高度近视合并白内障患者术前术后角膜散光与视力恢复的关系

黄德晗，唐双军，李孝慈，葛瑞菲

(安徽省宣城市中心医院眼科，安徽 宣城 242000)

高度近视是影响视功能的严重眼科疾病之一，定义为眼轴长度≥26.0或屈光度≥-6D。我国是一个近视大国，高度近视发病率约为1.8%且呈逐年上升趋势[1]，白内障是高度近视患者常见并发症，具有较高致盲风险，严重影响患者生活及工作。由于高度近视合并白内障患者眼部结构改变，往往使得手术难度增加且术后视力恢复不佳，故而评估术后视力的影响因素，对提高手术效果有较大意义。研究表明，角膜散光影响白内障患者术后视力恢复，而角膜各子午线上曲率不同导致屈光度不同是散光形成的主要原因[2]。刘妍等[3]研究显示，行超声乳化手术的白内障患者术后一个月角膜曲率基本趋于稳定，术源性角膜散光较小，术后视力状态恢复较好。既往报道多以最大曲率及最小曲率子午线为研究对象，而少有关于各方位角膜曲率的报道，因此本研究分析高度近视合并白内障患者术前、术后各方位角膜曲率及角膜散光与术后视力恢复的关系，以期为合理评估术后视力及提高手术效果提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2017年12月至2020年7月本院就诊的行白内障超声乳化手术的白内障患者90例(共90只眼)，其中男42例，女48例，年龄40～83岁，平均年龄(62.36±10.52)岁。根据是否合并高度近视分为非高近组(非高度近视患者)44例(44只眼)，高近组(高度近视患者)46例(46只眼)。纳入标准：①符合《中华眼科学》(第3版)[4]中关于白内障的诊断标准；②高近组患者符合《重视高度近视防控的专家共识(2017)》中关于高度近视诊断标准[5]；③均符合白内障超声乳化术治疗指征并进行手术。排除标准：①既往有眼科疾病如青光眼手术史者；②有眼外伤史者；③合并心脏、肝脏、肾脏功能不全者。本研究患者及家属均签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准。

1.2方 法

1.2.1术前准备:术前行光定位、红绿色觉等眼部检查及血压、心电图等实验室检查；用左氧氟沙星眼药水点眼(3次/d)、冲洗泪道。

1.2.2手术过程:由同一位高资历医生进行手术。术前充分扩瞳，眼睑采用开睑器撑开，使用安尔碘液5mL以1:20冲洗结膜囊，在透明角膜缘10点～11点方向行主切口(采用2.80mm角膜穿刺刀)，在1点～2点方向以15度行辅助切口。黏弹剂注入至主切口内，行中央连续环形撕囊，直径5～5.5mm，囊内使用Centurion Vision System进行晶状体超声乳化吸除术，选择60 mm汞柱的目标眼压，72 cm水柱瓶高，平衡患者灌洗压力和舒适度，使用Centurion Vision晶状体超声乳化系统进行残留皮质抽吸和后囊抛光。黏弹剂、人工晶体置入囊袋内，调整人工晶体位置，黏弹剂吸除，水密角膜切口。术后均给予局部抗生素及皮质类固醇滴眼液降低炎症，预防感染。

1.3观察指标:所有患者手术前及术后一周均采用全自动电脑验光仪(上海伊沐医疗器械有限公司，型号：CRK-8800)测量角膜前后表面各方位角膜曲率，取平均值作为本研究统计分析数据。K=(K1+K2)/2，角膜散光=K2-K1，其中K表示平均角膜曲率、K1及K2分别表示最小及最大角膜曲率；测量并记录患者最佳矫正视力。所有患者的测量均由同一位操作熟练的眼科医生进行操作。

2 结 果

2.1非高近组与高近组患者术前、术后角膜曲率水平比较:与高近组患者术前比较，术后后表面鼻上方角膜曲率显著增加(P<0.05)；与两组患者术前比较，术后其余各方位角膜曲率均无显著差异(P>0.05)。详见表1。

表1 非高近组与高近组患者术前术后角膜曲率水平比较

2.2非高近组与高近组患者术前、术后角膜散光水平及散光类型比较:与术前比较，高近组患者术后前、后表面角膜散光水平均显著增加(P<0.05)，且前、后表面散光类型差异显著(P<0.05)；与术前比较，非高近组患者术后前、后表面角膜散光水平及前、后表面散光类型均无显著性差异(P>0.05)。详见表2及表3。

表2 非高近组与高近组患者术前术后角膜散光水平比较

表3 非高近组与高近组患者术前术后散光类型比较(n，顺规/逆规/斜轴)

2.3非高近组与高近组患者术前、术后最佳矫正视力比较:术前，两组患者最佳矫正视力无显著性差异(P>0.05)；术后一周，两组患者最佳矫正视力均有所好转，且与高近组比较，非高近组患者术后最佳矫正视力较优(P<0.05)。详见表4。

表4 非高近组与高近组患者术前术后最佳矫正视力比较

3 讨 论

高度近视是眼科主要致盲疾病之一，我国高度近视患病率较为突出且有年轻化发展趋势，其可引起患者眼球生理结构改变及相关并发症，如眼轴长度改变、后巩膜葡萄肿、白内障等，其中高度近视合并白内障是较为严重并发症，手术是其主要治疗方式，而术后视力及视觉质量较大程度改善是手术治疗的最终目的[6]。因此合理评估术后视力恢复的影响因素，提高手术效果以改善术后视力有较大意义。

白内障超声乳化手术具有切口小、无需缝线、损伤小、时间短、能自闭，并发症少，恢复快等优点，因此是目前白内障手术主要方式[7]。有研究报道，术后视力质量与角膜散光有一定关系[8]。角膜散光是角膜经线曲率半径不一致，眼球各条经线屈光力不等，平行光线进入眼内后不能形成焦点而形成的屈光状态，主要由角膜曲率改变而引起，而术后角膜曲率改变是白内障术后视力的主要影响因素[9]。本研究结果显示，眼轴长度的增长速度与角膜厚度、术后角膜曲率显著相关，且提示由治疗引起的角膜曲率改变可能对迟发性近视有一定影响，但并未对角膜曲率具体方位进行探讨[10]。另有学者研究发现，颞下象限角膜厚度随着近视度数的增加、眼轴的增长，其变化最为显著，其他方位角膜厚度与无相关性，角膜厚度减少会造成角膜曲率改变，年轻患者角膜前表面大多为顺规散光，而随年龄增加多向逆规散光转变，而后表面则相反[11]。李鹤一等[12]研究发现，50岁患者角膜散光相对稳定，但随年龄增加，角膜散光以0.25D/10年的速度向逆规散光转变。本研究结果显示，无论高近组参数变化还是非高近组参数变化，均是以角膜曲率及角膜散光为主，前表面顺规散光、逆规散光、斜轴散光均匀分布，后表面以顺规散光为主，可能是因为本研究选取样本平均年龄≥60岁，角膜散光不典型，后表面逆规散光向顺规散光转变，因此对于术前就存在逆规散光的白内障患者，为获得较好的视功能，手术早期应校正术前散光并尽量控制术后散光。进一步研究结果显示，行白内障超声乳化术的高近组患者术后后表面鼻上方角膜曲率比术前增加，前、后表面角膜散光水平均比术前增加；术后一周，两组患者矫正视力均有所好转，但非高近组患者术后最佳矫正视力比高近组更优。原因可能是高近组患者产生术源性散光造成角膜形态改变，进一步影响视力恢复。提示高度近视白内障患者超声乳化手术过程中要格外注意，防止引起更大程度散光，影响视力。研究显示，白内障超声乳化能量对角膜后表面散光有一定影响，会一定程度增加角膜后表面散光程度，因此在行白内障超声乳化手术过程中尽可能使用较短时间完成乳化操作，最大程度降低角膜后表面损伤[13]。有研究表明，忽略角膜后表面散光会对对总角膜散光的评估造成一定影响，并可能引起逆规散光欠矫正或顺规散光过矫正的状态[14]。本研究结果显示，与术前比较，高近组患者术后前、后表面散光类型差异显著，故而在行手术前，设备可行时尽量测量角膜后表面散光，最大程度降低因对其忽视而造成的误差加重术后散光。

综上所述，高度近视合并白内障患者术后视力较差，术后后表面鼻上角膜曲率大，因此对于此类患者手术中更应注意小心操作并熟练控制超声能量，以减少角膜后表面损伤及引起后表面鼻上角膜更大程度散光。