负压冲吸联合切开引流术对首发高位肛周脓肿患者术后复发率及肛瘘发生率的影响

李声颂

肛周脓肿是外科常见病,约占肛肠外科疾病的5%左右,好发于20～40 岁人群,是多发于肛周软组织及间隙内的急性化脓性感染［1］。临床上将发生在提肛肌以上的脓肿归为高位脓肿,高位肛周脓肿侵犯位置较深、范围较大,临床治疗较为困难,以尽早手术治疗为主［2］。切开引流术是传统的手术方式,但部分患者术后易形成肛瘘,一次手术效果差需再次手术,对患者肛门直肠损伤较大［3］。本文观察负压冲吸联合切开引流术对首发高位肛周脓肿患者术后复发率及肛瘘发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2019 年4 月本院收治的90 例首发高位肛周脓肿患者作为研究对象。纳入标准：符合肛周脓肿的诊断标准［4］：①表现为肛门疼痛、肿胀,部分患者排便后疼痛加重；②查体：若位置较浅可见局部热、肿、红,若位置较深指诊可触及包块；③行磁共振或彩超检查提示存在脓腔；脓肿位于提肛肌以上；首次发病。排除标准：严重心肝肾功能不全者；有凝血功能障碍或糖尿病患者。患者对本研究内容了解并自愿签署知情同意书,且研究经本院伦理委员会审核通过。将患者按随机数字表法分为对照组和观察组,各45 例。观察组：男35 例,女10 例；年龄40～72 岁,平均年龄(51.37±6.88)岁；病程3～7 d,平均病程(5.23±1.53)d；脓肿直径1.0～2.5 cm,平均直径(1.37±0.41)cm；其中高位括约肌间隙脓肿11 例,骨盆直肠间隙脓肿13 例,直肠黏膜下间隙脓肿9 例,直肠后间隙脓肿12 例。对照组：男36 例,女9 例；年龄41～72 岁,平均年龄(51.46±6.85)岁；病程3～6 d,平均病程(5.18±1.49)d；脓肿直径1.2～2.6 cm,平均直径(1.35±0.42)cm；其中高位括约肌间隙脓肿10 例,骨盆直肠间隙脓肿11 例,直肠黏膜下间隙脓肿11 例,直肠后间隙脓肿13 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组术前2～3 d 嘱患者进食少渣软饭,使用温水坐浴2 次/d,行机械性肠道准备,使用抗生素预防感染,可局部外敷抗生素软膏治疗。

1.2.1 对照组 采用脓肿切开引流术治疗：行硬膜外麻醉,取手术折刀位,用指诊明确脓肿波动最明显处,于该处行放射状切口(根据脓肿直径决定切口大小),切开皮肤及皮下组织,分离脓腔纤维间隔,将脓液进行引流,保持引流通畅,若内口明显,则使用橡皮筋将脓腔挂线处理,术后换药1 次/d,直至创面愈合、挂线脱落。

1.2.2 观察组 采用负压冲吸与切开引流术治疗。①切开引流术：开1～2 cm 弧形切口,其余操作步骤同对照组,将坏死组织、残留脓液冲洗干净；若内口明显,则切开括约肌间沟组织进行引流,若内口不明显,则放置引流管引流；术后常规换药,并予生理盐水冲洗7～10 d,复查超声,若腔内无积脓则进行负压冲洗。②负压冲洗：换药时将一根吸痰管一端置入脓腔中心,一端连接输液器；另一根吸痰管一端置入脓腔边缘(穿过脓腔壁),一端与负压封闭引流装置(江苏康诺医疗器械有限公司,型号I-A-2000)连接,并保证管道无漏水、漏气；根据脓肿大小修剪医用泡沫(绍兴振德医用敷料有限公司,自粘型),将医用泡沫剪裁后放置入脓肿腔,并填满脓腔与腔壁充分接触；用粘贴薄膜(北京康宇建医疗器械有限公司,规格：5 cm×4 cm)覆盖封闭至切口边缘2～3 cm 的健康皮肤处,引流管与中心负压(-200 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)连接；连接输液器的吸痰管予以生理盐水20～40 滴/min 速度冲洗,同时负压封闭引流持续负压冲吸5 d,直至冲洗液清亮停止,并拔出引流管。

1.3 观察指标及判定标准 ①术后30 d 评估两组疗效［5］,疗效判定标准：治愈：创面一期愈合、肛周脓肿、疼痛消失；好转：创面一期愈合,肛周脓肿、疼痛改善；未愈：创面未达到一期愈合,肛周脓肿、疼痛无明显改善。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。②用VAS 评分评估两组术前及术后1、7 及14 d 疼痛程度,由无至重依次为0～10 分。③术前及术后7 d 用酶联免疫吸附试验法测定两组IL-6、IL-4、IL-10 及TNF-α 水平。④通过门诊、电话、微信等方式随访两组患者至术后1 年,记录患者术后肛门坠胀、疼痛情况,根据症状体征判定脓肿复发情况及肛瘘形成情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 术后30 d,观察组治疗总有效率为95.56%(43/45),明显高于对照组的75.56%(34/45),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组手术前后VAS 评分比较 术前,两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1、7、14 d,观察组患者VAS 评分分别为(2.40±0.46)、(1.60±0.29)、(0.80±0.15)分,均低于对照组的(3.40±0.52)、(2.40±0.48)、(1.40±0.33)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组手术前后炎性因子水平比较 术前,两组IL-6、TNF-α、IL-4、IL-10 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后7 d,观察组患者IL-6、TNF-α、IL-4 低于对照组,IL-10 高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组术后复发及肛瘘发生情况比较 观察组患者术后脓肿复发率2.22%、肛瘘发生率4.44%均低于对照组的17.78%、28.89%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

表2 两组手术前后VAS 评分比较(,分)

表2 两组手术前后VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

表3 两组手术前后炎性因子水平比较()

表3 两组手术前后炎性因子水平比较()

注：与对照组术后7 d 比较,aP＜0.05

表4 两组脓肿复发及肛瘘发生情况比较［n(%)］

3 讨论

肛周脓肿多是由肛腺急性感染所致,也可由外伤、皮肤皮脂腺感染等所致,主要表现为肛周局部红肿、持续性跳痛、压痛等,大多数并无明显的全身中毒症状,而脓肿形成后可产生波动感［6,7］。其中高位肛周脓肿较为少见,但病情严重,早期即可出现持续高热、头痛等全身症状,可发展为败血症、脓毒血症等严重并发症,甚至危及患者生命安全［8］。一般脓肿未形成时可通过药物治疗、理疗等治疗,但脓肿一旦形成应首选手术切开引流［9］。

传统的脓肿引流方式较多,碘伏纱条填充是通过将纱布条用碘伏浸润后填塞至脓腔内,压迫排脓,压迫切口止血,主要适用于较浅的感染伤口［10］,但对于位置较深的高位肛周脓肿,传统的引流方式效果并不理想,术后易发生肛瘘［11］。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1、7、14 d,观察组VAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后7 d,观察组IL-6、TNF-α、IL-4 低于对照组,IL-10 高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组术后脓肿复发率、肛瘘发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。负压冲吸最早在骨科广泛使用,后被用于软组织感染、缺损的治疗,是通过对创面进行持续负压冲吸,起到促进血液循环的作用,考虑其机制为负压冲吸可将组织液被动吸出,从而降低毛细血管后负荷［12］。有研究指出,负压冲吸治疗肛周脓肿还能够促进机体免疫功能恢复、减轻组织水肿,避免微血栓形成,从而避免坏死物质无法清除,促进术后创面愈合［13］。IL-6 是参与炎症反应的重要细胞因子；TNF-α 是促炎因子,可促进氧自由基及其他炎性因子的释放。IL-4 可抑制Th1细胞分泌白细胞介素-2(IL-2)、干扰素-γ,并促进白细胞介素-5(IL-5)、白细胞介素-13(IL-13)等促炎因子的释放；而IL-10 可抑制巨噬细胞增殖、活化,为抗炎因子［14］。负压冲吸联合切开引流术治疗肛周脓肿,不仅能够清除脓腔内坏死组织、积脓,同时还能够通过持续冲洗将渗液及坏死组织冲净,使转录因子(NF-κB)活化降低,从而抑制细胞间粘附分子-1(ICAM-1)的表达,起到抑制炎症反应的作用；与本研究结果中观察组促炎因子较低、抗炎因子较高一致。另外,负压冲吸还能够使血管内皮生长因子(VEGF)的表达升高,起到抗菌作用,从而促进术后愈合,降低复发及肛瘘形成［15］。

综上所述,负压冲吸联合切开引流术治疗肛周脓肿疗效确切,可明显缓解患者疼痛,减轻机体炎性反应,降低术后脓肿复发及肛瘘的发生。