腹膜透析导管出口处管理的研究进展

汤嘉敏 综述，骆谏英，张云芳 审校

[南方医科大学附属花都医院(广州市花都区人民医院)/南方医科大学第三临床学院肾病学科，广州 510800]

慢性肾脏病(CKD)是一个全球性的公共卫生问题，目前接受肾脏替代治疗的CKD 患者数量不断上升，随着腹膜透析(PD)技术的创新，目前广泛用于终末期肾脏病的长期治疗[1]。PD的并发症包括出口部位感染、隧道感染、腹膜炎等，如治疗不及时会导致PD中断[2]。但是PD导管出口处感染被认为是导致患者技术失败而退出PD的重要原因。PD出口处感染是一个极为复杂的过程，需要从导管置入、日常出口处护理、防止各种生物菌的进入等过程进行系统的管理，才能尽可能降低感染的风险[3]。出口处护理不当、导管固定不良，导管牵拉和其他机械性伤害均可增加出口处感染的风险[4]。因此，加强对于PD患者导管出口处的管理，可以预防或减少相关并发症的发生，改善患者的生活质量、提高治疗效果而延长生命。现将PD导管出口处相关的管理研究进展叙述如下。

1 PD导管出口处感染的诊断和评估

PD导管出口处感染是一种感染性并发症，以脓性分泌物的存在为特征，伴有或不伴有皮肤肿胀、红斑、结痂或肉芽肿，分泌物培养阳性有助于诊断和治疗。也可以采取出口处评分系统(ESS)进行评分，总分大于或等于4分表示存在感染[5]。对导管出口处感染情况进行评估时，采用“一看二按三挤压”的方法沿导管隧道从内向外按压，同时观察出口处是否有红肿、分泌物的颜色质量，询问患者是否有痛感。如有分泌物应立即采集进行细菌培养及药敏试验，以便针对性应用抗生素。2019年日本PD最新治疗指南提出，正常出口处的管理应该包括常规监测出口处对预防早期相关性感染有重要作用[6]。但对于出口处感染的常规监测，目前国际指南没有共识。

2 PD导管出口处感染的预防和治疗

目前PD置管方法有传统手术切开法、腹腔镜法和经皮穿刺3种方法。在置管方法上，ZANG等[7]分析认为，不同置管方法与出口处感染发生率尚无定论。近年来，逐渐从手术方式和材料上进行了改进。在Eriguchi的置管材料中，选用了加长型的天鹅颈导管，术后临床追踪发现，与常规的笔直导管相比，加长型天鹅颈导管能减少继发性腹膜炎和出口处感染的发生率[8]。难治性出口处感染是PD拔管的指征之一。难治性出口处感染是指经过3周的全身抗生素治疗和出口部位脓性分泌物换药后没有好转。但是为了保存患者的透析通路，避免拔管，一些学者开展了新技术，通过在出口处附近的皮肤开一个横切口，剥离涤纶套后把导管移至新的横切口从而进行了出口处位置的改建，效果良好[9]。对于全身抗生素治疗无效的出口处感染，MENG等[10]对出口处进行切开引流并局部使用抗生素。通过切开出口处皮肤，分离导管和皮肤，根据分泌物抗菌谱把抗生素局部滴入皮下隧道，然后缝合切口，进行局部包扎，并保留抗生素直到感染控制。

3 PD导管出口处感染和腹膜炎的关系

PD相关性腹膜炎(PDAP)是一种常见而严重的PD并发症，PDAP约占PD并发症的16%，是PD患者死亡的直接或主要原因。导管出口处感染是否与PDAP相关，不同的学者有不同的研究结果。有研究显示，导管出口处感染通过组织沿PD导管隧道从出口部位向腹腔的转运从而引起PDAP，导管出口处感染是PDAP的主要危险因素，处理不当可导致治疗失败[11]。然而，也存在不同的观点， 学者SALZER[12]指出，导管出口处感染可能导致PDAP，但是不确定病原菌是否来自腹腔本身。BECKWITH等[13]的研究则证实，2次及以上的导管出口处感染更能导致PDAP的发生。

4 PD导管出口处的日常维护

4.1 消毒液的选择

多种方法如生理盐水、氯己定、聚维酮碘、过氧化氢等已被应用于PD患者导管出口处护理，并具有一定的效果。WANG 等[14]将患者随机分为氯己定组和生理盐水组，每月从导管出口处和鼻腔拭子中培养细菌，观察1年后发现，氯己定组6、12个月导管出口处金黄色葡萄球菌定植率低于生理盐水组，氯己定组6个月时甲氧西林耐药定植率与生理盐水组相似，但12个月明显低于生理盐水组，而两组对于革兰阴性杆菌定植率相似，说明氯己定在预防金黄色葡萄球菌定植和甲氧西林耐药作用比生理盐水效果好。聚维酮碘因广谱抗菌，越来越多用于慢性伤口的预防和护理。CERI等[15]比较了聚维酮碘和聚己内酰胺在导管出口处的护理，分为聚维酮碘组(n=41)、聚己内酰胺组(n=47)，总随访时间为480、555个月，与聚维酮碘组相比，聚己内酰胺组患儿导管出口处感染发生率更低。许书婉[16]使用安多福消毒液为PD患者擦洗导管出口，观察其预防导管出口处感染的效果，结果显示观察组在出口处硬结、肿胀、疼痛、红斑方面低于对照组。MANANI等[17]证实了10%次氯酸钠进行出口处常规护理的实用性和安全性。HTAY等[18]分组使用氯己定消毒液和庆大霉素进行出口处换药，发现两组患者出口处感染发生率相同，但氯己定组患者局部接触性皮炎发生率高，而PDAP发生率相对较低。许多中心都推荐使用生理盐水和抗菌肥皂作为出口处护理，而使用消毒剂对出口处消毒是首选的，但所选的消毒剂必须是无细胞毒性的。消毒剂的浓度必须认真考量，例如，聚维酮碘浓度大于0.001%、过氧化氢大于0.003%、次氯酸钠大于0.24%、氯己定大于0.005%时具有细胞毒性。

4.2 导管出口处用药的选择

在预防新用药方面，对于预防导管出口处感染进行全身用药不方便且效果并不理想，难以达到有效杀菌，甚至可能使原本肾功能受损的患者加重体内蓄积而产生毒副作用。相反，局部用药可快速达到有效杀菌浓度，且用药剂量较小，发生不良反应的可能性更低。金黄色葡萄球菌是导管出口处最常见的病原菌[19]。黄丽秋等[20]使用康复新液联合莫匹罗星治疗出口处肉芽组织增生，效果明显。莫匹罗星乳膏已被证明对革兰阳性菌有效，包括金黄色葡萄球菌和某些革兰阴性菌，但对大多数革兰阴性杆菌和厌氧细菌无效。众所周知，庆大霉素乳膏不仅对铜绿假单胞菌和其他革兰阴性菌有效，而且在减少SA感染方面与莫匹罗星乳膏同样有效。对于一些莫匹罗星使用无效或已存在耐药患者，可尝试使用庆大霉素或其他药物。抗生素产生耐药的问题同样令人担忧，一些学者开始研究其他方法既能避免抗生素耐药性，也能预防出口处感染的发生。国外的一些研究中显示，由于医用无菌蜂蜜具有抗菌和伤口愈合的作用，因此被用于PD患者的导管出口处护理[21]。

4.3 PD导管出口处换药与敷料的应用

有研究显示，最佳的管理应包括保湿、敷料的密闭性和继发性感染的治疗[22]，因此，传统的导管出口处护理强调了出口处敷料的应用。近年来，越来越多的新型敷料应用于PD患者导管出口处的护理。有文献报道，在PD术后早期患者导管出口处使用水胶体敷料，能有效降低导管出口处感染的发生、促进出口处愈合[23]。银离子敷料对导管出口处肉芽肿的治疗效果明显[24]。新型敷料同时能减轻PD患者导管出口护理时的疼痛，减少换药频率，换药频率每天1～2次，如发生敷料污染、浸湿、脱落需重新更换[25]。有研究认为，频繁地更换敷料会损伤导管出口处周围皮肤，而不频繁地更换敷料又可能造成厌氧菌的生长从而导致感染的发生[26]。导管出口处是否使用敷料，MUSHAHAR等[27]研究给出了新的答案，根据马来西亚卫生部的数据，每例PD患者每年的使用敷料总成本为1 200.50马来西亚林吉特(375.20美元)。该研究把患者分为敷料组和非敷料组，敷料组(n=54)要求患者每天洗澡后使用聚维酮碘清洗出口部位，然后在出口部位局部应用莫匹罗星抗生素，接着用无菌纱布包扎出口，用胶带固定导管；非敷料组(n=54)，患者不需要做任何进一步的敷料，只需要洗澡后在出口部位涂上莫匹罗星软膏，不盖出口部位，研究发现不使用敷料，仅应用预防性外用莫匹罗星软膏可有效预防PD相关感染的发生，而且更经济、方便，一次性用品更少。另有研究显示，不使用敷料能降低导管出口处感染和PDAP的风险[28]。

5 PD患者的再培训和监督

PD置管术后，当出口处愈合良好时，患者便开始进行出口处护理，这种护理是患者需要掌握和培训的一部分。而PD的导管出口处护理是一个长期的过程，由于患者一般采取居家PD的方式，因此患者的再培训和监督非常重要。尤其是对PD患者导管出口处护理全过程的控制，家居透析室环境布置的指导等，可有效避免因手卫生不到位、操作中未注重无菌原则、环境不合格等因素造成的感染，从而有效降低导管出口处感染的发生。一项随机研究试验把患者分为频繁培训组和非频繁培训组，并进行24个月随访，结果显示，频繁培训组随着时间的推移导管出口处感染发生率降低，非频繁培训组随着时间的推移导管出口处感染发生率则增加，表明经常对患者进行再培训可降低导管出口处感染的风险[29]。IIDA等[30]研究中让患者对导管出口处情况进行了120 d家庭记录，将患者分为频繁记录组和非频繁记录组，该研究并不能证明频繁的出口处家庭记录与出口处感染发生率较低有关。表明不能仅仅记录出口处存在问题，而是需要干预才能降低出口处感染的发生。有些PD中心甚至把干预迁移至PD置管之前，在置管前7 d先进行家访，置管后则由经验丰富的PD专科护士对患者进行平均4 d的培训[31]。PD团队必须教导和监督患者和(或)护理人员相关实施居家PD的家庭环境、设备、用品和护理流程，而且准确判断患者及其家属的生活条件、认知和运动技能，这对预防并发症至关重要。有研究认为，手可以成为微生物传播的媒介，正确的手卫生可以预防感染[32]。因此，护士还应重点对患者的手卫生进行定期监督，将感染的发生率降到最低。

6 展 望

PD治疗过程中难免会产生各种并发症，其中导管出口处感染的发生率高，但可以通过监测、导管出口处护理、加强护理人员和患者的培训等方式而得到控制。但控制导管出口处感染过程中依然存在一系列问题，需要共同关注和解决。目前导管出口处感染和PDAP的相关性尚不明确，是否需要警惕因导管出口处感染而导致PDAP的发生，仍需进一步的探索。但不管如何，尽早干预和处理导管出口处感染依然非常重要；对于PD导管出口处消毒液的选择，目前尚无共识，使用何种方法应根据患者的个体情况并结合各种方式的优、缺点而作出选择；由于抗生素耐药的严重性，需要进一步研究其他既能避免抗生素耐药、又能预防导管出口处感染发生的方法；导管出口处是否使用敷料，可进一步扩大样品量和PD中心进行研究；对于导管出口处感染的常规监测，需要引起医疗界的重视并提供可行性建议。