老年人衰弱的心理社会因素流行病学研究进展

耿圆圆 张薇 周鼒 方亚

(厦门大学公共卫生学院卫生技术评估福建省高校重点实验室，福建 厦门 361102)

我国自2000年进入老龄化社会以来，人口老龄化速度不断加快，已成为全球老年人口最多的国家〔1〕。随着年龄的增长，老年人逐渐出现衰弱状况，即由多个生理系统衰退的积累导致生理储备能力下降和抗应激能力减退的状态〔2〕。据估计，65岁及以上社区老年人中衰弱患者占10.7%〔3〕。衰弱是诸多不良健康结局的前兆〔4〕，多项研究表明衰弱增加跌倒、精神错乱、糖尿病、失能、死亡等不良健康结局的发生风险，进而增加住院率〔5～7〕。衰弱已成为当前老龄化背景下亟待解决的公共卫生问题。

衰弱是由于生理、心理和社会等多种风险因素作用的结果〔8〕。现有衰弱风险因素研究的综述主要针对社会人口、生理、生物等方面〔3,9～14〕。随着生物-心理-社会医学模式的提出，心理社会因素对衰弱发生风险的影响研究引起学者越来越多的关注。但目前尚无综述关注老年人衰弱风险的心理社会因素，因此本文将对老年人衰弱的心理社会因素的流行病学研究进展进行综述。

1 心理因素

心理因素对老年人衰弱的发生有重要影响，良好的心理状态可通过神经反应、免疫机制的调节从而避免衰弱的发生。当前国内外研究均重点关注抑郁症状、认知障碍等常见心理因素，而对于其他心理因素的研究相对较少。本文主要从抑郁症状、认知功能障碍、焦虑症状、孤独感、幸福感等5个方面来综述心理因素对衰弱发生风险的影响。

1.1抑郁症状 衰弱的心理因素研究中，抑郁症状受关注最多且结论较为一致。一项Meta分析〔15〕综述了24项有关抑郁症状与衰弱发生风险关系的研究，结果显示有抑郁症状者发生衰弱的风险增加(OR=3.72,95%CI:1.95～7.08,I2=98%)。Monin等〔16〕的前瞻性队列研究表明较高程度的抑郁症状可预测衰弱的发生，且由于存在伴侣效应，老年人的衰弱状况还会增加其配偶衰弱的发生风险。Woods等〔17〕对美国4 657名65～79岁女性随访调查3年发现，抑郁症状可能为衰弱发生的危险因素。但该研究采用流调中心用抑郁量表(CES-D)评价抑郁症状，未使用临床抑郁诊断(如使用抗抑郁药物)，而不同的测量方式其结果可能不同。Lakey等〔18〕对抑郁症状、使用抗抑郁药物情况和随访3年后的衰弱状况进行调查，在调整了使用抗抑郁药物等协变量之后，抑郁症状、服用抗抑郁药物与衰弱之间的关联均有统计学意义；以无抑郁症状且未使用抗抑郁药物为参照组，使用抗抑郁药的患者发生衰弱的风险显著升高(OR=3.64,95%CI:2.41～5.53)；且抗抑郁药物的使用时间越长其发生衰弱的风险越大。国内缺乏相关的队列研究，几项横断面调查发现相比于有抑郁症状者，无抑郁症状的老年人衰弱发生率较低〔19～21〕。

1.2认知功能障碍 认知功能障碍与衰弱风险的研究较多且结论较为一致。前瞻性队列研究显示，认知功能下降会增加衰弱发生的风险〔22～24〕。由认知损伤导致的大脑氧化损伤会促使炎性反应因子分泌增多，进而引起骨骼肌密度和质量的下降，从而增加肌少症的发病风险，最终导致衰弱〔25〕。Boyle等〔22〕与Buchman等〔24〕的队列研究调查了美国芝加哥约40个退休社区的823名老年人，结果表明轻度认知障碍与衰弱发生风险关联有统计学意义，较高水平的身体衰弱与认知的快速下降有关。这与美国墨西哥裔社区老年人〔23〕、韩国社区老年人〔26〕两项队列研究及我国社区老年人〔27〕横断面研究结果类似。此外，有研究表明衰弱与认知损伤之间存在相互关联〔28,29〕。另有研究探索认知各维度(视觉空间能力、记忆力、处理速度、执行功能等)与衰弱之间的关联，其中视觉空间能力、处理速度、执行功能的下降会显著增加衰弱的发生风险。然而，记忆力与衰弱之间的关联存在争议〔30,31〕。

1.3焦虑症状 关于焦虑症状与衰弱发生风险的研究，样本量相对较少，并且由于研究人群、研究设计等不同，结果尚存争议。在社区人群中，Carolina Bernal-López等〔32〕采用横断面设计，调查分析了墨西哥927名70岁及以上社区老年人的焦虑症状与衰弱情况，结果表明焦虑症状与衰弱前期(OR=2.29,95%CI:1.33～3.95)和衰弱(OR=2.28,95%CI:1.06～4.87)均有关联。然而，Mchugh等〔33〕对爱尔兰某社区624名60岁及以上的老年人开展的队列研究，却发现焦虑症状与衰弱之间的关联无统计意义。在医院人群中，Ni Mhaolain等〔34〕调查了爱尔兰医院567名60岁及以上老年人，结果表明焦虑症状与衰弱有关联(OR=4.36,95%CI:1.4～13.8)，但与衰弱前期并无关联(OR=1.337,95%CI:0.7～2.5)。未来应开展更多大样本、前瞻性的队列研究以阐明焦虑症状对衰弱发生风险的影响。

1.4孤独感 孤独感是指由于独处、与他人分离及缺乏社交满足感所导致内心痛苦的一种主观感受〔35〕。孤独感会增加衰弱的发生风险，目前研究结果较为一致。美国的一项队列研究随访3年后显示，孤独感与衰弱发生风险增高有关〔36〕。有研究发现孤独感会使机体免疫状态发生改变、诱发心血管疾病从而引发衰弱〔37〕，此外，孤独者往往会降低日常活动量导致肌肉减少，从而增加衰弱发生的风险〔38,39〕。另有研究探索了孤独感与衰弱发生的关联是否存在性别差异，但结论存在争议。荷兰的一项横断面研究发现在女性群体中孤独感与衰弱的不良结局呈正相关，而在男性群体中无关。这可能是由于女性社交、家庭角色等原因，导致孤独程度比男性高，进而增加衰弱的发生风险〔40〕。但该研究并未调整混杂因素。英国的一项队列研究表明，在调整了年龄、性别、衰弱水平等混杂因素后，孤独感与衰弱的关联并不存在显著的性别差异(交互项P=0.13)〔41〕。由于抑郁症状与孤独感的测量方式同采用CES-D量表且抑郁症状是较为重要的混杂因素，该分析并未很好的控制抑郁这一混杂因素，并且由于不同性别老年人的孤独感存在较大差异，其对衰弱影响的性别差异仍有待探索，以便进一步明确衰弱的高危人群，为有针对性的预防提供科学依据。

1.5幸福感 幸福感与衰弱发生风险的研究相对较少。美国一项队列研究调查了1 558名65岁及以上的老年人，随访7年后，结果表明积极的心理情绪可维持稳态平衡的神经反应，从而降低衰弱发生的风险。在调整相关风险因素后，基线期幸福感评分每增加1个单位可降低3%的衰弱发生风险。(HR=0.97,95%CI:0.96～0.99)〔42〕。英国开展的队列研究调查了2 557名60岁及以上的老年人，随访4年后发现幸福感可降低衰弱前期的发生风险(RR=0.69,95%CI:0.63～0.77)〔43〕。但幸福感对衰弱发生风险的影响机制目前尚未完全了解，未来研究应关注可能的理论或机制。

2 社会关系因素

社会关系包括结构性和功能性两类〔44〕。结构性社会关系指不同的社会关系和角色之间的存在和相互联系，包括社会隔离、社会网络等；而功能性社会关系指社会关系提供的或认为可以提供的功能，包括社会支持、社会参与等。社会关系与衰弱发生风险的相关研究结论大多存在争议。本文主要从社会隔离、社会网络、社会支持及社会参与4个方面来综述衰弱的风险因素。

2.1社会隔离 社会隔离指缺乏社交活动、社交接触或与他人的交流〔44〕。受样本量及所调整的协变量的影响，社会隔离与衰弱发生风险关系的研究结果存在较大的不一致性，多数研究显示二者之间存在正相关。Andrew等〔45〕对加拿大2 740名65岁及以上的老年人开展了10年的随访调查，在调整了其他混杂因素后，结果表明社会隔离程度与衰弱的发生风险有关联(OR=1.37，95%CI:0.77～1.96)。这与加拿大〔46〕及意大利的队列研究〔47〕结果一致。然而，也有研究显示社会隔离与衰弱的关联并无统计学意义。英国一项随访4年的队列研究发现，在调整了年龄、性别等协变量后，社会隔离程度高的老年人发生衰弱的风险增加(RR=2.00,95%CI:1.32～3.04)，而在进一步调整教育、收入、抑郁等其他协变量后，社会隔离与衰弱发生风险之间的关联不再显著(RR=1.12,95%CI:0.70～1.78)，且社会隔离对衰弱的影响存在性别差异，男性社会隔离对衰弱的影响更为显著〔41〕。未来研究应注意调整相关混杂因素，以获得更为可靠的结论。

2.2社会网络 社会网络是社会结构的一个单元，是由个人与个人及个人与社会的联系组成〔48〕。由于不同地区的社会经济状况及人种等因素存在差异性，社会网络与衰弱发生风险之间的关联在不同国家间存在争议。荷兰一项为期3年的队列研究调查了1 115名65岁及以上的社区老年人衰弱与社会功能情况，结果显示，社会网络的规模越小，衰弱前期和衰弱发生的风险越高，但随着时间推移，衰弱组的社会网络规模和社会支持水平并未进一步下降〔36〕。此外，社会网络对衰弱发生风险的影响存在性别差异。Gale等〔49〕调查英国和美国的65岁及以上的老年人，随访4年的研究结果发现，男性群体中社会网络与衰弱的发生无关联，而女性群体中，社会网络水平低的女性其衰弱发生风险增高。另一方面，加拿大一项随访10年的队列研究表明社交网络与衰弱发生风险之间无关联〔45〕。未来队列研究应考虑随时间推移衰弱与社会网络之间的相互关联，以确定社会网络与衰弱前期以及衰弱发生风险的因果关联。

2.3社会支持 社会支持指在非正式支持团体和非正式帮助关系的背景下，人们认为可以获得的或者实际上由非专业人员提供给他们的社会资源〔48〕。社会支持与衰弱发生风险关系的研究结果尚存争议。一方面，良好的社会支持是衰弱的保护性因素。以色列一项随访13年的队列研究在调整了年龄、性别、收入等混杂因素后，结果显示高水平的社会支持会降低衰弱的发生风险(OR=0.80,95%CI:0.64～0.98)〔50〕。这与美国的一项历史性队列研究〔51〕以及我国的一项横断面研究〔52〕结果相同。我国的另一项横断面研究同样发现较低的社会支持会增加衰弱的发生风险，极少帮助他人、亲戚或邻居数量的减少成为影响男性衰弱发生的关键因素；与亲属接触很少(而不是亲属的数量)以及没有参与社区、宗教活动等是女性衰弱发生的主要因素〔53〕。另一方面，也有研究得出不同的结论。美国的一项随访2年的队列研究调查了2 069名75岁及以上的西班牙裔老年人，结果发现社会支持水平与衰弱的发生风险之间无关联(OR=0.99,95%CI:0.74～1.32)〔54〕。虽然以上研究均采用衰弱指数来测度衰弱，但所包含的条目众多且尚无统一标准，可能导致结果存在差异。

2.4社会参与 社会参与指个体在一段时间内与其他人及社会的联系〔55〕。有研究表明社会环境因素对衰弱发生风险的研究中，社会参与相比于其他社会因素更能预测衰弱的发生〔56〕，但社会参与程度与衰弱发生风险在社区人群和医院人群中结论尚不一致。在社区人群中，欧洲的一项队列研究调查了11个国家14 082名55岁及以上社区老年人，研究结果显示社会参与程度低的老年人衰弱发生风险较高(OR=1.18,95%CI:1.08～1.30)〔57〕。有研究表明社会参与程度越高，心理幸福感越高，继而促进稳态平衡的神经反应机制，降低衰弱的发生〔58〕。加拿大的一项随访10年的队列研究同样表明低水平的社会参与会增加衰弱发生风险〔45〕。上海〔59〕和中国台湾地区〔60〕的横断面研究也得到了类似的结论。与社区老年人的结论不同，Dent等〔61〕调查了澳大利亚南部某医院的172名70岁及以上的老年人，结果显示参与社会活动与衰弱发生风险之间无关联(OR=2.24,95%CI:0.77～6.52)。与社区老年人群相比，医院人群受所患疾病和医院因素的影响较大，但该研究未控制疾病、抑郁等混杂因素且样本相对较小，因此今后应在医院人群中开展更多大样本的研究以进一步探索。

近年来，衰弱发生风险的心理社会因素研究已引起国内外学者的普遍关注。国外相关研究中大型前瞻性队列研究较少、随访时间普遍较短，较少涉及心理、社会因素的中介或调节效应，对心理社会因素影响衰弱发生风险的机制研究相对较少。而我国衰弱风险因素研究目前较多停留在生理、生物及社会人口学因素，较少涉及心理、社会因素，且大多数为小样本、横断面研究。未来研究可开展基于大人群的前瞻性队列研究及以此为基础的流行病学研究。