腹横肌平面阻滞用于腹部术后镇痛的研究进展

李明茜 综述，王善秋 审校

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016)

腹横肌平面(the transversus abdominis plane,TAP)阻滞作为一种躯干神经平面阻滞技术，主要为腹部手术患者提供术中及术后镇痛。TAP阻滞操作方便、效果确切、不良反应少，联合其他麻醉方式作用时，可减少阿片类药物的用量，从而降低了不良反应的发生率，提高了患者的舒适度及满意度，加速了患者康复，符合加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的多模式镇痛理念[1]。本文对TAP阻滞相关研究进展进行综述。

1 解 剖

1.1 TAP

腹壁的不同部位解剖结构不同。侧腹壁，除皮肤、皮下组织外，由外向内分别为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及相关筋膜鞘，前腹壁还包括腹直肌。腹横肌和腹内斜肌之间的平面称为TAP[2]。

1.2 支配腹壁的神经

前外侧腹壁由胸腰段脊神经前支支配，肋间神经(T6～T11)、肋下神经(T12)和第一腰神经(L1)与伴行的血管行走于TAP。TAP内可见广泛的神经分支和交通支，每个节段起源的神经至少有两条。腋前线有许多神经分支起源于T9～L1，且起源于上下相邻节段的分支广泛相连，组成“TAP神经丛”。这些神经发出的分支穿行至腹内斜肌、腹外斜肌及腹直肌[3]。因此，可通过阻滞TAP的神经来阻断前腹壁和侧腹壁的感觉。

2 超声引导TAP阻滞

由于解剖结构变异和操作者技术能力差别，盲目穿刺下的TAP阻滞局部麻醉药注射部位和药物扩散范围等有较大差异，会导致麻醉效果不佳，且局部麻醉药中毒、神经损伤、局部血肿、脏器损伤等并发症增加[4]。随后，超声引导可视化技术的发展，操作者能观察到阻滞区域的解剖结构和局部麻醉药的扩散情况，可提高区域阻滞的精确性和安全性。超声引导下神经阻滞已成为区域麻醉阻滞的金标准[5]。盲目穿刺下的TAP阻滞已被淘汰，超声引导下的TAP阻滞在临床上广泛应用。

2.1 侧方入路(腋中线法)

研究表明侧方入路TAP阻滞的注射液扩散的范围为T10～L1，适用于阑尾切除术、腹腔镜下妇科手术等下腹部手术[2]。具体方法如下[6]：患者取仰卧位，在腹前外侧壁放置超声探头，成像深度为4～6 cm,此处3层肌肉的结构最为清楚。首先识别TAP，位于腹内斜肌和腹横肌之间，然后滑行超声探头，横过腋中线，穿刺针垂直腋中线平面，可视下达到TAP层。回抽后可先注射少量的生理盐水试探针尖的位置，确定后可给予适量局部麻醉药，可见注射液在TAP层呈椭圆形散开。

2.2 肋下入路

侧方入路TAP阻滞适用范围为下腹部手术，具有一定局限性。后研究发现另一种途径：放置超声探头平行肋骨下缘，在剑突区附近进针，穿过腹直肌，根据腹横肌和腹直肌之间的解剖差异，局部麻醉药沉积在腹横肌和腹直肌或腹直肌和腹直肌后鞘之间[7]。这种途径称为“肋下入路”，注射液扩散的范围为T6～T9，适用于胃切除术、胆囊切除术等上腹部手术。

2.3 后入路

后入路TAP阻滞与侧方入路TAP阻滞的不同点在于定位更加靠后，可见腹横肌逐渐形成腱膜，腰方肌在腱膜后内侧，注射部位位于腰方肌附近的腱膜表面。由于注射药物扩散可达椎旁间隙，阻滞范围扩大，为前下腹壁及侧腹壁，阻滞范围为T9～T12。

2.4 斜肋下阻滞

2010年由HEBBARD等[8]提出，经肋下TAP阻滞改良形成。与其他方法比较，需要更长的针头(15～20 cm)和更大剂量的麻醉药(40～80 mL)。阻滞路径为剑突至同侧髂嵴前部，阻滞方法为沿肋下斜线多点多次注射。超声探头沿阻滞路径向外侧移动，在腹直肌、腹横肌移行处和腋前线成像，分别进针至腹直肌和腹横肌之间及腋前线处的TAP层，将药物向外侧多点注入。随着药物的注入扩张，两次进针注射的药物连为相通的平面[9]，阻滞T6～L1脊神经，为全腹均能提供有效镇痛。但也存在一些不足，如对操作者的技术要求比较高；局部麻醉药需求量大，容易增加中毒的概率。

2.5 双侧双重阻滞(四重阻滞)

2011年BØRGLUM等[10]首次提出四重阻滞可为全腹提供有效的术后镇痛。针对下腹部(T10～T12)的阻滞，采用传统的TAP阻滞。而针对上腹部的阻滞，根据腹横肌与腹直肌的解剖关系，大致分为两种阻滞方式，(1)内侧肋间TAP阻滞(MIC-TAP)：如腹横肌在腹直肌甚至腹直肌后鞘后方，局部麻醉药注射在腹直肌后鞘与腹横肌之间。(2)外侧肋间TAP阻滞(LIC-TAP)：如腹横肌未达到腹直肌后方，则局部麻醉药在腹直肌外侧注射，扩散在腹内斜肌与腹横肌之间。并说明了四重阻滞减轻了腹部大手术后的剧烈疼痛。上腹部肋间TAP阻滞效果不如下腹部传统TAP阻滞，原因可能与患者上腹部解剖结构差异有关。与同样能阻滞全腹的连续斜肋下阻滞比较，技术方面更容易掌握。

3 用药方案

相对于利多卡因等短效局部麻醉药，TAP阻滞多选择罗哌卡因、丁哌卡因等更长效的局部麻醉药，与丁哌卡因比较，罗哌卡因的毒性更小，特别是心脏毒性方面，因此，临床上罗哌卡因多为首选[11]。但药物配比对TAP阻滞作用时长的影响尚无明确定论。在一些TAP阻滞研究中，给予固定容量的罗哌卡因，如每侧15～20 mL[9-11]，而有些研究中麻醉药用量按体重算，通常为1.5～3.0 mg/kg[12]。但有研究表明，成年女性TAP阻滞中使用3 mg/kg罗哌卡因会导致具有潜在神经毒性的血药浓度，应考虑减少剂量[13]。根据罗哌卡因TAP阻滞后血药浓度的分布研究，罗哌卡因用于神经阻滞时推荐浓度为0.2%～0.5%，单次使用最大剂量不超过210 mg[14]。LEE等[15]研究低浓度大剂量罗哌卡因与高浓度小剂量罗哌卡因的镇痛效果，结果显示0.25%罗哌卡因(0.40 mL/kg)较0.15%罗哌卡因(0.67 mL/kg)镇痛效果好。但只有1个对照组，不能完全总结低浓度大剂量和高浓度小剂量局部麻醉药用于外周阻滞的镇痛效果。不同研究有不同的结论，也有观点认为局部麻醉药的剂量应该根据具体手术及阻滞方式而定。

4 临床应用

4.1 TAP阻滞用于成人腹部手术

TAP阻滞可用于阑尾切除术、直肠癌根治术、腹腔镜下子宫切除术等。一项关于TAP阻滞用于腹部手术的meta分析，纳入31个随机对照试验共1 611例患者，结果显示超声引导下TAP阻滞组术后6 h静脉吗啡用量平均减少6 mg。麻醉类型方面，TAP阻滞联合全身麻醉或无长效阿片类药物的脊髓麻醉，吗啡累积消耗量均减少[16]，对术后6 h的静息状态均有镇痛效果。另一项TAP阻滞用于腹腔镜手术的meta分析则表明TAP阻滞减轻了休息时早期和晚期疼痛，并减少了术后阿片类药物的用量[17]。针对腹部手术，TAP阻滞术后镇痛的有效性已被证实，但与目前临床普遍使用的静脉自控镇痛在镇痛作用和并发症方面的差异仍具有研究的必要性。

4.2 TAP阻滞用于儿童腹部手术

TAP阻滞可应用于腹股沟疝修补术、输尿管再植术等。有研究表明,TAP阻滞能有效阻滞小儿腹部手术后疼痛，且能减少低血压发作次数和住院时间[18]。儿童中使用高浓度大剂量和低浓度小剂量丁哌卡因进行TAP阻滞的镇痛效果无明显差异，且局部麻醉药中毒的风险非常小[19]。

4.3 其他应用

TAP阻滞除了以联合全身麻醉或椎管内麻醉的方式应用于腹部手术，近年来也愈来愈多地单独应用于腹部小手术，如腹膜透析置管术等。有研究表明，TAP阻滞可满足腹膜透析置管术的镇痛需求，且循环稳定[20]。2008年首次报道了TAP阻滞成功治疗了神经性疼痛的案例[21]：1例37岁孕妇在剖宫产2周后，切口左侧出现持续性烧灼痛，疼痛剧烈，被诊断为神经性疼痛。其行左侧TAP阻滞后，短时间内痛感消失，虽在24 h后重新出现，但程度明显减弱。

5 与其他镇痛方式比较

5.1 TAP阻滞与椎管内镇痛的比较

传统上，胸椎硬膜外镇痛一直是腹部手术术后镇痛的金标准。若患者存在相关禁忌证，如凝血功能异常、脊柱畸形、穿刺部位皮肤感染等，需要考虑其他合适的镇痛方式。针对腹部手术，TAP阻滞能有效缓解术后疼痛。有研究表明，针对腹部腹腔镜手术，静态时镇痛效果无明显差别，动态时胸椎硬膜外镇痛效果更佳[22]。但术后胸腰椎硬膜外镇痛的低血压等不良反应发生率相对较高。因此，对于有心血管疾病等基础疾病患者，TAP阻滞是更好的选择。而另一项研究结果表明,剖宫产术椎管内镇痛组的镇痛效果更好[23]。因此，TAP阻滞在剖宫产术后也能提供有效镇痛，但硬膜外镇痛是剖宫产术后镇痛的首选方法。TAP阻滞可纳入替代治疗方案。分析原因，考虑TAP阻滞与椎管内麻醉之间镇痛效果的差异性可能与内脏疼痛相关。TAP阻滞镇痛机制主要为躯体镇痛。虽然后入路TAP阻滞局部麻醉药可扩散至椎旁间隙、阻滞椎旁神经，对内脏镇痛有一定作用，但效果欠佳。

5.2 TAP阻滞与局部浸润的比较

KARGAR等[24]对TAP阻滞与局部浸润镇痛效果进行了对比，发现TAP阻滞与局部浸润术后24 h内的镇痛效果无差异。但24 h后，TAP阻滞仍可提供镇痛作用，而局部浸润的镇痛效果消失，表明相比局部浸润，TAP阻滞的镇痛作用可持续更长时间。但郜旭萍等[25]研究结论却有所差异，认为在术后中期，TAP阻滞比局部浸润镇痛效果好，在早晚期无明显差别。结论存在差异的原因可能是纳入的研究数量不同，且研究对象的标准、手术方式、术中麻醉方式等存在异质性。

5.3 TAP阻滞与其他神经阻滞的比较

对于腹部手术，除了TAP阻滞，还包括腰方肌阻滞、竖脊肌阻滞等神经阻滞技术。郝泉水等[26]对腰方肌阻滞与TAP阻滞用于下腹部术后镇痛做了meta分析，无论是术后2、4、6、12、24 h静息状态，还是术后8、12 h运动状态，腰方肌阻滞镇痛效果均比TAP阻滞好，原因可能为腰方肌阻滞更易椎旁扩散。对于腹部手术，术后疼痛主要源于两个方面，一是躯体痛，二是内脏痛。TAP阻滞的原理为在腹内斜肌和腹横肌之间的腔隙注入麻醉药，以阻断支配前外侧腹壁的神经传导，能够有效降低腹壁切口的疼痛，但对内脏痛的效果不明确。胸腰筋膜包绕后腹壁的肌肉，包括腰方肌、竖脊肌、腰大肌等。腰方肌阻滞即在腰方肌周围注入麻醉药，药物延胸腰筋膜扩散，可至椎旁间隙作用于神经根，从而能缓解内脏痛。胸腰筋膜不仅作为药物扩散的通路，其上还有交感神经分布和疼痛感受器。因此，局部麻醉药也可通过阻滞胸腰筋膜上的神经及感受器，达到镇痛效果。

6 TAP阻滞的并发症

超声可视化技术，无论从安全性，还是有效性，都为神经阻滞技术带来巨大飞跃。但TAP阻滞相关并发症较少报道。一项研究显示超声引导下行TAP阻滞，2%的患者发生了腹腔内注射，导致并发症发生[27]。

6.1 腹壁运动阻滞

有个案报道1例87岁因腹股沟嵌顿疝行手术的男性，在超声引导下行TAP阻滞后，出现短暂的腹壁运动阻滞，可能是由于右侧胸腰椎神经运动阻滞导致的腹部节段性阻滞[28]。

6.2 腹部血肿

SHIROZU等[29]报道了1例合并HELLP综合征的剖宫产患者TAP阻滞后发生腹部肌内血肿，可能是操作误伤血管或与HELLP综合征相关的凝血功能障碍有关。

7 总 结

TAP阻滞已成为多模式镇痛的重要组成部分，从最开始的盲目穿刺到现在的经超声引导下穿刺，取得了巨大的进步。盲目穿刺时，腹膜内注射的并发症发生率较高。随着超声引导可视化技术的发展，区域阻滞的精确性和安全性得到了巨大提升。目前，TAP阻滞广泛应用于腹部手术，不仅可联合其他麻醉方式，也可单独应用，如腹膜透析置管、治疗神经性疼痛等。

虽然TAP阻滞的技术越来越完善，应用越来越广泛，但仍存一些问题有待解决，如TAP阻滞所用药物的最佳剂量和浓度尚未明确。目前研究发现，操作后6 h为最佳镇痛时间，24 h后效果逐步消退，总体作用时间较短，而留置导管可增加感染、腹部脏器损伤的发生率。还有研究指出，向局部麻醉药中添加佐剂，可有效延长局部麻醉药作用时间并使镇痛效果更完善，如右美托咪定。右美托咪定是一种α受体激动药，静脉使用有镇静、镇痛、抗焦虑等作用。有研究认为，右美托咪定也可联合局部麻醉药用于神经阻滞。但说明书未有明确指出，且最佳使用剂量、并发症等尚不明确，需进一步研究。