不同孕前BMI孕妇孕早期增重对妊娠期糖尿病的影响

梅春美，柯丽娜，李 侠，夏美艳，梅 萍，耿杨柳

(湖北医药学院附属国药东风总医院，湖北 十堰 442000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指孕期首次出现的不同程度的糖代谢异常，严重威胁母儿健康[1-3]。既往有GDM的女性产后3～4年发生糖尿病和糖尿病前期的风险分别增加76.1倍和25.4倍[4]。1999年至2013年，我国GDM发病率由2.1%上升至10.9%[5-6]，呈逐年上升趋势，因此早期识别GDM的危险因素对控制和减少GDM意义重大。目前研究显示孕期不健康的生活方式导致孕期体重增长过多增加了GDM的发生风险[7]。而孕早期体重增加过多是孕期总增重的关键期，因此，重视妊娠早期体重增长，是预防GDM的“窗口期”[8]。然而，不同孕前身体质量指数(body mass index,BMI)孕妇孕早期的体重干预是否都能起到预防GDM的目的，目前的研究甚少。

因此，本研究选取在湖北医药学院附属国药东风总医院产检的孕妇491例作为研究对象，探讨不同孕前BMI的孕妇孕早期增重与GDM的关系，为精准预防GDM提供科学依据。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2017年12月至2019年12月在湖北医药学院附属国药东风总医院产科建档产检的单胎、自然受孕孕妇491例作为研究对象，年龄21～34岁，其中初产妇263例、经产妇228例(既往无GDM病史)。所有孕妇既往无肝肾功能不全、心脏病、慢性高血压、糖尿病、肾病、甲状腺疾病等内分泌代谢疾病史。由专人记录研究对象的身高、年龄、学历、孕前体重、孕前BMI、孕早期体重、孕中期体重、孕产次、分娩结局等一般信息。所有接受本观察性研究的孕妇均知情同意，自愿参加。

1.2诊断标准

孕前体重指怀孕前即末次月经的时间开始计算；孕早期增重(kg)=孕12周体重(kg)-孕前体重(kg)；孕中期增重(kg)=孕28周体重(kg)-孕12周体重(kg)。采用世界卫生组织(World Health Organization,WHO)成年人体重标准，按孕前BMI(kg/m2)水平将孕妇分为三组：<18.5kg/m2为低体重组，18.5～24.9kg/m2为体重正常组，≥25.0kg/m2为超重肥胖组。在孕前BMI的基础上，根据2009年美国医学研究院(Institute of Medicine,IOM)孕期增重指南，计算出孕早期、中期、孕期体重增重总值(gestational weight gain,GWG)，见表1。增重在推荐范围内为增重适宜，增重低于推荐范围为增重不足，增重高于推荐范围为增重过多。

表1 美国IOM孕期增重指南推荐的孕期体重增长情况

GDM诊断标准：孕24～28周行葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)，分别于空腹及口服葡萄糖粉75g后1h、2h抽静脉血2mL，检测葡萄糖值。依据2011年美国糖尿病协会的GDM诊断指南：空腹、餐后1h、餐后2h的正常值上限分别为5.10mmol/L、10.00mmol/L、8.50mmol/L，其中1项达到或超过上述标准即诊断为GDM。

1.3观察指标

孕早期、孕中期不同体重增长对GDM的影响；不同孕前BMI的孕妇孕早期增重对GDM的影响；不同孕前BMI与妊娠结局的关系(妊娠期高血压疾病、贫血、羊水异常、剖宫产等)。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般情况

491例孕妇平均年龄为(28.53±2.76)岁，均是十堰市城区人口。孕早期增重不足的孕妇占43.38%，增重适宜者占28.72%，增重过多者占27.90%；孕中期增重不足的孕妇占27.49%，增重适宜者占33.81%，增重过多者占38.70%；孕早期增重不足、适宜及过多的孕妇GDM发病率比较差异有统计学意义(χ2=8.417,P<0.05)，而孕中期不同的体重增长情况，孕妇GDM发病率差异无统计学意义(χ2=0.951,P>0.05)，见表2。

表2 不同孕前BMI孕妇孕早、中期体重增长及GDM情况[n(%)]

2.2孕早期体重增长与GDM的关系

孕早期不同增重对GDM的影响行Logistic回归分析：以增重不足为参考，孕早期增重过多，GDM发病风险增至2.104倍(P<0.05)，而孕早期增重适宜对GDM发病无显著性影响(P>0.05)，见表3。

表3 孕早期体重增长与GDM关系的Logistic回归分析[n(%)]

2.3不同孕前BMI的孕妇孕早期体重增长与GDM的关系

孕早期增重情况按不同孕前BMI进行分组，Logistic回归分析结果如下：以增重不足作为参考，孕前BMI为18.5～24.9kg/m2的孕妇，孕早期增重过多，GDM发病风险增加1.913倍(P<0.05)；孕前BMI≥25.0kg/m2的孕妇，孕早期增重适宜、过多，GDM的发病风险分别增加4.900倍和5.444倍(均P<0.05)，见表4。

2.4不同孕前BMI的孕妇孕早期体重增长与妊娠结局的关系

孕前BMI<18.5kg/m2的孕妇，孕早期增重不足、适宜、过多，孕妇妊娠期高血压疾病(χ2=118.600)、羊水异常(χ2=6.750)及剖宫产(χ2=6.166)的发生差异有统计学意义(均P<0.05)；孕前BMI≥25.0kg/m2的孕妇，孕早期增重不足、适宜、过多，巨大儿发生率不同(χ2=19.372，P<0.05)；孕前BMI=18.5～24.9kg/m2的孕妇，孕早期不同增重情况，其不良妊娠结局差异无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

表4 不同孕前BMI孕妇孕早期增重与GDM关系的Logistic回归分析[n(%)]

表5 不同孕前BMI孕妇孕早期增重与妊娠结局的关系[n(%)]

3讨论

随着生活方式的改变，GDM的发病率呈逐年上升趋势，已成为我国重要的公共卫生问题，而GDM直到孕24～28周行OGTT才被诊断，已错过预防糖尿病的最佳时机，虽然既往有研究发现GDM史、巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)病史等是发生GDM的高危因素[1]，但我们也发现，临床工作中很大一部分没有这些高危因素的孕妇最终也被诊断为GDM，因此，需要有更好的方法早期识别GDM的发生。

3.1孕期体重增长与GDM的关系

本研究显示孕早期体重增长与GDM的发生密切相关，孕早期增重过多，GDM发病风险增加2.104倍，是GDM的独立危险因素，而孕中期体重增长并没有增加GDM的发生风险。有研究显示我国孕期体重增长过多发生率为38.00%,其中47.50%发生在孕早期，而早期过多的孕期增重(GWG)对妊娠总增重的敏感性为60%，特异性为87%，对GDM发生的敏感性为59%，特异性为53%[9]。因此孕早期体重增长过多显著增加了GDM的发生风险[6]，Hedderson等于2010年对加利福尼亚州多种族的前瞻性队列研究发现：孕中期及GDM筛查前增重在GDM组与对照组间差异无统计学意义，我国成都地区的研究也发现孕中期增重与GDM发病率无关[10]。本研究结果与以上研究结论一致。

3.2不同孕前BMI的孕妇孕早期体重增长与GDM的关系

然而，不同孕前BMI的孕妇孕早期的体重干预是否都能起到预防GDM的目的，目前国内外研究甚少。本研究结果发现：孕前BMI正常的人群，孕早期体重增重过多，GDM发病风险增加1.913倍；孕前超重或肥胖人群，孕早期体重增重适宜、过多，GDM的发病风险分别增加4.900倍和5.444倍，而孕前低体重者，孕早期体重增长与GDM的发生无相关性，增加了妊娠期高血压疾病、羊水过多或过少及剖宫产等不良妊娠结局的发生。分析可能是因为孕前体重正常人群，孕早期体重增长过多主要是以体脂肪增加为主，此时增大的脂肪量将导致胰岛素抵抗增加和胰岛素敏感性降低[11-13]，增加了GDM发生风险；而孕前超重或肥胖人群，孕前体内代谢已经紊乱，孕早期的体重增加使得代谢紊乱进一步恶化，胰岛素抵抗进一步加强，GDM发生率增加；孕前低体重者，体脂率低，孕早期增加的体脂肪可补充孕早期的体脂肪的不足，不会导致体脂肪的蓄积而增加胰岛素抵抗，且孕前低体重者营养素储备不足，其他不良妊娠结局发生率增加，本研究显示其妊娠期高血压疾病、羊水异常和剖宫产发生率高于其他两组。

3.3不同孕前BMI的孕妇孕早期体重增长对妊娠结局的影响

Cho等[14]研究显示：孕前低体重孕妇，孕早期体重增长与不良妊娠结局无明显相关性；孕前正常体重孕妇，孕早期体重增长与包括GDM在内的多种不良妊娠结局有关，而孕前肥胖者孕早期体重增长只增加了妊娠期高血压疾病的发生风险。本研究与Cho等[14]研究结果不一致，可能原因是该研究采用的是回顾性研究，且混杂因素不可控制，而本研究是前瞻性研究，所有纳入研究者均从建档就开始进行饮食管理、运动指导，研究对象同质性更高。且既往多项研究表明，孕前BMI是妊娠结局的一个重要预测指标：孕前超重和肥胖者，包括GDM在内的多种不良妊娠结局显著增加[15-16]，与本研究结果一致。但因本研究病例较少，且GDM的发病原因较为复杂，影响妊娠结局的因素众多，故还需较多病例、更长时间进行广泛、深入的研究来进一步论证。

综上所述，孕早期体重增长过多增加了GDM的发生风险，而不同孕前BMI对GDM的影响不同。本研究显示孕前体重正常和超重肥胖者，孕早期体重增长过多增加了GDM发生风险，因此对孕前体重正常和超重肥胖者，临床医生应提供更多的指导和干预措施，在合理的范围内监测和控制孕早期体重增加，可降低GDM发生风险。