从“阳微阴弦”相关证素探析冠心病的发病机制

赵志轩 常立萍 石锐 于克英 宋柏林

(1长春中医药大学，吉林 长春 130117；2长春中医药大学附属医院 国家中医心血管病临床医学研究中心分中心)

“阳微阴弦”是《金匮要略》中关于胸痹心痛的重要论述，一方面说明了胸痹心痛的脉证涵义，另一方面阐明了胸痹心痛的病机关键。《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》〔1〕的动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)10年风险评估方案中相关危险因素所对应的中医证素，与“阳微阴弦”病机关系密切。本文通过“阳微阴弦”相关证素探析冠心病的发病机制。

1 胸痹心痛与“阳微阴弦”

胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主症的一种病证。有关胸痹心痛的记述，最早可见于《黄帝内经》《灵枢经·五邪》中即有“邪在心，则病心痛”的记载。除此之外，《内经》中还有“卒心痛”“厥心痛”“真心痛”等相关论述。至东汉时期，张仲景始将“胸痹心痛”作为独立病名而提出。在现今存世的《金匮要略》一书中，胸痹心痛被列为单独的篇章并有详细的论述。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》详细记述了胸痹心痛的发病机制：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”〔2〕在这段有关胸痹心痛的论述中，既包括脉证涵义，也包含病机规律，兹就阳微阴弦的内涵进行探析。

1.1“阳微阴弦”的脉证涵义 《金匮要略》中所论述的“阳微阴弦”，首先是从脉学角度论述证候，正如徐彬在《金匮要略论注》中所说：“故欲知病脉，当先审脉中太过不及之形，谓最虚之处即是容邪之处也”〔3〕。从脉证的角度出发，阳微当指阳脉微，阴弦当指阴脉弦。一般认为此处的阴阳所指的是尺寸，阳微即关前之寸脉微，阴弦即关后之尺脉弦。关前之寸脉为阳，“阳微”的病机内涵即为上焦阳气不足；关后之尺脉为阴，“阴弦”的病机内涵即为阴邪乘其之虚。此处的“微”和“弦”并不局限于“微脉”和“弦脉”。《金匮要略》中也论述到了胸痹心痛的具体脉候：“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。尤怡有注云：“寸口亦阳也，而沉迟，则等于微矣；关上小紧，亦阴弦之意，而反数者，阳气失位，阴反得而主之，《易》所谓阴疑于阳，《书》所谓牝鸡之晨也”〔4〕。由此可见，此处的“微”是责之上焦阳虚而出现的沉微之脉；此处的“弦”是责之阴邪凝结乘阳之虚而现的紧弦之脉，甚则可因阴乘阳位而现数脉。

1.2“阳微阴弦”的病机内涵 “阳微阴弦”除阐释上述之脉证涵义，亦可视为胸痹发病核心病机之概括。《金匮要略心典》中说：“阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛”。由是观之，“阳微”即为上焦阳气不足之意，“阴弦”即为阴寒实邪凝聚胸中、气机壅滞、不通则痛之意。正如周扬俊所说：“痹者，痞闷不通也。经云‘通则不痛’，故惟痛为痹。而所以为痹者，邪入之……不及为阳微，太过为阴弦。阳虚故邪痹于胸，阴盛则心痛”〔5〕。此处的阳微可理解为胸阳不展，阴弦可理解为阴邪凝滞。胸痹心痛为本虚标实之症，阳微即为本虚，具体而言可见气虚、阳虚等；阴弦即为标实，具体而言可见痰饮、血瘀等。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。膻中本为气之海，膻中之气虚不能濡养、温煦心脉，日久损及阳气，即成胸阳不展之态，加之痰饮、血瘀等阴邪凝滞结聚于正虚之体，阻遏阳气，渐而心脉挛急滞塞而成胸痹心痛之症。正如岳美中所说：“血属阴，气属阳，阳气既微，再加上外边寒气内侵，血液凝涩，如雪住冷水中”〔6〕。“阳微阴弦”揭示了胸痹心痛发病的核心病机。

1.3“阳微阴弦”相关证素 证素是通过对症状、体征及相关临床资料等进行汇总分析而得出来的组成证的基本要素。在“阳微阴弦”这一胸痹心痛的基本病机中，主要涉及的证素包括气虚、阳虚、痰、饮、血瘀等。气虚为机体元气亏损，脏腑功能衰退，气的推动、防御、固摄等作用失调，从而表现出来的以气短、乏力、声低、神疲、体倦、脉虚等为主要表现的证候；阳虚为阳气不足，人体温煦功能衰退，不能抵御阴寒之气，从而表现出的以畏冷、四肢凉、脘腹腰背等处有冷感等为主要表现的证候；痰是人体内水液聚结成痰或火热煎熬凝结成痰，痰浊停留局部或流窜周身，从而表现出的以咳痰、痰质黏稠、胸脘痞闷不舒、呕恶、目眩、形体肥胖等为主要表现的证候；饮是机体水液代谢障碍引起的水液停聚于肺、胸胁、胃肠等处，从而表现出的以脘腹痞胀、呕吐清水、咳吐清水痰涎、肋间饱满、苔滑等为主要表现的证候；血瘀是血液运行不畅，血液离经留滞机体，从而表现出的以固定刺痛、夜间疼痛加重、肢体血肿或肿块、出血、唇舌爪甲紫黯、但欲漱水不欲咽等为主要表现的证候。

2 冠心病的危险因素与风险人群

冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由冠状动脉粥样硬化所导致的管腔狭窄或闭塞从而引起心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。胸痹心痛一般即可归属于冠心病稳定型心绞痛的范畴。我国冠心病患者数量庞大，且近年来呈持续上升的趋势。中国2013年进行的第五次卫生服务调查的结果显示，中国城市地区15岁以上居民冠心病的患病率为12.3‰、农村地区为8.1‰、城乡合计10.2‰，中国60岁以上人群冠心病患病率为27.8‰。据此，结合中国第六次人口普查数据，《中国心血管健康与疾病报告2020》估算出中国目前冠心病患者人数大约为1 139.6万人〔7〕。

随着中国冠心病发病率逐年增高，对冠心病的早期干预尤为重要。有效控制冠心病的危险因素，延缓冠心病发生发展，是冠心病防治过程中的关键一环。一般认为，冠心病的危险因素主要有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、吸烟、不良饮食习惯、性别、心理社会因素、遗传因素等，这些危险因素在冠心病的发生发展过程中起着不同程度的作用。对于20岁及以上没有心血管病的个体，应在充分评估各项心血管疾病危险因素的基础上，估算心血管病总体的发病风险，进行风险人群分层，进一步针对不同风险水平的人群，做出相适应的治疗方案或者危险因素的管理方案，以降低心血管病总体发病风险〔8〕。

针对18～75岁的成年人，《中国心血管病一级预防指南》〔9〕给出了心血管病风险评估和危险分层方案，推荐40岁及以上且患有糖尿病的患者或低密度脂蛋白胆固醇≥4.9 mmol/L(或总胆固醇≥7.2 mmol/L)的患者或CKD 3/4期的患者直接列为心血管病高危人群，其余不符合直接列为高危风险人群的个体则按照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》〔1〕的ASCVD 10年风险评估模型进行评估。该模型为中国中青年人群中动脉粥样硬化性心血管疾病的风险分层提供了依据。模型依据血清低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇水平、有无高血压及吸烟、年龄等危险因素的差异，最终将ASCVD 的10年平均发病风险定义为低危、中危和高危。在该方案中，高血压、血清低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇升高、吸烟和年龄是ASCVD的主要危险因素，其均与动脉硬化斑块的形成相关。综上，40岁及以上的糖尿病患者、CKD 3/4期患者、高血压病患者、血清低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇异常者、吸烟者、男性≥45岁或女性≥55岁是需要重点关注的冠心病风险人群。

3 冠心病风险人群的中医证素特征

3.140岁及以上的糖尿病患者 糖尿病一般归属于中医消渴病范畴，其基本病机是阴虚为本、燥热为标，在临床上其迁延日久常可发展为血脉瘀滞及阴损及阳的证候。糖尿病患者随着年龄的增长，气血逐渐衰少，与此同时痰浊、血瘀等实邪亦多入侵人体阻遏气机、壅塞脉道而易发为心血管疾患。《诸病源候论·消渴候》〔10〕即有：“厥阴病，消渴重，心中疼”的记述。瘀血是贯穿糖尿病发展始终的关键病机，糖尿病患者(尤其是老年糖尿病患者)的中医证候特征常伴有血瘀等致病因素。

一项基于269例糖尿病患者的中医证候分布研究发现，糖尿病患者中虚证证候以气虚、阴虚为主，实证证候以血瘀、痰湿为主〔11〕。一项2型糖尿病患者中医证候分析的研究发现，肾虚、阳虚、阴虚、气虚、脾虚为最常见的5个虚性证候，血瘀、湿、气郁、热、痰为最常见的5个实性证候〔12〕。巩璇〔13〕通过聚类分析，对233例2型糖尿病患者进行中医证候分析，发现2型糖尿病虚证与气虚、阴虚、阳虚等证候相关，实证与热盛、痰湿、血瘀等证候相关。

3.2慢性肾脏病3/4期患者 慢性肾脏病在中医临床上常被归于“水肿”“关格”“癃闭”“肾风”等病的范畴，一般认为其病属本虚标实，正气虚损可有气、血、阴、阳的不同，加之瘀血、痰浊、热毒等实邪趁虚而入引起发病。慢性肾脏病久延不愈，常可累及于心，久病入络、瘀血内生而易发生心血管疾患。正如《景岳全书·杂症谟》中所说：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精”。多项研究均发现，慢性肾脏病3/4期患者中血瘀与痰浊、湿热等证候要素体现得最为明显。

一项以300例慢性肾脏病3期患者为基础的中医体质与证候规律研究表明〔14〕，慢性肾脏病3期在证候分布上以虚证为主，其中尤其以气虚、阳虚为最多见，而实证中多见的证候是湿热、血瘀。刘立文〔15〕通过横断面研究统计分析了200例3～5期慢性肾脏病患者的中医证候特征发现，慢性肾脏病3期主证以脾肾气虚、气阴两虚为主，兼证以血瘀为主，慢性肾脏病4期主证以脾肾气虚、气阴两虚、脾肾阳虚为主，兼证以血瘀、湿热、痰浊为主。一项CKD3期的中医证候分布规律研究发现〔16〕，肾气阴(血)虚、肾络瘀痹、风湿内扰、湿热内蕴是慢性肾脏病3期最主要的证候。

3.3血清低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇异常者 血脂异常并非中医学所固有的病名，现代医家常将其笼统地归于“痰饮”“肥胖”“眩晕”等范畴。虽然没有血脂异常的病名，但中医古籍中有膏、脂、浊等血脂类似物质的记载，如《灵枢经·五癃津液别》即载有：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。膏、脂、浊等物的产生主要是瘀血、痰湿等病理因素作用的结果，痰瘀胶结于脉道之中，血液涩滞而不行，即可发为诸多心血管疾病。血脂异常与中医的痰浊、血瘀等相关证素密切相关。

一项高脂血症患者的中医证素与生化指标相关性的研究表明，痰、湿、阳亢、火(热)、燥、气虚、阴虚等证素在高脂血症患者中更为多见〔17〕。贾萌等〔18〕分析了528例血脂异常患者一年的中医证素特点，发现本病的病位证素主要有肾、肝、脾、心，病性证素主要有痰、湿、气滞、阳亢、血瘀、阴虚、气虚、血虚、阳虚、精亏。一项高胆固醇血症患者的中医体质分布规律的研究表明〔19〕，痰湿质、血瘀质这两种体质类型是高胆固醇血症可能的的危险体质。一项冠心病中医证型与血脂异常相关性的研究表明〔20〕，痰阻心脉型冠心病患者的血清总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平明显高于其他证型。

3.4高血压患者 高血压一般归属于中医之“眩晕”“头痛”等，古来论述颇多，如朱丹溪有“无痰不作眩”之说、张景岳有“无虚不作眩”之说等。近来亦有主张从血脉理论结合《内经》等经典论述，以“脉胀”作为高血压的中医病名者。但究其病机，亦无外乎虚实两端，虚者脑髓空虚、清窍失养，实者痰火上逆，扰乱清空。其病多为本虚标实，随着病程日久，痰瘀互结、生风动火、浊邪害清，易诱发心血管事件。高血压患者的中医证候特征表现以风、火、痰、瘀、虚为主。

一项高血压的中医证候特征研究表明〔21〕，高血压的病性证候要素主要表现为阴虚、痰和气虚。李显红等〔22〕研究发现，原发性高血压病人偏颇体质以气虚质为主。一项高血压与中医体质相关性的Meta分析表明〔23〕，痰湿质、阴虚质、气虚质、血瘀质是高血压的易感体质。一项老年高血压中医证型特征与心血管事件危险因素相关性的研究表明〔24〕，痰湿壅盛证和瘀血阻络证更容易诱发老年高血压并增加其心血管预后风险。

3.5吸烟及年龄 中国古人吸烟的传统由来已久，诸多本草著作均有对烟草的论述，如《景岳全书·隰草部》即认为烟草“性属纯阳，善行善散……若阳盛气越而多躁多火，及气虚气短而多汗者，皆不宜用”。吸烟极易动火生痰，烟毒入肺，流行周身，则机体受害，日久痰瘀化火，正虚邪恋，而易发为心血管诸疾。关于烟草之气，古人已经认识到其对身体的危害。王燕昌在《王氏医存》中认为烟草之气“在上作痰，在下作结〔25〕”；张璐则在《本经逢原》中论述道：“毒草之气，熏灼脏腑，游行经络，能无壮火散气之虑乎？”〔26〕。吸烟者的中医证候，符合津伤化燥、痰瘀互结的病机变化。

一项吸烟人群证候特征的研究表明〔27〕，血瘀、痰湿证候可能是吸烟者最常见的证候，且其易出现胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低的情况。一项吸烟人群动脉弹性改变与中医证候分布相关性的研究表明〔28〕，心-踝血管指数阳性的吸烟人群中最常见的三类证候是液不足证、痰证和气虚证。邸洁等〔29〕通过统计我国9省市21 948例中医体质和健康状况调查数据发现，15～24岁人群关联性较强的体质类型是阴虚质、湿热质、气郁质、特禀质；与25～44岁人群关联性较强的体质类型是平和质、痰湿质、湿热质、血瘀质；与45岁以上人群关联性较强的体质类型是阳虚质、气虚质等。

3.6与动脉粥样硬化斑块形成相关的证素 虽然上述相关证素都与动脉粥样硬化的形成相关，但动脉粥样硬化斑块的形成与气虚、痰浊、血瘀的关系更为密切。邵静等〔30〕研究发现，血管紧张素转移酶(ACE)基因DD基因型可能是冠心病不稳定型心绞痛的易感基因，该基因型在软斑块及中等密度斑块患者中分布较多，且其分布多见于中医辨证之气虚血瘀、痰阻心脉、心血瘀阻患者中。一项颈动脉硬化CT血管造影(CTA)表征与中医证候相关性的研究表明〔31〕，动脉硬化症患者主要见于气虚血瘀型和痰瘀互结型，说明了气虚、血瘀、痰浊是构成动脉粥样硬化的重要证候要素。一项颈动脉粥样硬化斑块患者中医体质分布规律的研究表明〔32〕，气虚质、痰湿质、血瘀质人群比其他体质人群易罹患颈动脉斑块。一项肥胖合并颈动脉硬化斑块的中医证候要素分布的研究表明〔33〕，肥胖合并颈动脉硬化斑块的主要中医证候要素为气虚、血瘀、痰浊。

气虚、血瘀、痰浊是冠心病风险人群的主要证候，这与前文所述之“阳微阴弦”病机十分契合。在最初的本虚阶段，所表现的证候即为以气虚为主的阳微之象；在之后的标实阶段，所表现的证候即为以痰浊、血瘀等为主的阴弦之象。根据朱文锋《证素辨证学》的证候辨证素量表〔34〕，可将气虚、血瘀、痰浊概括凝练为气虚、血瘀、痰、湿、水停5个证素。所以，气虚、血瘀、痰、湿、水停是对动脉粥样硬化形成影响最大的证素，也是冠心病风险人群中最易出现的证素。

综上，“阳微阴弦”作为胸痹心痛发病的关键病机，其在冠心病风险人群的病理变化中必然发挥着至关重要的作用。由于内外各种原因而致的元气虚馁，日久则胸阳失于濡润而不能温煦心脉，这一阶段主要的证候要素是气虚、阳虚等，虽然还未发展到冠心病的阶段，但此时正气不足，气不化津则会出现痰饮等实邪结聚，这一阶段主要的证候要素是痰、饮、水停等，已经有动脉硬化斑块形成；痰饮之邪凝聚日久阻碍血络，加之气虚阳微无力推动血液运行而成瘀血，瘀血与痰饮相互搏结，最终发为胸痹心痛，这一阶段主要的证素是痰、湿、血瘀、水停等，这与冠心病发病机制中动脉粥样硬化斑块破裂的病理变化联系密切。阳微阴弦不仅有其脉理意义，更概括了胸痹心痛本虚标实的病机变化。在元气不足，失于温煦，使得阴邪有所凭，乘虚而入，搏结于心胸，痹阻胸阳的一系列病理变化中，其本在于本虚胸阳不展，其标在于痰浊、瘀血等阴邪凝滞。而痰浊、血瘀、气虚又与动脉粥样硬化斑块的形成密切相关，由此可推测痰、湿、水停、气虚等是对动脉粥样硬化形成影响最大的证素，也是冠心病风险人群中最易出现的证素。可以说“阳微阴弦”这一病机贯穿着冠心病发病的始终，精妙地阐释了冠心病的发病机理。