排尿功能锻炼对膀胱癌手术后原位新膀胱排尿功能恢复的效果

周洁

在我国，膀胱癌占泌尿生殖系统恶性肿瘤比例居第一位，男性患者：女性患者比例为3：1，近年发病率有上升趋势。根治性膀胱切除是高危表浅性、肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段，其中原位新膀胱术不必进行腹壁造口，有助于提升患者远期生活质量，降低病耻感，成为膀胱癌根治尿流改道手术的重要方法[1]。但由于原位新膀胱与正常膀胱的生理、解剖结构的差异，其与尿道外括约肌失去协同联系，加之中枢神经系统未建立新的贮尿排尿反射，尿失禁成为术后早期面临的主要问题，为了获得相对正常的排尿功能需要长期进行功能锻炼，往往因为步骤不科学、患者依从性差导致锻炼效果欠佳[2]。目前关于新膀胱排尿功能锻炼主要通过重复的盆底肌功能锻炼进行，缺少循证支持导致锻炼内容难以规范[3]。为进一步提升膀胱癌手术后原位新膀胱排尿功能，规范、优化排尿功能锻炼措施，医院近年开展排尿功能锻炼最佳护理证据总结，获得了良好的临床效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018 年1 月—2020 年1 月共纳入80 例膀胱癌患者，分别设为对照组与观察组。其中2018 年1 月—2019 年1 月收治的40 例患者作为对照组，接受常规排尿功能锻炼，2019 年2 月—2020 年1 月收治的40 例患者作为观察组，接受基于最佳证据进行排尿功能锻炼。纳入标准：经病例、影像学诊断确诊为原发性膀胱癌；TNM 分期Ⅰ～Ⅲa 期；接受根治性膀胱切除术联合原位新膀胱术；手术顺利完成且患者康复锻炼依从性良好；除膀胱癌外无其他泌尿系统疾病、脊髓损伤、脑卒中等疾病引起的膀胱功能下降。排除标准：非原位新膀胱术患者；合并精神疾病、肢体功能障碍无法完成锻炼者；转移性膀胱癌或术后远处转移。对照组男28 例，女12 例；年龄36～72 岁，平均52.12±7.54 岁；移行细胞癌32 例，腺癌8 例；观察组男29 例，女11 例；年龄36～70 岁，平均51.54±7.21 岁；移行细胞癌35 例，腺癌5 例。研究方案经过伦理论证，并获取患者及家属知情同意。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组接受常规排尿功能锻炼。根据患者耐受情况逐步开展，期间垫尿垫。参照国内《临床泌尿外科疾病诊疗指南》[4]，指导患者进行常规的提肛肌、耻骨尾骨锻炼以及肌盆底肌肉锻炼，充盈、排空锻炼等。

1.2.2 观察组基于最佳护理证据进行排尿功能锻炼。

（1）提出护理循证问题：提高膀胱癌手术后原位新膀胱排尿功能，优化功能锻炼措施。

（2）文献检索：关键词：“Bladder cancer” “radical bladder cancer”“insituneo bladder”“urination function exercise/bladder function exercise”；数据库：知网、万方、PubMed、Cochrane 等国内外常用数据库；检索文献类型：专家共识、指南、证据总结、队列研究、随机对照试验。

（3）文献纳入与排除：纳入标准：题目、作者、文章内容等均完整；总结类文献能够追溯到原文献；排除标准：文献内容为会议纪要、摘要。

（4）质量评价[5-6]：专家共识、随机对照试验、队列研究质量评价均采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心相关评价标准；指南采用指南研究与评价工具Ⅱ（AGREE Ⅱ）标准；证据总结追溯至原文献再按文献内容进行相应的质量评价；获得证据评定为A 级推荐、B 级推荐以及C 级推荐（不推荐）。

（5）形成证据：共总结8 条最佳证据，其中中文3 条，英文5 条，A 级推荐3 个，B 级推荐5 个：①尿意习惯重建基础上的贮尿训练（B 级推荐）；②每周进行一次尿动力学检查指导锻炼，包括膀胱容量、逼尿肌压力、尿流率等（B 级推荐）；③设计基于微信小程序的膀胱癌出院患者监控平台进行功能锻炼监督（A 级推荐）；④早期排尿功能较差时基于排尿反射的扳机点诱发排尿训练（B 级推荐）；⑤排尿间隙进行Kegel 盆底肌锻炼（A 级推荐）；⑥排尿功能好转后开展Valsalva 屏气法排尿法（B级推荐）；⑦骶神经根功能性磁刺激（FMS）（A级推荐）；⑧书写“排尿日记”记录排尿间隔时间、夜尿次数等（B 级推荐）。

1.3 观察指标

6 个月后记录排尿间隔时间、夜尿次数；检查尿流动力学指标[7]，包括残余尿量、膀胱容量、逼尿肌压力、尿流率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.00 统计软件，正态分布计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组排尿间隔时间、夜尿次数比较

锻炼后观察组排尿间隔时间高于对照组，夜尿次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组排尿间隔时间、夜尿次数比较

2.2 两组尿流动力学指标比较

锻炼后观察组残余尿量低于对照组，膀胱容量、逼尿肌压力、尿流率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组尿流动力学指标比较

3 讨论

与正常膀胱相比，回肠代膀胱与原膀胱解剖结构具有较大差异，缺乏充盈感等生理特性，术后早期难以做到自主控尿，尿失禁频发，残余尿多、排尿困难是主要表现。因此，术后应给予排尿功能锻炼以恢复新膀胱的控尿能力，提高生活质量。本研究观察组患者通过证据总结的形式给予排尿功能锻炼循证支持，结果显示，锻炼后观察组排尿间隔时间显著高于对照组，夜尿次数显著低于对照组，（P＜0.05），锻炼后观察组残余尿量显著低于对照组，膀胱容量、逼尿肌压力、尿流率显著高于对照组，（P＜0.05），提示患者较常规功能锻炼，最佳证据运用后尿控能力以及排尿功能得到了较好的提升。

本研究8 条最佳护理证据涉及随访监督、自行锻炼、物理干预辅助等多个方面。其中尿意习惯重建基础上的贮尿训练不同于一般膀胱充盈训练，其在新膀胱造瘘管拔除前夹闭造瘘管，间隔2～3 h 开放1 次，类似于神经源性膀胱的间歇性导尿训练，使大脑皮层尽早建立新的贮尿、排尿反射，在排尿功能锻炼前已开始恢复新膀胱充盈感觉，逐渐建立类似正常生理状态的排尿习惯[8]。每周进行一次尿动力学检查指导锻炼，能够便于医护人员掌握患者的膀胱功能客观改善情况，以便更明确地指导功能锻炼[9]。设计基于微信小程序的膀胱癌出院患者监控平台进行功能锻炼监督，以微信小程序的形式进行互联网随访、健康教育，患者通过每日打卡的形式坚持训练，医护人员定期发送锻炼注意事项以及下一步锻炼内容进行指导[10]。早期排尿功能较差时基于排尿反射的扳机点诱发排尿训练，该训练方式寻找排尿反射扳机点，轻叩耻骨上膀胱区，扯拉阴毛，按摩大腿等方式刺激排尿敏感点，促使患者反射性排尿[11]。

排尿间隙进行Kegel 盆底肌锻炼，持续提肛运动2～6 s，松弛2～6 s，反复10～15 次，每天3～8 组，该锻炼方式类似憋尿或抑制排便动作，提高新膀胱自控力，恢复阴部神经兴奋性[12]。排尿功能好转后开展Valsalva 屏气法排尿法，该排尿法指患者取蹲便器坐位，略前倾身体，放松腹部后收缩腰腹肌，同时盆底、膀胱发力促进尿液排出，起到提高逼尿肌压力以及尿流率的作用[13]。骶神经根功能性磁刺激（FMS）产生的电场与传统电刺激器类似，但能降低磁场穿透组织衰减程度，阻抗极小，刺激尿道外括约肌时相比于膀胱逼尿肌收缩速度、强度更大，这一效应能促进闭合尿道压，有助于降低尿失禁发生，提升膀胱储尿功能[14-15]。“排尿日记”是指通过日记的形式记录排尿间隔时间、夜尿次数等膀胱功能改善情况，便于患者通过客观数据感受排尿功能的好转，提升锻炼依从性[16-17]。

综上所述，基于最佳护理证据的排尿功能锻炼能给膀胱癌手术后原位新膀胱功能的恢复提供循证支持，能够有效提升尿控能力以及膀胱功能。