肺癌小肠转移致急性肠梗阻治疗1 例

郭跃辉，朱庆云，陈石伟，傅代全，李艳香

作者单位： 200135 上海市浦东新区公利医院介入科

临床资料

患者，男，56 岁。 因“腹胀、肛门无解便排气1 周”于2018年5 月2 日入院。专科检查：腹隆，可见肠型蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃，移动性浊音。 9 个月前行肺癌根治术，左肺全切术（左肺上叶鳞癌，pT4N0M0，ⅢA 期），术后TP 方案化疗（紫杉醇135 mg/m2d1+顺铂60 mg/m2d1）。 吸烟史。 辅助检查指标：Hb80 g/L，CRP 65 mg/L，CEA 6.31 ng/mL，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）9.8 ng/mL，神经烯醇化酶（NSE）35.96 ng/mL，CYFRA21-19.57 ng/mL。 外 院 腹 部X 线 平 片 示小肠扩张，有气液平，考虑小肠梗阻。 诊断：小肠梗阻，肺癌术后。

入院后予以禁食、营养支持、抗感染，行经鼻肠梗阻导管肠内减压后腹胀缓解，仍无排气排便。 经肠梗阻导管造影示导管头端处肠腔狭窄，管壁僵硬，导管头端不能通过狭窄段（图1①～③）。完善腹部CT 平扫：小肠局部肠壁不规则增厚，肝Ⅷ段小结节灶（图2①、②）。与外科医师协商后，完善术前准备，行剖腹探查，术中小肠距屈氏韧带60 cm 处一5 cm×5 cm 肿块，肠腔梗阻，近端小肠扩张，对应段小肠系膜一4 cm×4 cm 结节，包绕血管，腹腔内小肠未见粘连，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠均未探及肿块。 行小肠肿瘤切除术+小肠吻合术。 术后病理：小肠及肠系膜内见鳞状细胞癌，高分化，脉管内见癌栓，未见神经侵犯，两端切缘及系膜切缘阴性，肠系膜淋巴结0/2 未见癌转移，免疫组化：CK5/6（+），P40（+），TTF-1（-），CK7（-），CDX-2（-），Villin（-），CK20（-），Ki-67（70%+）（图3）。 结合病史，符合肺癌转移。 术后患者恢复可。 患者未行全身系统治疗。 2018 年10 月31 日因肿瘤多发转移，循环呼吸衰竭死亡。

图1 肠梗阻导管减压及小肠造影

图2 腹部CT 平扫图像

讨论

肺癌最常见的转移部位为骨（34%）、脑（28%）、肾上腺（17%）、肝脏（13%）等组织，发生消化道转移的病例临床罕见，文献报道其发生率为0.2%～1.7%，而尸检报告达4.7%～14%［1］。 这说明肺癌发生消化道转移的过程隐匿，缺乏特异的临床症状，多数为无症状的消化道转移。 肺癌消化道转移最常见的部位是小肠，病灶多位于回肠、空肠，十二指肠次之［2］。 有症状的消化道转移多有急性肠梗阻、肠穿孔，甚至有肠出血、腹膜炎等急腹症［2-4］。 常规的内镜检查无法探及病变部位，而腹部CT 有助于病灶的鉴别。 为此，对于肺癌患者，出现小肠梗阻应高度警惕胃肠道转移灶，尽可能完善腹部CT 评估病情。腹部CT 表现有局域肠壁增厚、肠道息肉肿块，伴有周围淋巴结病变的应考虑消化道转移。 文献报道，经鼻肠梗阻导管不仅有效进行肠管减压，结合导管小肠造影还可以对梗阻进行定性及定位［5］。 该患者以急性小肠梗阻起病，经肠梗阻导管有效减压后，利用导管小肠造影及腹部CT 明确病变位点及性质。

图3 原发性肺鳞癌患者小肠转移组织免疫组织结果（HE 10×10 倍）

肺癌发生小肠转移，多以急性肠梗阻起病，为急腹症，既往多需要急诊手术解除梗阻。 由于恶性肠梗阻为肿瘤终末期，可预期生存仅为数周至数月不等，姑息性手术的临床价值缺乏高质量的临床证据。 有系统综述报道，姑息手术组梗阻症状的缓解率为32%～100%，实施姑息手术后患者中位生存时间可达154 d，显著高于非手术治疗组的33 d［6］。 本例患者入院后先行经鼻肠梗阻导管有效减压，并行导管小肠造影明确病变位置，起到定位作用，利于术者精准找到病灶，减少术中的组织损伤。 姑息手术并非最佳措施，应严格把控指征；良好的体能状态，孤立的转移灶，不合并网膜转移的患者，实施控制损伤的姑息手术具有一定生存优势。

该患者术后病理提示鳞状细胞癌。研究报道，肺鳞癌、大细胞癌、多型细胞癌易发生消化道转移；也有部分研究及尸检数据显示肺腺癌更易出现消化道转移灶［7］。 肺癌病理组织学分型与消化道转移易感性的关系目前不明。免疫组织化学TTF-1、CDX-2、CK7、CK20 有 助 于 鉴 别 癌 细 胞 组 织 来 源［3，8］。原发性肺鳞癌P40、CK5/6 阳性，而CK20、CDX-2 阴性，原发性肠癌CK20、CDX-2 阳性，而CK7、TTF-1 阴性。 结合患者鳞癌病史，考虑为原发性肺鳞癌肠转移。 不足的是患者后续并未进行全身系统治疗，最终因肿瘤多发转移，循环呼吸衰竭死亡。

本病例为肺鳞癌出现少见部位转移，因急腹症发现小肠转移，治疗效果差，预后差，采用经鼻肠梗阻导管减压，小肠造影明确定位，有助于减少术中损伤。 姑息手术后存活172 d。 如果术后联合全身系统治疗，有望提高疗效，延长生存期，改善生活质量。