社区卫生机构参与医养结合的SWOT条件分析

胡善菊 张琪蒙，2 赵李洋 罗盛

(1潍坊医学院管理学院，山东 潍坊 261053；2宁阳县教育和体育局)

我国早于1999年就步入人口老龄化社会。伴随着人口老龄化的发展，老龄人口在疾病诊疗、伤病护理、康复保健、心理支持等方面的需求也日益增长。为实现健康老龄化，国家积极鼓励发展社区养老，推动医养融合，社区卫生机构在社区养老“医养结合”中的作用日益凸显。了解社区卫生机构参与医养结合的内外部条件，对进一步促进社区卫生机构借助医养结合模式参与健康老龄化社会建设至关重要。本研究对近年出台相关政策进行梳理，运用态势(SWOT)分析法从社区卫生机构参与医养结合的内部优势、劣势，外部机会、挑战入手，对社区卫生机构参与医养结合的整体条件进行全面评估，为社区卫生机构更好地参与医养结合提供有益借鉴。

1 社区卫生机构参与医养结合的优势分析

1.1便于及时了解社区老年人的医疗护理需求 老年阶段是各类疾病普遍高发的时期，老年人的健康状况不同，对医疗护理服务的需求层次也不一样。健康状况较好、生活完全自理的老年人对医疗护理服务的需求层次相对较低，对疾病的预防保健、健康管理需求相对较高；健康问题频发、失能半失能老年人群对医疗护理服务的需求层次较高，尤其是失能程度较高的老年人群，常涉及疾病诊治、长期护理、功能康复等更高层次的医疗服务需求。社区卫生机构与其他层次的医疗卫生机构相比，具有独特的地缘优势，能近距离地了解和满足老年人各种层次的医疗护理需求。《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》(卫妇社发〔2009〕113 号)提出，从2009年开始逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；到2020年初步建立起统一、科学、规范的健康档案制度。2018年，卫生部颁布的《社区卫生工作管理制度(试用稿)》规定，社区卫生机构须为居民建立健康档案。依托健康档案的建立和完善，山东省社区卫生机构可更加及时、方便地知晓社区老年人不同层次的健康需求并为其提供个性化的医疗护理服务，大大提高了社区卫生资源的利用效率，为社区医养结合的深入开展提供了极大的便利。

1.2可就近为老年人提供基本医疗卫生服务 社区卫生机构参与医养结合，是社区卫生机构实现医疗卫生服务与养老服务的有效整合而并非简单罗列。对山东省社区居民的相关调研表明，老年人养老生活最担心的是健康问题，最迫切需要的服务是医疗服务，“看病难”是其就诊面临的主要障碍之一。特别是随着老龄人口的不断增多，老年常见病、多发病例数和发病频次都随之增加，老年人失智、失能概率更显著高于普通人群。而大医院医疗资源相对紧张，排队挂号、就诊流程相对复杂、等候时间过长，轻症及处于稳定期、康复期的老年人去大医院就诊就较为耗时、耗力、耗财。而社区卫生机构所处的地缘优势、功能定位决定了其可方便地为社区居民尤其是老年人提供基本的医疗卫生服务和康复服务，让老年人实现“不出社区”就可满足基本的医疗卫生需求。我国《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》(卫妇社发〔2006〕239号)规定，社区卫生服务中心原则上以街道办事处为范围设置，社区卫生机构的功能定位主要是向社区居民就近提供“六位一体”服务。山东省《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》(鲁府政发〔2006〕39号)规定，大中型城市每个街道办事处或每3～10万人口设置一所社区卫生服务中心，另还可设置多所社区卫生服务站。国家、山东省的区域卫生规划都从制度设计上为社区卫生机构更好地参与医养结合提供了便利。

1.3便于为行动不便的老人提供送医上门服务 《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》(卫妇社发〔2006〕239号)中就规定，社区卫生机构负责提供以下基本卫生服务：一是一般常见病多发病的诊疗、护理及诊断明确的慢性病治疗；二是社区现场应急救护；三是家庭出诊、护理、家庭病床等家庭医疗服务；四是转诊服务；五是康复医疗服务等。其中大多与老年人群密切相关。山东省《关于建立全科医生制度的指导意见》(鲁政发〔2012〕34号)指出，到2020年基本实现每万名居民有2-3名合格的全科医生。每名医生的签约服务人数一般在两千人左右，其中慢性病人、老年人等特殊人群占一定比例。山东省出台了一系列制度规定，提出社区卫生机构应对重点人群开展定期随访，对有需要的病人进行上门访视；家庭医生须按照协议为签约居民提供送医上门服务等多样化的服务方式，2018～2020年，进一步完善签约服务机制，将签约服务逐步扩大到全部重点人群和普通人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。家庭医生可根据老人的健康状况和需求，制定个性化的签约服务内容，如康复指导、健康评估、家庭病床、家庭护理、远程健康监测等，并为签约老人设计专门的服务方式，如上门服务、错时服务、预约服务等，实现行动不便的老人足不出户就能享受疾病诊疗、康复保健、长期护理等服务，为老人的健康养老提供了极大的便利。

1.4较易与社区居民构建融洽的医患关系 当今医患关系紧张态势不减，主要原因在于医患双方缺乏有效沟通和相互信任，加之医患双方存在信息不对称，患者需求一旦得不到满足就很容易迁怒于医生，从而引发医患矛盾。而社区卫生机构在参与医养结合的过程中，可通过家庭医生签约、提供免费体检、上门诊疗、居家护理等服务来为社区居家老人解决健康问题，并在提供连续服务的过程中与被服务老人建立起相对稳定和相互信赖的医患关系，甚至产生见到熟人就亲切的“曝光效应”。

2 社区卫生机构参与医养结合的劣势分析

2.1硬件设施配置标准偏低 按照《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》(卫医发〔2006〕240号)和《社区卫生服务中心、站建设标准(建标163-2013)》规定，社区卫生服务中心床位数不超过50张，建设面积1 400～2 000平方米，配备相对简单的仪器设备。而综合医院的建筑面积至少要3万平方米，床位数至少500张，仪器设备更加齐全、高端。山东省与其他各省社区卫生机构的配置情况差不多。因此，与综合医院相比，社区卫生机构的规模较小、设备简单，仅能满足社区居民的常见病、多发病等基本医疗卫生服务需求，无法满足社区老人的危重症救治需求和高端住院需求。另外，从就诊环境、就诊设施的舒适度上来说，社区卫生机构也与大医院有着较大差距。这些劣势制约着社区卫生机构参与医养结合的深度和广度。

2.2医护人力资源短缺 社区卫生机构参与医养结合，就需要为社区老人提供更为丰富、适宜的医疗服务项目，同时也要创新服务方式，提供诸如上门诊疗、居家护理、健康咨询、设立家庭病床、设置养老床位等服务。但由于医护资源数量的限制，使其很难从服务内容、方式和时间上完全满足社区老人的医养结合需求。《2017年山东省卫生和计划生育事业发展统计公报》表明，2017年末，山东省卫生人员总数达90.90万人，而社区卫生中心(站)3.74万人，仅占总人数的4.1%，低于全国平均数(5.3%)。全省已设立的2 372个社区卫生服务中心(站)中，平均每中心(站)仅有15.77人。而一个社区人口少则3万，多则10万，因此每名社区卫生人员的服务人口基本在2 000人以上。根据《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发〔2018〕3号)，到2020年每万名居民拥有2～3名全科医生，即每名全科医生至少承担3 000多人的诊疗任务。而根据《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)，要求每名签约医生服务人口不超过2 000人。从中不难看出，社区卫生机构医务人员所服务的人口较多、承担的责任较大、工作负担沉重，在这种情况下再与养老服务相结合，对老年人提供适宜的服务内容和方式就显得力不从心。

2.3医务人员服务能力有限 《2017年山东省卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2017年底，全省各级各类卫生计生机构的卫生技术人员学历结构：本科及以上占36.10%，大专占41.46%，中专占21.13%，技校占0.09%，高中及以下占1.22%，略高于全国平均水平。而社区卫生机构作为基层卫生机构，其学历层次和专业技术层次一般高于乡镇卫生院，低于城市综合大医院。如朱晓丽等〔1〕研究表明，2013年大学本科以上学历的社区卫生人员占33.3%(乡镇卫生院只有5.7%)，72.7%的大中专学历人员是社区卫生服务机构的主力〔1〕。相关研究也表明，目前社区卫生服务中心全科医师大多为转岗而来，缺乏临床经验，能力不能满足基层卫生服务需求〔2〕。大多社区卫生机构原有外科业务逐渐萎缩甚至不能开展，内科综合诊疗水平也不高，因此承担医养结合服务的能力有限。当前社区卫生机构除了医技人才普遍短缺外，其对高素质人才的吸引能力也有限。与大型综合医院相比，社区卫生机构工作报酬偏低，升迁机会较少，职业前景较差，社会认可程度也明显较低，大大降低了其对高端医疗技术人才的职业吸引力。人才的短缺、技术的落后，是社区卫生机构难以吸引居民社区首诊的主要原因，也是影响社区居民、养老机构与之自愿签约、实现医养有机融合的主要障碍。不仅是山东省，全国各地区均面临上述困境。

2.4社区卫生机构转型困难 《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015～2020年)》(国办发〔2015〕14号)及《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(国办发〔2015〕84号)都提出，公立医院资源丰富的地区可转型为康复、老年护理等接续性医疗机构。山东省也在《关于进一步促进社会办医的若干意见》中提出要推进基层医院转型。然而，将社区卫生机构转型为康复、护理型养老机构仍然有诸多障碍：首先，主管部门是否会发生变化？公共卫生服务还能否继续承接？相关补贴政策是否持续？其次，社区卫生机构的人力资源是否充足？人才吸引力是否会降低？规模是否需要继续扩张(过去有50张床位的限制)？再次，费用水平是否会提高？医保政策是否继续倾斜？养老床位与医疗床位界限能否分割清楚？总之，转型会面临许多困难和问题，在医疗体系内运行多年的社区卫生机构及其医务职工是否能适应从医疗机构到养老机构身份上的变化实现顺利转型，是医养结合新模式能否发挥最大效用的关键。实践证明，那些转型成功的机构大多并非小型社区卫生机构，更多的是有一定人、财、物力基础的城市二级以上医院。

3 社区卫生机构参与医养结合的发展机遇

3.1医养结合的需求缺口较大 据推测，我国65岁以上老龄人口数量在2020年可能达到1.87亿，占总人口数的13.67%；到2050年，将达3.99亿，占总人口比例29.25%〔3〕。伴随着人口的老龄化，老年人口中高龄、空巢、失智、失能、慢病等人群占比也在增加。各地老年人健康普查表明，无重要脏器疾病的所谓健康老年人仅占20%～25%，老年人群拥有较高的医养结合需求〔4〕。老年人口中，只有极少部分能入住养老机构养老，社区卫生机构可通过协议，为中小型养老机构提供医疗服务，实现机构养老的医养结合。大部分老年人选择在家养老，其健康服务更多地由周边社区卫生机构或综合医院提供。鉴于老年人群的疾病具有多发性、反复性、长期性、恢复慢的特点，去大医院就诊非常不便。而社区卫生机构的门诊量和住院量都难以与大医院相比，其服务内容的可拓展性、服务方式的灵活性、服务场所的便利性都决定了其最适宜向居家老人提供医养结合服务。

3.2国家政策的大力支持 近年国家一直致力于推动医养融合，发改委、民政部、卫计委等部门都推出了一系列鼓励性政策和措施。十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出要完善分级诊疗模式，建立社区医生和居民的契约服务关系。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)提出要发展社区健康养老服务，社区应具备为老年人提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务的能力，鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭，做好上门巡诊等健康延伸服务。民政部发布的《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》(民发〔2015〕33号)也提出“推进医养融合发展”，促进医疗卫生资源进入社区和居民家庭，加强社区居家养老服务与基层医疗卫生机构的合作。《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》(国卫基层发〔2015〕93号)提出有条件的社区卫生机构可设置临终关怀、老年养护病床，鼓励社区卫生机构开展居家护理服务，与相关部门配合协同推进医养结合服务模式。《关于开展社区卫生服务提升工程的通知》(国卫办基层函〔2015〕1021号)提出要拓展服务内容，方便群众就近获得基本医疗卫生服务，从社区卫生服务人员数量和素质方面进行合理配置，以满足社区卫生服务工作需要。《社区卫生服务质量评价指标体系(2015年版)》更是将出诊服务、转诊服务等服务内容及方式纳入服务质量的评审指标体系。国家政策的大力支持为社区卫生机构的顺利转型提供了有力支撑，为各地探索实践指明了方向。

3.3国外先进经验的有益借鉴 国外某些发达国家较早进入人口老龄化社会，他们在社区养老方面积累了丰富的经验。社区护理、社区照顾已成为美国、加拿大、澳大利亚、日本等国社区卫生服务的重要组成部分〔6,7〕。英国作为现代社区卫生服务和社区照顾的发源地，有着世界公认的服务功能及组织结构最为完善的社区卫生服务，其内容包括全科医疗服务、社区护理与照顾两大部分〔8〕。家庭保健和长期护理是美国社区卫生服务的主要内容〔9〕。日本将保健所、保健中心、(老人)家庭护理站、老年人保健康复中心、老人院等都纳入社区卫生服务机构，其社区护理尤其是老年社区护理是社区卫生服务的主要内容〔10〕。除了基本医疗服务外，国外社区卫生服务机构可为身体虚弱或残疾的老年人提供诸如专业治疗、护理、心理健康、家庭病床、物理治疗、临终关怀等服务〔11〕。国外的实践探索为我国社区卫生机构参与医养结合提供了有益借鉴，对我国丰富社区卫生服务内容、创新社区卫生机构管理模式都有重要的参考价值。

3.4新医改的逐步推进 新医改以来，进行了许多卫生服务体制的探索与改革，随着医改的继续深入推进，在基层卫生服务方面还会有更多支持性政策和措施。如家庭医生签约服务制的全面推行就为社区卫生机构参与医养结合提供了更多便利。山东曲阜鼓楼社区卫生中心开展的“居家医养康”服务，就是以家庭医生为切入点，整合养老机构等资源，为老龄人口提供医养服务〔12〕。推动基层卫生机构与大型综合性医院建立医疗联合体，便于大医院医生对社区卫生机构内的医护人员进行技术指导，对提高社区卫生机构服务水平、增强社区卫生机构对社区居民的吸引力、方便签约居民的上下转诊提供了更多可能。分级诊疗制度的实施也开启了医疗保险基金管理体制改革的进程。随着医保体制与卫生管理体制改革的日趋协调，不同层级医疗机构的发展方向更加明晰，社区卫生机构的“守门人”作用更能得到充分发挥，为社区卫生机构参与医养结合带来更多便利。

4 社区卫生机构参与医养结合面临的挑战

4.1关联机构竞争激烈 医疗和养老服务相结合是老龄化社会发展的必然要求。大型养老机构可通过内设门诊部、健康中心甚至直接举办老年护理院等方式来满足入住老人的医疗服务需求，中小型养老机构可通过向社会办医疗机构购买服务的方式获得所需的医疗服务。在参与社会办医疗机构的竞争投标中，社区卫生机构在人、财、物力资源等方面并不具有优势，养老机构更愿意与二、三级大医院合作，以便为老人就诊开通绿色通道。只有那些偏好医疗服务便利性和快捷性的养老机构才更愿与社区卫生机构合作。社区居家老人也具有多样化的就诊选择，如社区私人诊所、二三级医院、药店等。实践证明，家庭医生签约服务并没有普及到社区所有老人，很多社区居民对签约服务不理解、不支持，就诊意愿仍旧趋向于大医院。而社区卫生机构人力资源不足，在完成承担的公共卫生服务和基本医疗服务之余，也难有余力开展好居家养老服务工作，如果无法让社区居民充分感受到其竞争优势，其参与医养结合的愿景就难以实现，也就无法取得显著的医养结合服务效果。

4.2社会支持力度不够 政府虽然颁布了大量政策推进医养结合，却并未建立起统一的医养融合标准，医疗服务如何与养老服务相结合只能靠各地的实践逐步探索。由于一直缺乏可靠的评价工具，推行至今依然不见效果。对于设置部分养老床位、开设家庭病床的社区卫生机构，医保报销制度一直难以具体落实和完全覆盖。另外，由于社会对医疗和养老服务的认识评价不同，社区卫生机构一旦转型为老年护理院等医养结合型养护机构，就变成了另一种名义上的养老机构，对医疗卫生专业人才的吸引力就会随之下降。家庭对社区卫生机构参与医养结合也持有怀疑态度。有条件的家庭在老人健康状况出现问题时，优先选择城市大医院。提供医养结合服务的社区卫生技术人员，其认同感和成就感普遍不高，也打击了社区卫生机构服务居家养老、机构养老的热情。而社会对于社区卫生机构财政、房屋、土地供应及人力资源流动、晋升等方面还依然设置诸多壁垒，这都约束了社区卫生机构参与医养结合的深度和广度。

4.3多头管理导致合力不足 参与医养结合的社区卫生机构至少涉及三个管理部门：民政部门负责养老服务，卫生部门负责医疗服务，人社部门负责医保报销，客观上产生医养结合服务“多龙治水”现象。其他如老龄委、财政、土地、税收等亦是社区卫生机构参与医养结合工作绕不开的部门。导致各部门之间由于缺乏有效沟通而合力不足。一旦各部门之间的协调机制无法建立，医养结合的真正落地就会难以实现。

综上，社区卫生机构参与医养结合更能够适应当前社区养老的发展趋势。在精准识别社区卫生机构参与医养结合的优势、劣势、机会、威胁基础上研制有针对性的应对策略，能进一步优化社区卫生机构参与医养结合的实现路径，充分发挥其在健康老龄化社会建设中的作用，对于促进社区卫生机构的内涵塑造和功能转型、提高基层医改的政策实效都具有重要意义。