经皮椎间孔镜与椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效及复发影响因素分析

朱 灏，刘 波，张华溢，张 智，刘煊文

(1.四川省乐山市人民医院脊柱外科，四川 乐山 614000 2.四川省遂宁市中心医院脊柱外科，四川 遂宁 629000 3.四川省成都市航空工业363医院骨科，四川 成都 610000)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)为脊柱外科常见病、多发病，是导致下腰痛、腰腿痛的最常见原因[1]。LDH治疗以非手术治疗为主，而对于非手术治疗无效患者，可根据病情选择脊柱微创术式或开放手术治疗[2]。相较于传统开放手术，脊柱微创术式具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，其中经皮椎间孔镜与椎间盘镜髓核摘除术是LDH临床治疗中最为常用的微创术式，两种术式的疗效均已被证实[3]。唐谨等[4]研究显示尽管脊柱微创术式治疗LDH的疗效有效率高达90%以上，但仍有部分患者术后复发，需进行二次手术。基于此，本研究拟通过比较两种脊柱微创术式治疗LDH的临床疗效，并分析患者术后复发的影响因素，达到为LDH患者治疗术式合理选择及预防术后复发提供依据的目的。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年3月至2019年3月间本院收治的120例LDH患者为研究对象，采用随机数字表经简单随机分组方法分为A、B组，每组60例。纳入标准：①符合LDH诊断标准，且经腰椎X线片、CT、MRI检查确诊；②经非手术治疗3个月以上无效，选择手术治疗患者；③患者及家属知情同意。排除标准：①因马尾综合征、脊柱不稳或滑脱、椎弓狭部裂、腰椎椎间孔狭窄、腰椎椎管狭窄、脊柱退变导致的腰腿痛表现患者；②未经正规非手术治疗确认无效患者；③手术禁忌患者；④合并腰椎畸形、结核、肿瘤患者；⑤既往腰椎手术史患者；⑥凝血功能障碍患者；⑦合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能障患者；⑧无法完成1年随访患者。A组中男42例、女18例，年龄为35～75岁，平均(48.66±13.57)岁，病程(3.59±0.65)年，突出节段：4例L3～L4、39例L4～L5、17例L5～S1，疾病类型：32例突出型、28例脱出型。B组中男40例、女20例，年龄为36～75岁，平均(47.96±13.83)岁，病程(3.64±0.70)年，突出节段：6例L3～L4、36例L4～L5、18例L5～S1，疾病类型：31例突出型、29例脱出型。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方 法

1.2.1手术方法:两组患者的手术均为同一组资深脊柱微创医师完成。A组患者接受经皮椎间孔镜治疗：采用德国Joimax产椎间孔镜进行手术。①术前处理：嘱患者取俯卧位，且腹部悬空，常规消毒、铺巾、局麻，于C型臂X线及透视下确定手术部位，划线标记。②术中操作：于正中线旁9～11cm处，沿标记线方向以穿刺针经椎间孔刺入椎间盘突出位点，透视确定穿刺部位无误后，切开穿刺处皮肤(切口约0.8cm)，经穿刺针嵌入导丝后将穿刺针拔出，并逐级置入扩张套管，并置中号保护套管于上关节腹前外侧，以环锯系统进行椎间孔成形操作，替换工作套管，置入内镜系统；镜下以双极射频行电凝止血，细心分辨组织结构寻找突出髓核组织，并以射频刀头、髓核钳等将突出髓核组织取出；待探查显示神经根表面血供正常，神经根可自主搏动、减压充分且无活动性出血后，将工作套管拔出，逐层缝合切口。③术后处理：术后予以2ku邦亭静滴止血，术后第2d予以甘油果糖、舒血宁注射液等消肿、活血、化瘀，术后48h内常规抗生素预防感染。B组患者接受椎间盘镜髓核摘除术治疗：①术前处理：除麻醉方式为气管插管全麻外，同A组患者；②术中操作：于正中线旁1cm处纵切约1.8cm大小切口，逐级扩张，置入工作通道，再次透视确定通道位置、手术部位无误后，置入椎间盘镜系统；暴露椎板间的黄韧带，以刮匙和椎板钳进行椎板间开窗操作(约1cm×1cm)。暴露硬膜及神经根，牵开并保护神经根，横切椎间盘突出部位纤维环，以髓核钳将突出髓核组织取出；待探查显示神经根表面血供正常，神经根可自主搏动、减压充分后，彻底止血并以冰生理盐水反复冲洗，并置1根引流管于椎板外切口内，逐层缝合切口。③术后处理：同A组患者。

1.2.2术后随访:术前收集患者的基线资料，包括性别、年龄、病程、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史等。术后定期随访1年，第1次随访时(术后1个月)以回院门诊复查方式评估患者的VAS评分、ODI指数等资料，之后于术后6个月及末次随访时以回院门诊复查方式评估患者的VAS评分、ODI指数等资料。

1.2.3分组方法:根据末次随访时结果分为复发组(17例)、未复发组(103例)。LDH复发判定标准[5]：术后6个月以上LDH症状明显缓解，之后同侧、同一节段椎间盘再次突出且导致明显神经根症状。

1.3观察指标:记录并比较两组患者的围术期指标，并比较两组患者术前、术后1个月、术后6个月、末次随访时的视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)、腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)变化，并采用改良MacNab标准[6]评估两组患者的疗效：优：腰腿痛症状消失，生活工作恢复正常；良：偶发腰腿痛，但不影响生活工作；可：腰腿痛症状缓解，但需使用止痛药；差：腰腿痛无任何改变，甚至加重，且伴随神经根压迫表现。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1围术期指标:A组患者的手术时间大于B组患者，而术中出血量、切口长度、住院时间等均小于B组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 围术期指标

2.2VAS评分、ODI指数变化:患者的VAS评分、ODI指数随时间增长均呈显著下降趋势(P<0.05)，见图1、表2。

表2 VAS评分ODI指数变化

图1 VAS评分、ODI指数变化趋势图

2.3临床疗效:A组患者的临床疗效优良率高于B组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 临床疗效n(%)

2.4术后复发单因素分析:单因素分析显示，年龄、病程、疾病类型、退变程度分级、手术节段、术中纤维环破损、术中髓核摘除不彻底等可能为LDH患者术后复发的影响因素(P<0.05)，而性别、BMI、吸烟史、饮酒史、合并症、手术方式、手术时间、突出位置等均与LDH患者术后复发无关(P>0.05)，见表4。

L5～S12(11.76)33(32.04)术中纤维环破损是7(41.18)17(16.50)-0.043∗否10(58.82)86(83.50)术中髓核摘除不彻底是10(58.82)31(30.10)-0.028∗否7(41.18)72(69.90)

2.5术后复发多因素Logistic回归分析:将单因素分析中具有统计学意义的影响因素纳入多因素Logistic回归分析模型，以术后复发为因变量，赋值情况见表5。多因素Logistic回归分析显示，年龄<60岁、病程<3年、脱出型LDH为术后复发的独立保护因素(P<0.05)，L4～L5、L5～S1手术节段、术中纤维环破损、术中髓核摘除不彻底等为术后复发的独立危险因素(P<0.05)，而退变程度分级与术后复发无关(P>0.05)，见表6。

表5 赋值表

表6 术后复发多因素Logistic回归分析

3 讨 论

椎间盘镜髓核摘除术作为脊柱微创术式的一种，最早于1997年应用于LDH临床治疗中，其与传统开窗手术相比，具有切口长度短、术中出血量低、术后卧床时间短、术后恢复快等优点[7]。经皮椎间孔镜技术作为另一种脊柱微创术式，更加符合微创的理念，局麻后以小切口置入操作器械，并逐级扩张，经椎间孔孔道操作，无需切断椎板及肌肉，不会对腰椎稳定性造成明显影响[8]。目前，两种术式均广泛应用于LDH的临床治疗中，但疗效优劣仍存在争议。

本研究结果表明，A组患者的术中出血量、切口长度、住院时间等均小于B组患者，但手术时间长于B组患者，分析原因为：①经皮椎间孔镜以后外侧椎间孔入路，置工作套管于椎间孔中，于内镜直视下降髓核组织找出，直接予以神经根减压，不损坏腰椎稳定结构，以双侧射频电凝止血术野清晰，且术中行纤维环成形能极大限度确保椎间盘纤维环结构的完整性。椎间盘镜视野放大倍数较椎间孔镜小，且需切除部分黄韧带、小关节、椎板，会对神经根造成明显牵拉作用。②经皮椎间孔镜工作通道较椎间盘镜细，因而切口长度更小。③经皮椎间孔镜术野范围小，且全程于水压状态下进行，又以双极射频止血，减少术中出血量。④椎间盘镜技术已非常成熟，而经皮椎间孔镜为近年来发展起来的新技术，术者需熟悉脊柱解剖结构，反复训练积累足够手术经验，因而手术时间相对更长。⑤经皮椎间孔镜创伤低，局麻手术影响小，术后2h便可下地活动，住院时间相对较短[9]。此外，比较两组患者术后随访期间的VAS评分、ODI指数变化发现，术后1个月、6个月、末次随访时的VAS评分、ODI指数均无差异，而A组患者的临床疗效优良率虽高于B组患者，但组间比较无差异，该结果表明两种术式的近期疗效类似，在掌握手术技巧的基础上，两种术式均具有对腰椎后柱结构影响小、出血少、创伤低、术后并发症少的特点，短期疗效均尚可，但因经皮椎间孔镜创伤更小，住院时间更短，更易被患者接受[10]。

Shin EH等[11]研究显示，LDH患者术后复发率约为5%～15%，本研究中共17例患者复发，复发率为14.17%，与之报道相近。既往研究认为，年龄、肥胖、术后创伤、吸烟、椎间盘退变程度等为LDH患者术后复发的影响因素[12]。本研究结果显示，年龄、病程、疾病类型、手术节段、术中纤维环破损、术中髓核摘除不彻底等为了LDH患者术后复发的影响因素，而肥胖、吸烟非术后复发的影响因素可能与本研究纳入病例数较少，样本的代表性不强有关。上述影响因素分析原因为：①高龄及病程较长者，身体机能下降，病灶附近的血管吻合网变少，术后恢复能力差，因而腰椎间盘在轻微应力作用下便可能二次突出，从而导致术后复发。②突出型LDH患者术中椎间盘切除量较脱出型少，因而术后椎间盘残留较多，更易导致术后复发。③因L4～L5、L5～S1节段为主要的脊柱承重节段，LDH患者术后需保持一段时间的制动，腰背肌肌力退化，如果患者未接受系统性康复训练你，日常活动恢复后病变节段会因无法承受负荷而导致术后复发。④一般认为，残留髓核组织从破损纤维环中再次突出是导致LDH术后复发的一大原因，髓核组织再次突出会引起神经根症状复发，即便术中行纤维环成形术，但仍无法阻止残留髓核组织从原破损薄弱处突出；而关于髓核摘除问题存在较大争议，若彻底摘除，将诱发椎间隙塌陷等问题，若摘除不彻底，又为残留髓核组织突出提供了条件，因此，临床多主张彻底摘除病变髓核组织基础上，最大限度地避免对正常髓核组织的破坏。

综上所述，经皮椎间孔镜与椎间盘镜髓核摘除术均可有效治疗腰椎间盘突出症，而在术后复发患者中，年龄、病程、疾病类型、手术节段、术中纤维环破损、术中髓核摘除不彻底等为主要影响因素，临床中针对存在以上危险因素患者需予以积极干预以降低术后复发率。