改良经脐单孔腹腔镜技术在输卵管异位妊娠治疗中的应用研究

陈小恩, 孙 艳, 洪 慧, 方翠莲, 张晓红

(安徽省宣城市中心医院妇产科, 安徽 宣城 242000)

异位妊娠为孕卵于子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，以输卵管妊娠最为常见[1]。由于异位妊娠将会引发腹痛、阴道不规则流血等症状，甚者危及生命安全，所以予以良好的治疗尤为重要[2]。手术是目前临床处理异位妊娠的常用手段，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜手术已经呈现出取代传统开腹手术的趋势。以往临床所用的三孔腹腔镜手术切口多，越发难以满足爱美女性所需[3]。经脐单孔腹腔镜虽然切口美观程度大幅提高，但术野限制较为明显，此种背景下改良经脐单孔腹腔镜技术应运而生[4]。将改良经脐单孔腹腔镜技术应用于临床治疗是否能够促使患者获得更大收益成为研究的重要内容。故本次研究选取我院2018年1月至2019年12月收治的120例输卵管异位妊娠患者为研究对象，对比分析了常规三孔腹腔镜、经脐单孔腹腔镜、改良经脐单孔腹腔镜技术取得的疗效，内容报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:经医院医学伦理委员会审批同意，选取我院2018年1月至2019年12月收治的120例输卵管异位妊娠患者为研究对象，按照随机数余数分组法分为常规腹腔镜组(40例)、经脐单孔腹腔镜组(40例)、改良经脐单孔腹腔镜组(40例)。常规腹腔镜组患者年龄20～45岁，平均年龄(29.25±2.25)岁；停经时间35～60d，平均停经时间(45.00±5.00)d；血人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)2488～48210U/L，平均HCG(18985.50±2540.50)U/L；孕次1～5次，平均孕次(3.50±0.50)次；产次1次～3次，平均产次(2.50±0.50)次。经脐单孔腹腔镜组患者年龄19～42岁，平均年龄(30.00±2.30)岁；停经时间36～60d，平均停经时间(46.00±4.00)d；HCG 2490～48220U/L，平均HCG(18990.00±2540.50)U/L；孕次1～7次，平均孕次(4.00±1.00)次；产次1～5次，平均产次(4.00±1.00)次。改良经脐单孔腹腔镜组患者年龄19～39岁，平均年龄(29.50±2.40)岁；停经时间38～60d，平均停经时间(45.50±4.50)d；HCG 2490～48225U/L，平均HCG(18986.00±2537.45)U/L；孕次1～6次，平均孕次(3.50±0.50)次；产次1～4次，平均产次(2.00±1.00)次。纳入标准：①经妊娠试验、孕酮检测、B超检查确诊为宫外孕者；②腹腔镜手术耐受性好者；③宫外孕患者和(或)及家属签署《知情同意书》。排除标准：①卵巢异位妊娠、腹腔异位妊娠、宫颈异位妊娠者；②合并腹部感染灶者；③凝血功能障碍、器官功能衰竭。三组宫外孕患者一般资料间差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法:常规腹腔镜组采取常规三孔腹腔镜手术治疗，全身麻醉及气管插管，患者取头低脚高约20～30度仰卧位。于患者脐部上缘1cm处做一个1cm切口，于下腹部髂脐连线中外1/3处两侧各做一个0.5cm切口，经由脐部上缘切口刺入气腹针建立人工气腹，按照常规置入德国卡尔史托斯公司生产的TC200EN腹腔镜系统的30度镜头和手术器械，仔细观察输卵管周围情况，存在黏连的患者采取钝性分离处理，轻轻牵拉输卵管后从伞端朝着峡部电凝并彻底切除。由1cm Trocar置入取物袋，将切除的病灶装入取物袋之中，若病灶体积过大则剪碎后再装入取物袋之中，残余的血凝块以及绒毛组织利用吸引器吸除。利用生理盐水冲洗腹腔，标本借助自制套袋由适度扩大的脐部切口取出，关闭创口。经脐单孔腹腔镜组采取经脐单孔腹腔镜手术治疗，麻醉方案和体位与常规腹腔镜组相一致。于脐部做一个2～3cm的“C”型切口，切开皮肤及皮下组织后刺入气腹针建立人工气腹，气腹压以8～12mmHg为宜。置入手术器械后行手术治疗，剩余步骤同常规腹腔镜组。改良经脐单孔腹腔镜组采取改良经脐单孔腹腔镜技术治疗，全身麻醉及气管插管，患者取头低脚高约20～30度仰卧位。利用单孔腹腔镜入路平台(杭州康基医疗器械有限公司生产)实施手术。在患者脐下沿着脐缘中间靠近左侧位置做20mm弧形切口标识，在脐部9点钟位置脐缘处做3mm切口标识，二分之一切口做于20mm弧形切口标识脐下部位置，建立人工气腹。对于无保留输卵管需求的患者直接切除输卵管并双极电凝止血，有保留输卵管需求的患者行输卵管切开取胚术，切口采用3～0可吸收线间断缝合。标本装入自制套袋由操作孔取出。术中及术后图片见图1～图2。

图1 术中图片注：三个Trocar呈倒“品”字形，下角为观察孔，左右角为主操作孔及辅助操作孔

图2 术后2d脐部切口图片

1.3观察指标:取围手术期指标、胃肠功能恢复指标、实验室指标、切口美观满意度、并发症发生率为观察指标。围手术期指标包括手术时间、术中出血量、术后血HCG恢复正常时间、住院时间。胃肠功能恢复指标包括排气时间、排便时间。实验室指标包括白细胞计数、C反应蛋白、D二聚体。切口美观满意度利用美容满意度评分量表测定，分值3～24分，<15分为不满意、16～22分为一般、>22分为满意。并发症包括切口疝、切口感染、肩背部疼痛。

2 结 果

2.1比较三组围手术期指标:三组围手术期指标相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，经脐单孔腹腔镜组与改良经脐单孔腹腔镜组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 比较三组围手术期指标

2.2比较三组胃肠功能恢复指标:三组胃肠功能恢复指标相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，经脐单孔腹腔镜组与改良经脐单孔腹腔镜组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 比较三组胃肠功能恢复指标

2.3比较三组术前、术后实验室指标变化:术前三组实验室指标相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后与术前相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，三组术后实验室指标相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，经脐单孔腹腔镜组与改良经脐单孔腹腔镜组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 比较三组术前术后实验室指标变化

2.4比较三组切口美观满意度:三组切口美观满意度相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 比较三组切口美观满意度n(%)

2.5比较三组并发症发生率:三组并发症发生率相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 比较三组并发症发生率n(%)

3 讨 论

输卵管异位妊娠已经成为临床常见病，患者普遍伴有不同程度的腹痛、阴道不规则流血等情形，当腹腔内急性出血与剧烈腹痛同时发生时往往会导致患者晕厥甚至是休克[5]。腹腔镜手术已经成为我国医疗卫生机构治疗输卵管异位妊娠的常用治疗手段，在临床中三孔腹腔镜手术成为主流术式[6]。然而，三孔腹腔镜手术需要做3个切口，形成的瘢痕美观性不足，并且术后并发症发生率处于较高水平，越发难以满足临床治疗所需[7]。

随着微创技术的快速发展，在保守手术安全以及临床疗效的前提下最大程度上降低手术创伤成为临床发展的主流趋势[8]。为了达到微创要求以及获得更佳的美容效果，“无瘢痕手术”被提出，经脐单孔腹腔镜手术(Transumbilical Laparoendoscopic Single-site Surgery，TU-LESS)随之涌现并得到了临床的使用。由于脐部为腹壁最薄弱处，也是人体唯一的天然瘢痕，故由此处进入腹腔操作最为便利且术后瘢痕容易被肚脐皮肤褶皱掩盖，美容效果理想。相较于以往的三孔腹腔镜手术创伤更小、切口并发症发生率更低、患者康复速度更快。平花等[9]在其研究中证实，采取经脐单孔腹腔镜输卵管切除术治疗的研究组除了手术时间长于采取传统多孔腹腔镜输卵管切除术治疗的对照组外，并发症发生率、疼痛相关血清指标、卵巢状态相关指标均较对照组更佳，差异均有统计学意义(P<0.05)，据此得出了经脐单孔腹腔镜输卵管切除术取得的疗效更佳，在输卵管妊娠治疗中安全可行的论断。然而，经脐单孔腹腔镜手术虽然减少了操作孔数目，但却受到术野限制尤为明显，使得手术难度随之提高。即所谓的“筷子效应”会增加手术难度。故对其进行改良与“无瘢痕手术”发展需求相吻合。陈春等[10]在其研究中指出，采取改良经脐单孔腹腔镜治疗的观察组持续性宫外孕发生率、术后并发症发生率、术后2周血β-HCG转阴率与采取传统腹腔镜手术治疗的对照组数值相当，差异并不明显，故得出了改良经脐单孔腹腔镜手术切实可行的论断。但经单孔操作，存在操作者对深度和距离控制难度较大，单孔操作丧失了“三角区”操作模式，对操作人员技术水平提出了更高要求。随着我国全面开放“二孩政策”，剖宫产瘢痕妊娠发生率随之提高。此类患者是否能够从改良经脐单孔腹腔镜手术治疗中获益还需要进一步大样本研究。

本次研究中发现，经脐单孔腹腔镜组与改良经脐单孔腹腔镜组的手术时间长于常规腹腔镜组，其余围手术期指标、胃肠功能恢复指标优于常规腹腔镜组，所得结果与已有报道基本相吻合。进一步研究显示，术后三组实验室指标均较各组术前下降，但组间比较结果提示经脐单孔腹腔镜组与改良经脐单孔腹腔镜组低于常规腹腔镜组，表明两种手术方案创伤程度更低、对机体功能的影响更小，但经脐单孔腹腔镜组与改良经脐单孔腹腔镜组以上指标并无明显差异性。在切口美观满意度、并发症发生率比较上，改良经脐单孔腹腔镜组取得的应用效果优于经脐单孔腹腔镜组以及常规腹腔镜组，由此表明，改良经脐单孔腹腔镜技术能够促使输卵管异位妊娠患者从中获得更大收益，且不使用特殊一次性单孔腹腔镜穿刺器，不增加额外医疗成本，能够减轻患者经济负担，可作为优选术式加以推广使用。与经脐单孔腹腔镜术式相比，本次研究中改良经脐单孔腹腔镜的改良之处体现在使用单孔腹腔镜入路平台规划了光学系统、手术器械的入路空间，避免了不同器械设备之间相互干扰的问题。同时在切口上也做了创新，即：做了3mm以及20mm两个切口使得切口长度较经脐单孔腹腔镜切口更小，“三角区”操作模式利于手术的顺利进行[11]。与已有研究相比，本次研究的创新性在于横向比对了三种腹腔镜手术方案的临床疗效，有力地丰富了现有研究体系内容，明确了改良经脐单孔腹腔镜手术与经脐单孔腹腔镜手术的疗效差异，为前者的推广使用提供了临床研究支持。

综上所述，在输卵管异位妊娠治疗中改良经脐单孔腹腔镜技术应用效果更佳，并发症发生率更低，值得在今后工作中推广使用。