Guidezilla 延长导管与拘禁球囊技术联合治疗前降支复杂病变1 例

刘东升，李 彬

作者单位： 061001 河北 沧州市人民医院心内科

临床资料

患者，男，54 岁。 主因间歇腰部、左臀部酸痛2 个月，加重伴右足趾麻木1 周入我院疼痛科。 诊断为“腰椎间盘突出症”，行“椎间孔径下髓核摘除术+等离子射频消融术”，术后恢复良好。 患者住院期间诉间歇胸闷，查心电图未见明显异常，查冠脉CTA 可见多支血管钙化及重度狭窄。 遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”转入心内科继续治疗。既往体健，吸烟史30 年，20 支/d，无其他异常家族史。 查体无明显阳性体征。 心电图示：窦性心律，心率79 次/min，正常心电图。 超声心动图、X 线胸片及实验室检查未见明显异常。 完善准备后行冠脉造影（CAG）检查，经右侧桡动脉入路，使用5 F TIG 造影导管完成，显示右优势型冠脉，冠脉3 支病变，前降支近中段弥漫性不规则狭窄85%，伴迂曲、钙化，对角支由病变近段发出，开口局限性狭窄80%伴钙化，远端血管粗大（见图1①），回旋支远段弥漫性不规则狭窄90%，钝缘支近中段弥漫性不规则狭窄90%，右冠脉近段局限性狭窄60%伴钙化。于前降支行介入治疗，使用6 F EBU 3.5 指引导管，BMW 为工作导丝，Sion 导丝边支保护，2.5 mm×20 mm 预扩张球囊以14 atm预处理病变，尝试送入3.0 mm×35 mm 支架，因血管钙化、迂曲严重，支架无法到位，将边支保护导丝一并送至前降支远端，使用2.75 mm×13 mm 棘突球囊反复扩张病变段，再次尝试支架仍无法到位，遂加用Guidezilla 延长导管，将延长导管前送至钙化迂曲段远端，支架顺利到位，并以10 atm 加压释放，继续使用延长导管将另1 枚3.5 mm×30 mm 支架送达远端支架处（见图1②），支架释放前考虑对角支粗大，开口病变重，属于需要保护的真分叉病变，应使用拘禁球囊技术给予边支保护，然而进入边支保护器械前需撤出延长导管，而常规撤出延长导管前需释放支架并撤出支架球囊，三者间存在相互制约的操作矛盾，故借鉴三腔起搏器左室电极植入后切开鞘的撤鞘技术，固定导丝及支架杆，将延长导管撤出后给予纵向切开，一边回撤一边延长切口，直至将导管完全切开并撤出（见图2），后逐步送入边支导丝，拘禁球囊，定位并释放近端支架（见图1③），交换导丝后扩张边支开口处的支架网眼，送入3.25 mm×12 mm 后扩球囊后扩张支架全程，完成最终对吻扩张后结束手术（见图1④）。 术后常规给予双联抗血小板、稳定斑块等治疗，顺利出院，随访良好，择期处理回旋支病变。

讨论

一般情况下，冠脉3 支病变可考虑首选冠脉搭桥治疗，而本病例右冠脉病变较轻，搭桥治疗稍显可惜，同时回旋支病变位置较远，不适宜血管缝合，综合以上情况，最终选择支架植入治疗。 同时患者冠脉病变复杂，故本次手术选择部分血运重建，选择前降支为首先处理的靶血管。 本病例前降支有钙化病变、迂曲病变、分叉病变及长病变四大特点，属于复杂病变，各种困难需要在术中逐一克服。

图1 冠脉PCI 过程

图2 被纵向切开的Guidezilla 延长导管

首先，钙化、迂曲、长病变的治疗过程中最大的难点是器械的通过及所需要的支撑力，术中选择的6 F EBU 3.5 指引导管属于强支撑力导管，同时使用双导丝技术增加器械的通过性，在此基础上更是使用了棘突球囊来扩张钙化病变处，棘突球囊具有强大的嵌入能力及较好的通过性［1］，能较好地切开钙化、斑块及血管壁，然而在多次使用后仍无法使支架顺利到位，此时继续勉强继续操作可能造成系统飞扬，甚至可能造成支架受损、脱载［2］，此时也可以考虑使用旋磨术，然而有研究表明，当直径为2.0 mm 的半顺应性球囊和/或2.5 mm的非顺应性球囊难以通过时方为补救性旋磨术的适应证［3］，同时使用旋磨术可能造成冠脉穿孔、 夹层及无复流等并发症，同时所需费用也相对较高，故未首选旋磨术，而是使用并发症相对较少、 费用相对较低的Guidezilla 延长导管。Guidezilla 延长导管是新一代5-in-6F 器械，是能与6 F 指引导管相兼容的单腔快速交换导管［4］，目前已有较多应用Guidezilla延长导管成功处理复杂病变的报道［5］，本例亦在Guidezilla 延长导管的帮助下将2 枚支架顺利送达目标位置。

其次，本病例对角支由前降支病变段内发出，开口处病变重，按照Medina 分型方法属于1，1，1 真分叉病变，且对角支中远段较粗大，因此，需要严格保护。 拘禁球囊技术（jailed balloon technique，JBT）通过预埋球囊可减轻主支支架释放后引起的嵴移位及斑块移位，降低边支受累的风险［6］，有研究表明分叉病变术中使用JBT 可以有效地缩短手术时间，同时减轻心肌损伤［7］，因此本病例术中拟使用该技术以有效降低边支闭塞的风险。 然而，多种器械频繁交换成为本操作的难点：①在Guidezilla 延长导管送入时边支内无导丝，从而使2 枚支架送达过程中器械最少，以利于操作；②当第2 枚支架到位后，延长导管已失去了作用，此时有效的边支保护成为操作的重点，需要边支导丝及拘禁球囊进入对角支，当延长导管位于指引导管内时，其内腔直径只有5 F，无法容纳两根导丝、1 枚支架及1 枚球囊，因此，需要撤出延长导管后方能进入边支保护器械；③器械的设计决定了延长导管无法先于支架球囊撤出，因此，支架释放前是无法常规撤出延长导管的。于是，三者间形成了相互制约的矛盾，无法解决这个问题，手术则无法继续。

本手术后续的操作借鉴了三腔起搏器心脏再同步化治疗（CRT）术中左室电极植入后长导引鞘撤出的技术，即使用切割刀片纵向切开长鞘并撤出的技术。本操作使用相同的方法：①固定冠脉内导丝及支架球囊杆，将延长导管尽可能撤出指引导管；②使用尖刀片割开延长导管尾端的“圆领”部分；③向前推动刀片纵向切割延长导管，一边切割一边撤出延长导管，同时固定导丝及支架，直至延长导管完全撤出。而后进入边支保护器械并完成JBT 及后续操作，直至手术顺利完成。

综上所述，Guidezilla 延长导管是处理钙化病变、迂曲病变及长病变的利器，JBT 是处理分叉病变过程中边支保护的重要技术，各种利器在发挥自身优势的同时也存在一定缺点，甚至相互制约，而多个亚专业手术技巧相互借鉴可以在手术遭遇困难时另辟蹊径。