护士对预先指示的知信行问卷编制及信效度检验*

龚 淼，方 琴，丁 福，朱跃平，杨 君，周 敏

(重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆 400016)

预先指示指有决策能力的患者在丧失决策能力前对希望得到的医疗护理形式事先做出的安排和申明，通常是一份具有法律效应的书面文件或口头陈述[1]，包括生前预嘱和决策代理人两部分[2]。中国已进入老龄化快速增长期，截至2018年底,我国60岁及以上老年人口约2.49亿，占总人口数的17.9%[3]，表示我国有着庞大的缓和医疗的需求。但缓和医疗获得率不足1%[4]，而预先指示是推动缓和医疗发展的重要部分[5]。有研究表明，预先指示对改善患者生活质量、降低医疗成本、提高临终关怀服务利用率均具有促进作用[6]。目前，中国大陆地区农村和城市社区仅有4.400%～8.880%的老年人知晓预先指示[7-8]，推广和促进预先指示的签署显得极为重要。国外研究证明，护士与患者交流时间最长，容易与患者建立信任关系，在向患者提供信息和协助患者完成预先指示方面发挥着重要作用[9]。因此，护士是促进预先指示签署的最佳人选[10]。为促进预先指示的推广应用，有必要评估护士对预先指示的知识、态度和行为。JEZEWSKI等[11]研制了预先指示知识、态度、经验调查问卷，用于评估护士对预先指示的知识、态度和经验等，虽然目前美国多科室使用此问卷进行了相关调查[12]，但此问卷尚未进行汉化，且问卷包含美国《患者自决法案》及各州法律的相关知识，缺乏本土文化方面的考虑。香港学者结合国内背景汉化和修订了BUSS等编制的预先指示知识量表，汉化量表具有良好的信效度，权威性强，已在国内广泛使用[13]。目前，国内外尚缺乏权威的护士对预先指示认知水平的测评工具[13]。知信行理论模式是了解人群知识、信念和行为现状的模式之一，根据此理论编制的调查问卷能科学地客观测评护士对预先指示的认知水平，并了解知识、信念和行为的递进关系。同时国内对护士的调查多在于预先指示的知识和态度方面，较少对护士临床行为进行调查。在跨文化研究缺失且国内没有统一有效的知信行问卷可借鉴的情况下编制具有中国文化背景的问卷显得非常重要。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 2019年11月采取便利抽样法选取重庆市某三级甲等医院护士350名。

1.1.2纳入标准 (1)从事一线临床工作的在职护士；(2)自愿参与本研究。

1.2方法

1.2.1编制护士对预先指示的知信行问卷

1.2.1.1条目池的构建 知信行是知识-信念-行为的简称，是关于行为改变的健康教育理论模式。知信行理论的核心内容为知识或信息、信念或态度与行为三者之间是一个层层递进的关系，即知识或信息促进积极、正确的信念或态度的形成，而一旦信念或态度形成则促使行为改变[14]。知信行已广泛用于护士继续教育中[15]，是改变护士工作行为的一种模式。基于知信行理论模式通过文献法大量查询国内外文献，调取相关资料，综合王丽英等[16]对国内肿瘤医院8名医护人员的访谈结果、国外护士对老年人实施预先护理计划的经验和观点[17]及现有预先指示的知识评价工具的条目[18]，从预先指示的知识(具体内容、制订规则)、态度(制度优势、支持因素、自我阻碍、外界阻碍、传统观念)、行为(临床行为)三方面编制护士对预先指示的知信行问卷条目池，初步拟定为36个条目。

1.2.1.2条目池的筛选和修订 首先采用专题小组讨论法，依据不同领域的专家对问卷的结构、内容及表达准确性的意见和判断对初测问卷各条目进行修订。选取的专家团队共8人(老年医学专家1人、安宁疗护专家1人、具有20年以上护理临床工作经验的护理专家4人，统计学专家1人、心理学专家1人)。根据护士的访谈内容，结合国内预先指示推广应用现状，参考国内外测评工具使用情况，专家对条目进行了删减，对术语表达进行了修正。其中对初测问卷条目5“人工营养和补液治疗”改为“人工营养和水分补给”。删除了原问卷“所在单位有规范流程，在制订和实施预先指示时可提供参考”“单位有储存预先指示文件的地点，方便随时查阅”条目，因其是事实陈述，与护士对预先指示的态度无关。并增加了团队支持的条目。

1.2.1.3评分方法的划分 编制的问卷为自评问卷，分为三部分，第一部分为知识问卷，共12个项目，答案选项包括“是”“否”“不知道”；第二部分为态度问卷，共18个条目，根据likert 5等级量表，从“非常不同意”至“非常同意”，得分越高表示护士的态度越积极；第三部分为行为问卷，共4个条目，根据likert 5等级量表，从“从不”至“总是”。三部分共计8个维度，34个条目。

1.2.2问卷信度和效度检验 将350名护士作为被试对象对初测问卷的信度和效度进行检测。共发放问卷350份，实际回收问卷308份，回收率为88.0%。当场回收问卷填写均完整，有效率为100.0%。350名护士中内科221人(71.8%)，外科82人(26.6%)，五官科5人(1.6%)；护师181人(58.8%)，主管护师49人(16.0%)，副主任护师以上5人(1.6%)，其他73人(23.7%)。

1.3统计学处理 应用EpiData3.1软件录入数据建立数据库，双人录入，保证数据准确性；应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，采用探索因子衡量问卷的结构效度，通过内部一致性信度和重测信度评估问卷的信度。

2 结 果

2.1问卷效度

2.1.1内容效度 经8名专家对问卷的共同判定和了解最终认为具有一定的内容效度。

2.2.2结构效度 问卷的34个条目适合做因子分析(KMO=0.881，Bratlett球形检验χ2=6 564.523，df=561，P=0.01)。特征值大于1的公因子共8个，累计方差贡献率为69.632%。因条目大于或等于2个因子的载荷量大于0.4判断为多重载荷。删除1条多重载荷条目，剩余的33个条目也适合做因子分析(KMO=0.885，且Bratlett球形检验χ2=6 476.248，df=528，P=0.01)。相关矩阵的特征根的总和为33，特征值大于1的公因子共8个，特征根总和为23.372，累计方差贡献率为70.831%。8个因子的贡献率为3.165%～28.871%。33个条目因子载荷量均大于0.450，且无多重载荷。因子命名及载荷量见表1。

表1 护士预先指示知信行调查问卷提取8因子旋转后型态矩阵(n=308)

2.2问卷的信度 问卷的Cronbach′α系数为0.854，8个因子(包括具体内容、自我障碍、临床行为、制度优势、支持因素、外界障碍、制订规则、文化观察)的Cronbach′α系数分别为0.923、0.900、0.898、0.816、0.843、0.742、0.603、0.622。问卷的重测相关系数为0.996，8个因子的重测相关系数分别为0.897、0.989、0.999、0.820、0.750、1.000、1.000、1.000。

3 讨 论

3.1护士对预先指示的知信行问卷具有较高科学性和适用性 护士预先指示的知信行问卷是以调查护士的知识、态度及行为为中心的问卷，因此，问卷的质量是重中之重。本研究以知信行理论为框架、在查阅大量文献的基础上形成了合理的维度和初始条目，经专家评判流程，且在临床评价阶段纳入合理的样本，经测量特征学考评才形成了正式问卷。本研究编制的护士对预先指示的知信行问卷具有科学性，还具有良好的可行性，问卷框架设置合理，条目内容表达清晰，易于理解。条目数量适中，全部为选择题，护士填写所有题目仅需3～5 min。

3.2护士对预先指示的知信行问卷具有良好的效度 本研究结果显示,问卷的33个条目载荷量均大于0.450，且无多重载荷。根据因子分析得出8个公因子(KMO=0.885)，累计方差贡献率为70.831%，能够解释总变异。其结构包括具体内容、制定规则、制度优势、支持因素、自我阻碍、外界阻碍、传统观念、临床行为等，涵盖了护士对预先指示的知识、态度和行为三大模块。与问卷的理论结构一致，表明问卷的结构效度较好。

3.3护士对预先指示的知信行问卷具有良好的信度 对问卷进行信度分析是为了检验其稳定性和一致性。通常Cronbach′α系数为0～1。如Cronbach′α系数达到0.8～0.9时说明问卷信度非常好。本研究编制的护士对预先指示的知信行问卷的Cronbach′α系数为0.854，各因子的Cronbach′α系数为0.603～0.923，表明问卷一致性非常好。且问卷的重测相关系数为0.996,各因子重测相关系数为0.750～1.000，表明重测信度较好，说明问卷的稳定性非常好，具有可信度。

综上所述，本研究编制了由8个维度33个条目的护士对预先指示的知信行问卷，包含了知识(具体内容、制定规则)、态度(制度优势、支持因素、自我阻碍、外界阻碍、传统观念)、行为(临床行为)三方面。问卷具有良好的信度和效度，可用于调查研究护士对预先指示的知识、态度和行为。