不同治疗方法改善膨胀纹的网状Meta分析

沈盛县 郭剑 洪旭东 费杨虹虹 陈爱芬 陈智勇 张旭东 陆海山

[关键词]膨胀纹;妊娠纹;随机对照试验;临床治疗;双极射频;Meta分析

膨胀纹（Striae distensae，SD）是好发于全身张力部位的萎缩性条纹，常见于各种生理状态，如体重快速增长或减轻、青春期身高快速变化、健身肌肉增加，发生于孕期又称为妊娠纹（Striae gravidarum）[1]。SD也可见于人体皮质醇增多的病理状况，如库欣综合征、系统或局部使用皮质类固醇激素等[2]。随着人们审美需求的不断增加，SD的临床求治率明显升高，然而其临床预防和治疗却是难点，使接诊医师面临很大挑战。虽然SD易于诊断并且组织病理改变也已充分阐明，皮肤牵拉学说及激素改变学说的提出也能部分解释SD的产生原因，但其具体发病机制至今不明了[3]。目前还不存在预防或治疗SD有效且副作用小的共识模式，早期针对SD的治疗主要聚焦于外用药物，近年来先进的治疗模式如激光治疗、射频技术、微针治疗、富血小板血浆（Plateletr i c h plasma，PPR）注射及相关措施的联合治疗已有越来越多的报道，但不同的治疗方案效果各有不同，且尚未有各类方法改善SD的系统性评价。因此，评价不同方法对SD改善效果具有重要的现实意义。网状Meta分析（Network meta-analysis，NMA）是近年备受学术界青睐的决策分析方法，其主要功能是对处于同一证据体的所有干预措施同时进行综合评价并排序，因此非常适用于评价不同治疗方案对SD的改善效果，为临床治疗和预防SD提供有力的决策依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略：计算机检索Pubmed、Cochrane图书馆、Web of science、EMBASE、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献服务系统、万方数据库、维普数据库，检索时限均为建库至2019年12月。采用主題词和自由词相结合的方式进行检索，英文检索词：striaedistensae/striae gravidarum/strench marsk/striaealba/striae rubra，randomized controlled trail/RCT;膨胀纹/妊娠纹/萎缩纹，随机/随机对照试验。另外，还补充检索了万方数据学位论文资源、万方数据会议论文资源，追查已发表相关系统评价（Meta分析）及已纳入文献的参考文献，以获取未检索到的相关信息。

1.2 纳入文献：纳入标准：①研究类型：随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）或非随机对照试验;②研究对象：被诊断为膨胀纹者;③干预措施：外用药、激光治疗、微针治疗、注射治疗等措施;④结局指标：临床有效率及患者满意度。

1.3 文献筛选和资料提取：根据研究目的和纳入标准，由两名研究者独立对检索后文献标题和摘要进行筛选，对于初步纳入的文献通读全文，提取资料。对待不同意见的文献进行讨论，决定其是否纳入。形成正式的文献提取表格，包括研究者、发表时间、所在地区、样本量、平均年龄、性别、干预措施、干预时间、结局指标。

1.4 文献质量评价：两名研究者根据Cochrance Handbook（5.1.0）质量评价标准对纳入文献进行独立评价。评价内容包括：随机序列的产生方式、分配隐藏与否、研究者与参与者是否盲法、结局测量者是否盲法、结局指标完整性、选择性报告偏倚存在与否、其他偏倚来源等7项。每项以“低风险”“不清楚”“高风险”三个级别来进行评价。纳入研究符合以上7项标准，表示发生偏倚的可能性小，质量为A级;部分满足以上标准，表示发生偏倚的可能性为中等，质量为B级;不符合以上7项标准，表示极有可能发生偏倚，质量为C级。

1.5 统计学分析：采用Stata 16.0软件对数据进行分析，计量资料采用均数差（Mean difference，MD），计数资料采用比值比（Odds ratio，OR）为效应统计指标并计算95%置信区间（95%CI）。当存在闭合环时，直接比较与间接比较的一致性通过节点分裂值判断，当P<0.05时认为不一致性明显，优先查找照成异质性的原因，在排除临床异质性因素后，在进行网状Meta分析。绘制倒三角表格以直观呈现网状Meta分析结果。通过累积排序概率图下面积（Surfaceunder the cumulative ranking，SUCRA）呈现每个干预措施成为最佳干预的可能性。通过绘制漏斗图识别是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果：初检得到相关文献611篇，其中中文文献384篇，英文文献227篇。利用EndNoteX9软件去除重复文献236篇，通过浏览题目和摘要后排除322篇与纳入标准不符的文献，得到通过初筛的文献53篇。通读全文后，排除不符合纳入标准的研究设计18篇，不符合纳入标准的干预措施3篇，不符合纳入标准的结局指标8篇，数据不完整的研究3篇，重复发表的研究1篇，排除分歧文献3篇，最终纳入17篇文献，见图1。

2.2 纳入研究的基本特征：纳入的17篇文献中，14篇来自国外数据库，3篇自国内文献数据库，共纳入793例患者。纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的质量评价：根据Cochrane偏倚风险工具分析表面，纳入的17篇文献仅1篇未提及是否为随机对照研究，其余16篇均为RCT研究，质量均为B级，纳入文献质量均较高，见图2。

2.4 纳入研究的网状关系图：纳入研究的网状关系图见图3。纳入的措施共12种，具体为外用维A酸、铒玻璃点阵激光、CO2点阵激光、Nd：YAG激光、强脉冲光（Intensep u l s e d l i g h t ， I P L ） 、表皮磨削、富血小板血浆（Platelet rich plasma，PRP）注射、PRP+表皮磨削、微针治疗、气化美塑、双极射频、外用维A酸+双极射频。图中各圆点分别代表不同治疗方法，圆点大小表示各种治疗措施纳入的样本量，圆点直接的连线表示两者之间存在直接比较，其粗细表示纳入研究的数目，绿色线代表为随机对照研究，黄色线代表所纳入研究中存在1篇未提及是否为随机对照研究。

2.5 异质性检验：根据拟合不一致性模型和节点分割模型检测数据的不一致性，发现闭合环P >0.05，提示直接比较与间接比较的结果无明显不一致。

2.6 网状Meta分析结果：网状Meta分析结果显示，在临床有效率方面，非剥脱铒玻璃点阵激光改善膨胀纹的效果优于表皮磨削、IPL;CO2剥脱性点阵激光、PRP注射、气化美塑、双极射频、双极射频+外用维A酸优于表皮磨削;双极射频、双极射频+外用维A酸优于外用维A酸，差异均有统计学意义（P <0.05）;其余治疗方法改善膨胀纹的临床有效率比较差异无统计学意义（P >0.05）。见图4表格右上区域。

在患者满意度方面，非剥脱性铒玻璃点阵激光优于表皮磨削、外用维A酸、IPL;CO2剥脱性点阵激光优于表皮磨削、外用维A酸、IPL;PRP注射、表皮磨削+PRP注射、微针治疗、气化美塑、双极射频、双极射频+外用维A酸、Nd：YAG激光优于表皮磨削;PRP注射、表皮磨削+PRP注射、微针治疗、气化美塑、双极射频、双极射频+外用维A酸、Nd：YAG激光优于外用维A酸;PRP注射优于IPL，劣于双极射频+外用维A酸;表皮磨削+PRP注射、微针治疗、气化美塑、双极射频、双极射频+外用维A酸、Nd：YAG激光优于IPL，差异均有统计学意义（P <0.05）;其余治疗方法治疗膨胀纹的患者满意度比较差异无统计学意义（P >0.05）。见图4表格左下区域。

2.7 结果排序：治疗方法的SUCRA值越大，表明该方法对提高膨胀纹的临床有效率和患者满意度效果越好。12种治疗方法治疗膨胀纹的临床有效率SUCRA值从高到低排序依次为：双极射频+外用维A酸（76.4）、非剥脱铒玻璃点阵激光（76.3）、Nd：YAG激光（76.0）、双极射频（69.4）、CO2剥脱性点阵激光（62.3）、气化美塑（61.9）、微针治疗（53.8）、PRP注射（41.8）、PRP注射+表皮磨削（36.5）、外用维A酸（21.3）、IPL（19.1）、表皮磨削（5 . 3），见图5 A。1 2种治疗方法治疗膨胀纹的患者满意度S U C R A值从高到低排序依次为：双极射频+外用维A酸（94.2）、双极射频（81.0）、非剥脱铒玻璃点阵激光（67.4）、气化美塑（59.9）、微针治疗（59.2）、Nd：YAG激光（59.0）、PRP注射+表皮磨削（56.4）、PRP注射（48.0）、CO2剥脱性点阵激光（46.6）、外用维A酸（16.1）、IPL（7.5）、表皮磨削（4.5），见图5B。

2.8 FA偏倚情况：以临床有效率和患者满意度为指标，以每个研究效应量为横坐标，效应量的标准误差为纵坐标绘制漏斗图，见图6。结果显示，漏斗图基本对称，各研究散点基本在漏斗图范围内，提示本研究存在发表偏倚或小样本效应的可能性较小。

3 讨论

目前，國内外学者对外用药物、激光治疗、射频技术、微针治疗、PPR注射及相关措施的联合治疗改善妊娠纹的效果孰优孰劣尚无一致性结论。本研究纳入17项对照研究，共计793例患者，网状Meta分析结果显示，双极射频+外用维A酸是上述12种方法中改善膨胀纹临床有效率及患者满意度最高的方法，非剥脱铒玻璃点阵激光的临床有效率仅次于双极射频+外用维A酸，且患者满意度也排名靠前，而传统的表皮磨削法在临床有效率及患者满意度中均排名末尾。

射频技术自21世纪开始用于皮肤美容领域，其能够发射电磁波，作用于真皮层，使局部皮肤产生大量热能，引发胶原蛋白和弹性蛋白结构的改变和再生，促使真皮层的厚度和密度增加，组织排列更加致密，从而改善膨胀纹的皮肤外观[21]。并且近年出现的双极配置可通过限制两个电极之间的距离，使射频电流在组织内部的分布易于控制，且在能够直达真皮层对胶原蛋白进行热化的同时不损伤表皮组织，从而改善了单极射频容易产生疼痛、烧伤等不良反应的弊端，具有极高的有效性及安全性[22]。维A酸经研究证实具有增加胶原产生和成纤维细胞增殖的作用，其作为外用药安全有效[23]。在本研究中，双极射频治疗+外用维A酸的临床有效率及患者满意度表现最佳，因此作为一种安全、效优的治疗方法，值得推广应用。

本研究数据显示在激光治疗手段中，非剥脱铒玻璃点阵激光优于Nd：YAG激光、CO2剥脱性点阵激光及IPL。根据国内外研究报道表明，各种点阵激光治疗妊娠纹均有一定的临床疗效，剥脱性还是非剥脱性点阵激光治疗妊娠纹的疗效和安全性的区别，目前缺乏严格设计的RCT研究[24]。而本研究结论与骆彦霏等研究结论一致，提示剥脱和非剥脱是相对概念，当非剥脱点阵激光能力足够大时，在不良反应小的情况下，还可以实现和剥脱点阵激光类似的临床反应和疗效，甚至有更强的作用。但因纳入研究较少，这一结论仍需开展更多高质量研究进行验证。

1905年Koomayer首先提出皮肤磨削术，此后在治疗皮肤浅表损害方面得到较为广泛的应用，但由于磨削术后皮肤愈合慢，易出现色素沉着及毛细血管扩展，应用范围越来约受到限制[25]。在本研究中，表皮磨削治疗在改善膨胀纹的临床有效率及患者满意度方面，均排名末尾，提示在治疗膨胀纹的方案选择中，应谨慎选择皮肤磨削法。

本研究严格根据网状Meta分析优先报告条目进行，尽管纳入研究之间未见不一致性证据，但研究自身及纳入的研究仍存在一定的局限性：①纳入研究的方法学质量一般，偏倚风险评估有多个条目均为不清楚，所有研究均未提及是否分配隐藏及采用何种形式的盲法，有可能存在选择偏倚、实施偏倚及测量偏倚。未实施盲法和分配隐藏不清楚会导致研究结果的夸大，同时增加Meta分析研究间的异质性;②纳入的各个研究样本量较小，目前缺少大样本的随机对照研究，有可能存在小样本偏倚;③因部分治疗方法的RCT研究数目较少，本研究未对不同性别、不同干预时间等影响因素进行亚组分析或敏感性分析。

本研究通过网状Meta分析结果表明，双极射频+外用维A酸是目前改善膨胀纹临床有效率和患者满意度最佳的治疗方法，非剥脱铒玻璃激光是改善膨胀纹较好的激光治疗手段，而表皮磨削法临床有效率最低且患者满意度最差，临床医师应谨慎选择皮肤磨削法用于治疗膨胀纹。受纳入研究的数量和质量限制，上述结论仍需开展更多高质量研究进行验证。