医院住院病区智能动态一体化护理信息看板的设计与应用

张建荣,黄艳芳,吴玉娥,高 莹

东莞市厚街医院,广东523945

2015年国务院发布了《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020)》,明确指出“积极运用移动互联网、物联网、云计算和智慧医疗服务,推动健康大数据的应用,逐步转变服务模式,提高服务能力。”[1-3]将智慧医院建设提到非常重要的议程。目前国内学者初步构建了智慧化的医院临床决策系统,但存在以下问题：未能构建标准化语言，无动态信息看板或信息看板不能完全达到自动获取，医护信息不能对接，手机端、掌上电脑(PDA)端、计算机端不能一体化同步等[4-5]。针对此类问题,我院2018年底启动了智慧医院和智慧护理项目的建设,护理部与计算机中心策划构建一体化信息平台,通过贯通医院信息孤岛,进行数据管理、数据集成、数据交互,实现系统数据的自动智能提取,以集成临床护理、护理管理的关键信息,通过信息化看板呈现以服务临床,目前已取得初步成效,本研究介绍信息看板的构建过程和内容，主要是针对除外急诊、重症监护室(ICU)、手术室、供应室和门诊系统以外的住院病房,现报道如下。

1 动态护理信息看板的设计及构建

1.1 构建背景及设计思路

传统的护理信息看板需要护士手工书写,主要功能为执行任务提示,存在信息板字迹模糊[6]、信息量小、不能汇总关键信息、不支持护士随时随地查阅等弊端；存在医院各信息系统孤立存在、互不联系、系统间数据未标准化等问题,导致无法实现病人关键信息在一个平台集中汇总、动态提取,是智能化护理信息看板设计实施的主要障碍因素。以“数据管理、数据集成、数据交互”为基础统一各系统间的标准化信息,实现一体平台下的关键信息自动智能汇总、提取、提示,以辅助临床护士做出护理决策，实现护士站、移动办公车、手持PDA、移动APP 4个端口的同时输出的一体化要求,方便护士、护理管理者随时随地查看,是智能化护理信息看板的设计思路。

1.2 构建方法

1.2.1 成立护理信息研究小组

由主管业务副院长牵头,护理部和计算机中心共同成立智慧护理小组,包括副院长1名,护理部主任1名,信息科主任1名,科室护士长6名；其中高级职称5人,中级职称4人；研究生学历2人,本科学历7人。副院长及护理部主任负责整体思路设计、组织专家讨论；6名护士长负责临床调研、文献查询,制定初级看板框架,再根据临床试用及专家讨论意见不断修订看板框架及内容；信息科主任负责临床沟通、不断调试系统。

1.2.2 基于临床运用循证方法确定三级信息架构

临床调研:6名护士长分别负责内外妇儿、急诊、ICU的传统护理质量看板调研,采用现场看板拍照存档、集中讨论分析的方法,确定一级信息模块4个(一级信息模块全院统一固定)，包括病人信息模块、护理任务模块、护士工作信息模块、护理质量管理模块。信息小组采用“智能看板”“一体信息平台”“信息看板”为主题词检索中国知网、万方、维普3个数据库；采用“Smart platform、information platform、quality of platform”为主题词检索 the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL4个数据库,检索时间为建库到2020年4月30日。共检索到相关文献72篇,通过查重去除、文献信息评价去除(剔除质量评价等级为C级的文献),最终获取文献21篇。信息小组根据循证结果,新增护理关键信息17项。经过3次专家会议讨论以及3个月临床试用、调整,最终形成二级信息模块14项、三级基础信息条目60项。详见表1。

表1 智能动态一体化护理信息看板

(续表)

1.2.3 信息平台安全保障

为确保数据安全,由管理员给予权限加入,登录必须录入指纹,每个界面都有日期和登录人员姓名的水印,不可微信截图分享等措施进行安全设置,保证病人医疗信息的安全。

2 临床应用

2.1 病人信息模块

病人信息模块下设床位一览卡、护理任务两项二级信息模块。床位一览卡模块:病人入院后信息自动到床位一览表,每个病人的一览表可以自动显示姓名、性别、年龄、住院天数、是否社保、诊断、级别护理、呼吸道还是消化道隔离、压力性损伤、跌倒、VTE风险等级，以不同颜色条形图的形式在一览表的平面集中数据汇总呈现，如在床数、空床位、级别护理数、病危病重例数、压力性损伤、跌倒、VTE例数,通过颜色、形象视觉呈现,帮助护理管理者短时内掌握病区动态。同时设置各病区“床位一览卡”信息集中呈现护理部信息白板,便于护理部动态掌控各病区工作量,快速进行全院床位资源调配、护理人力调整。护理任务模块:病区任务数据信息从结构化病历中直接提取,基础模块的内容包括现有人数、原有人数、病危病重病人、入院病人、出院病人、当日手术、血糖、血压、血氧饱和度监测、心电监护、微量泵、留置管道(如胃管、尿管及需重新置管时间提示)、吸痰病人、隔离病人、鼻饲、深静脉穿刺、PICC病人等,每个专科的内容根据专科需要进行增加或减少。

2.2 护理任务信息模块

护理任务信息模块下设医嘱执行、护理评估、护理记录、任务审核4项二级信息模块。医嘱执行模块:根据医嘱紧急处理级别,进行动态提示,如医嘱备注输入“ST”,护士手持PDA同步语音、文字提示“某床,某某某有立刻执行医嘱,需要您处理”。护理评估模块:在护士完成病人入院评估(包括首次护理记录、Barden压疮、VTE、跌倒、吞咽、疼痛等评估单),系统根据评估结果进行风险等级预警,并自动提示护士复评时间。护理记录模块:根据各专科病种特点设置结构化护理记录,便于系统信息提取、减少护士人为因素漏项。审核任务模块:系统自动提示高危环节需上级护士或护士长审核的任务,如输血记录单、首次护理记录评估单、护士长/组长查房记录审签等。

2.3 护士工作信息模块

护士工作信息模块下设当日护士管床分组、ISBAR交班模式、护理会诊3项二级信息模块。护士管床分组:自动与排班系统关联提取排班人员姓名,组长根据病区工作量分配管床。ISBAR交班模式:系统提取需要交班病人的诊断、病史、检验检查结果、护理评估结果、护理措施,并自动录入对应的ISBAR交班栏,护士根据实际情况进行删减,提高了工作效率,保证了交班的规范性、专业性。交班内容在护士站白板、手持PDA、手机APP同步显示,方便护士随时准确对病人病情进行交接。护理会诊模块:邀请会诊科室系统提交护理会诊单,系统根据专科小组成员当日上班情况,自动匹配分诊,并在受邀者个人手机APP端进行提示。

2.4 护理质量管理模块

护理质量管理模块下设基础质量指标管理、高危环节管理、NEWS高危预警、健康教育4项二级信息模块。基础质量指标管理模块:系统根据评估结果匹配相应阈值,进行低、中、高三级风险预警,分别以蓝色、黄色、红色进行预警等级提示。低、中级风险系统匹配提示当班护理组长进行复审评估及质控；高风险系统匹配护士长进行复审评估及质控。系统根据每日质控结果自动绘制月、季度护理质量报表。如在新型冠状病毒肺炎流行期间,感染科设置呼吸>30/min、血氧饱和度<93%、体温>37.3 ℃,肺部CT结果显示肺部呈现毛玻璃改变,根据4个相关阈值进行分级预警提示。低、中风险呈现感染科白板预警、高风险预警呈现护理部白板预警,便于进行层级疫情防控督导落实。健康教育模块:护理管理者动态查看护士推送健康教育情况,病人手机APP阅读健康教育的接受程度(如病人在阅读健康教育中有疑问,可在线提出,系统显示提示护士解答)。

3 应用效果

3.1 传统信息看板与智能一体化护理信息看板使用感受比较

2019年12月,采取便利抽样法,选取40名护士进行使用情况的问卷调查。问卷采用5级评分法对40名来自不同病区、不同层级、不同岗位的护士进行传统信息看板及智能一体化护理信息看板使用感受评价。问卷内容包括智能一体化护理信息看板的直观性、快捷性、方便性、对护理决策的辅助性、减少工作遗漏性、病区管理安全性、再使用意愿7个层面。评价标准分为非常好(5分)、好(4分)、可以(3分)、一般(2分)、不好(1分),问卷最高分35分,最低分7分。智能一体化信息看板在直观性、快捷性、方便性、对护理决策的辅助性、减少工作遗漏性、病区管理安全性、再使用意愿性均优于传统信息看板,差异具有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 40名护士就传统信息看板与智能一体化信息看板使用感受比较 单位：分

3.2 护士质性访谈

随机抽取5名护士、5名护理管理者进行半结构质性访谈。经过统一培训的2名志愿者作为访谈者,在被访谈者知情同意下采用访谈视频录制记录访谈过程。以直观性、快捷性、方便性、对临床护理决策辅助性为访谈导向,制定访谈提纲:①智能一体化护理信息看板所有信息模块的操作您熟悉吗？信息方便读取吗？②智能一体化护理信息看板的应用使您日常工作负担加重还是减轻了呢？能够举例说一下吗？③在使用智能化一体看板的使用过程中,一些信息的智能化提示是否对您做出临床护理决策有帮助？④传统信息看板与智能化信息看板您更青睐使用哪种？⑤智能化护理信息看板对科室管理是否有帮助,可以具体举例说明吗？(该题仅需护理管理人员回答)。访谈对象A:“科室床位周转率大,有时N班交班时会记不清病人的个人信息,现在智能看板内容可以用手持PDA在床边随时查看,很方便。”访谈对象B:“在没有智能化看板的时候,我们会忘记病人留置管道更换时间,现在系统可以自动提醒,我们再也没有漏更换管道的情况了。”访谈对象C:“以前如果我出差,很难顾及科室的情况,心里总是感觉很不踏实。现在信息看板内容可以在个人手机端同时输出,无论我外出学习还是休息都可以随时知道科室的工作量及病人情况。”

4 讨论

4.1 智能一体化护理信息看板的优势

在云计算、大数据的年代,智慧医疗体系的构建迫在眉睫,而在各个医院,临床支持决策系统的发展尚在发展阶段,动态的护理信息看板的平台更是处于起步阶段,而各医院均存在信息孤岛,尤其是医护孤岛的问题,这是我们在医疗安全、医疗信息和大数据的应用方面存在的最大的最多的问题和障碍。李妮等[7]构建了病人安全一体化护理信息平台,但未见动态一体化的护理信息看板。陆瑶等[8]构建了普通病区的护理信息化看板,提高了护士工作效率,给护士带来正性心理感受,但不同时支持个人手机APP端的输出。本研究构建的智能一体化护理信息看板,在贯通医院信息“孤岛”的基础上,实现数据自动提取,通过程序设置实现了分级关键信息的提示,在设计中实现了护士站显示屏、移动办公车、手持PDA、个人手机APP端的同时输出,解决了不同时间、不同地点下的随时查阅功能。信息模块的设计基于临床,以循证为导向,构建三级信息框架,以安全、便捷、动态、准确为理念进行程序设计,最终形成了安全、高效、智能化的护理信息看板。由表2可见,临床护士更倾向于使用智能化护理信息看板,对于其护理决策有辅助性帮助,再次使用意愿高。

4.2 智能一体化护理信息看板让护理质量与安全管理更加精细化

信息看板在手机端、PDA端和电脑端达到一体化,这样护理管理者和护理人员可以随时随地进行查阅审核和监察,保证了护理信息的共享,有利于强化实时管理,护理部、护士长可以随时对护理工作进行监控,并且可以用手机随时进行提醒,护士工作及护理记录的连续性、准确性,如各项评估是否按时完成、护理措施是否落实、实时监控不良事件发生情况等,使护理信息与安全管理更加精细化。信息看板在医疗端和护理端一体化,可以达到信息的完全一致,保障了医护信息不对称、不一致导致的护理安全问题。护理信息看板的各项任务的动态提取和显示,保障了护理工作的动态、及时,既保证了医疗安全,又保障了护理工作的连续性,减少了信息滞后导致的护理差错和遗漏等问题。

4.3 信息看板的应用有利于提高护士工作效率

信息看板的使用是以临床护理为核心平台的构建,系统自动从各个护理相关的数据库中动态挖掘数据,随时根据任务变化进行更新。各系统不再是独立“孤岛”,护士可在一个平台中获取所有相关的数据。既往护士需要不停地更换、登录相关系统(如医嘱系统、医生病历系统等)才能获取重要信息,一体化信息平台下的系统操作便捷,节约了登录、转录时间,提高了单位时间内的工作效率。

5 小结

建立病区动态的一体化的信息看板是当前智慧护理建设的发展需要,也是医院安全文化发展的需要[9],它既能保证同质化的护理信息,随时随地进行查看审阅,又能使医护一体化,计算机、手机、PDA端的一体化能解决当前护理信息系统存的孤岛问题,是病人安全管理的强有力的保障。但仍然存在智能化不足,不能够自动提取病人各项体征，不能够做到全院信息数据共享,更难以做到不同医疗系统之间互联互通,这些都是以后发展和改进的方向。