腹主动脉瘤合并消化系统恶性肿瘤的外科治疗

章 旭，李方达，王 威，吉 磊，任金锐，陈跃鑫，叶 炜，刘 暴，刘昌伟，郑月宏

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血管外科，北京 100730

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)目前已成为老年人群中常见的心血管疾病之一，在65至75岁抽烟男性群体中的发病率可达7%[1]。文献提示AAA患者中合并结直肠恶性肿瘤的比例为1.3%～5.4%[2-3]，同时随着人口老龄化、饮食结构改变等，AAA合并消化系统恶性肿瘤发病率存在上升趋势[4]。早期AAA的外科治疗均为开放性手术切除，关于AAA合并消化系统恶性肿瘤患者的治疗方案是选择同期手术、分期手术以及分期手术的顺序存在争议，而随着腹主动脉瘤腔内隔绝术(endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR)的广泛应用，为AAA合并消化系统恶性肿瘤患者的治疗提供了新的选择方案。目前国内血管外科中心关于探讨AAA合并消化系统恶性肿瘤治疗的报道较少，本研究回顾性分析了北京协和医院血管外科诊治的28例患者的临床资料，探讨了EVAR时代下AAA合并消化系统恶性肿瘤患者的外科治疗策略及特点。

资料和方法

资料来源2014年1月至2019年12月在北京协和医院血管外科诊治的AAA合并消化系统恶性肿瘤患者。纳入标准：(1)主动脉增强CT(CT angiography，CTA)提示AAA诊断明确；(2)腹盆部增强CT、超声、内镜等证实同时合并消化系统恶性肿瘤，经术前活检或术后石蜡病理确诊；(3)接受EVAR手术和肿瘤手术治疗，或仅行肿瘤手术治疗。排除标准：(1)破裂AAA；(2)AAA为开放性手术切除治疗；(3)消化系统恶性肿瘤未进行手术治疗。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均签署临床标本及病例资料使用知情同意书。

数据收集纳入患者临床数据，包括：性别、年龄、抽烟史、基础疾病、AAA直径、肿瘤类型、手术方式、手术间隔时间、是否化疗、EVAR术中髂内动脉保留情况、住院期间死亡率及并发症发生率、随访期间AAA相关死亡率及并发症发生率。并发症：(1)基础疾病相关并发症：急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑梗死、脑出血、呼吸衰竭等；(2)手术相关并发症：肠缺血、吻合口瘘、支架内血栓形成、支架内漏、动脉瘤破裂等。对于消化系统肿瘤于外院接受治疗的患者，通过询问患者获得肿瘤类型及手术相关信息。患者出院后随访结果关注AAA相关死亡及并发症，恶性肿瘤远期结果不做过多讨论。

结 果

一般情况共收治AAA合并腹部消化系统恶性肿瘤患者33例，因基础条件差仅行肿瘤放疗等原因排除5例，最终纳入28例，其中，男17例(61.0%)，女11例(39.0%)。28例患者中，合并结直肠癌21例[平均年龄(68.9±10.3)岁]，合并胃癌6例[平均年龄(67.2±6.6)岁]，合并肝癌1例(72岁)；16例(57.1%)存在抽烟史；基础疾病方面，高血压20例(71.4%)，冠心病9例(32.1%)，糖尿病6例(21.4%)，陈旧性脑梗死10例(35.7%)，慢性梗阻性肺疾病2例(7.1%)，肾功能不全1例(3.6%)，甲状腺功能减退1例(3.6%)；8例患者接受了化疗。所有AAA均在肾下位置，合并结直肠癌组患者的动脉瘤平均直径为(4.9±0.9)cm，合并胃癌组患者的AAA平均直径为(4.7±0.6)cm。

外科治疗

方案1：先行EVAR手术，再行消化系统肿瘤手术。共有21例患者(75.0%)患者采取方案1治疗，其中16例合并结直肠癌，包括EVAR+乙状结肠癌根治术2例、EVAR+右半结肠癌根治术7例、EVAR+横结肠造瘘术1例、EVAR+横结肠切除术1例、EVAR+直肠癌根治术4例、EVAR+腹会阴联合直肠癌根治术1例；4例合并胃癌，均为EVAR+腹腔镜胃癌根治术；1例合并肝癌，行EVAR+开腹肝癌切除术。

方案2：先行消化系统肿瘤手术，后行EVAR手术。共有3例患者采取方案2治疗，其中2例合并结直肠癌，包括腹腔镜直肠癌根治术+EVAR 1例、内镜下直肠肿块切除+EVAR 1例；1例合并胃癌，采取腹腔镜胃癌根治术+ EVAR。

方案3：仅行肿瘤手术，AAA随访观察。共有4例患者采取方案3治疗，其中3例合并结直肠癌，包括右半结肠癌根治术1例、直肠癌根治术2例；1例合并胃癌，AAA直径为3.5 cm，选择保守观察治疗，在接受新辅助化疗后仅行腹腔镜胃癌根治术。

所有接受EAVR手术的患者均至少保留一侧髂内动脉。方案1中两种手术的时间间隔平均为11.8 d，方案2中两种手术的时间间隔平均为56.7 d。

预后住院期间无患者死亡，无肠缺血、吻合口瘘、支架内血栓形成及内漏形成，无心肌梗死、脑梗死、急性肾功能衰竭等发生。患者出院后通过门诊复查及电话随访，随访时间为1～72个月。采取方案3的4名患者AAA保守治疗动脉瘤直径无明显增大，未发现AAA相关死亡患者，3例因远期出现肿瘤转移死亡。采取方案1治疗患者中1例合并结直肠癌患者存在极少量Ⅱ型内漏，采取保守治疗；1例合并胃癌组患者术后5个月双侧髂总动脉支架内附壁血栓形成，无明显下肢缺血症状，口服抗凝药物治疗；2例患者均为术后接受化疗者。

讨 论

AAA高危因素为高龄、男性、高血压、动脉硬化、抽烟、家族史等。在美国，50～85岁人群中发病率约为1.5%[5-6]，而在抽烟老年男性群体中AAA发病率可高达7%[1]。中国AAA发病率虽然低于欧美国家，但呈逐步增长趋势[7]，且AAA发生破裂后极为危险，死亡率可达80%[8]。目前对AAA合并消化系统恶性肿瘤的发病率缺少大样本量流行病学调查，文献提示AAA患者中有0.5%～2.0%的患者可合并结直肠恶性肿瘤[9]，且AAA合并恶性肿瘤的发病率呈上升趋势[4]。

AAA合并结直肠癌的治疗原则即在患者条件允许下2种疾病均需要接受治疗，仅治疗1种疾病的患者后期会死于癌症转移或AAA破裂，预后较差[10]。早期对于AAA的治疗多为AAA切除术，同时合并消化系统恶性肿瘤增加了本类患者的治疗难度。因此对于两种手术是同期进行还是分期进行及分期手术先后顺序存在争议。同期行AAA切除及消化系统肿瘤根治术创伤大、增加人工血管感染风险，但亦有文献报道术后无人工血管感染发生[11-12]。术前充分肠道准备、抗生素的使用及腹膜后入路AAA切除可降低人工血管的感染发生[13]。由于避免二次手术及麻醉，同期手术30 d死亡率(4.5%比6.0%)及并发症(8.0%比21.3%)明显低于分期手术[14]。但有Meta分析提示30 d死亡率及并发症在同期手术及分期手术中未见明显差别[9]。分期手术中，先行AAA切除或延误消化系统恶性肿瘤手术及放化疗治疗，而先行消化系统肿瘤手术则增加了围手术期AAA破裂风险。手术顺序的选择参考因素主要为哪种疾病在短时间内更加危及患者生命[15]。本组资料中有3例选择先行左半结肠癌根治术、横结肠癌根治术及胃癌根治术，AAA直径分别为4.5、5.3、4.7 cm，均未发生破裂。但梅奥诊所总结的所收治64例先处理结直肠癌患者中，AAA直径大于5 cm患者有20例，其中2例发生了动脉瘤破裂，而AAA直径小于5 cm 患者中未发生动脉瘤破裂情况[16]，提示在AAA直径大于5 cm时提高腹腔手术过程中破裂风险，应考虑先行动脉瘤手术。

随着介入技术的发展，EVAR已经逐渐成为AAA治疗的首选方案。相对传统开放AAA切除手术，EVAR手术明显降低围手术期死亡率[17-18]，同时术后恢复时间短，进而缩短了距离肿瘤手术的时间[3]。EVAR另外一个优势则是不会改变腹腔内解剖结构，减少了肿瘤手术的复杂性[19]。EVAR的使用改善了过去手术顺序选择的困境。在AAA合并消化系统恶性肿瘤治疗中，EVAR组相对于手术切除组，住院时间缩短，围手术期并发症降低[20]。而开放性手术中，由于AAA切除手术的创伤较大，并且所使用人工血管和胃肠道手术解剖位置较近，围手术期死亡率(21.4%)、心肺并发症和移植物感染发生率均较EVAR组高[21]。本组病例均采取分期手术方案。先行EVAR手术患者，得益于介入治疗的微创，术后恢复快速，缩短距离肿瘤手术时间，其中手术相隔时间最短的只有1 d。而先行胃癌或结直肠癌根治术，存在增加围手术期AAA破裂风险，且距离下次手术时间间隔较长。

肠系膜下动脉可通过Riolan动脉弓和Drummond动脉弓向上与肠系膜上动脉形成动脉吻合弓，向下可以通过直肠上动脉与发自髂内动脉的直肠下动脉形成动脉吻合弓，考虑EAVR手术均封盖肠系膜下动脉，为了避免增加臀肌缺血、盆腔并发症及肿瘤手术后肠缺血、肠瘘发生率，本组患者在EVAR术中均至少保留一侧髂内动脉[14]。本组患者在接受肿瘤手术住院期间无肠缺血、肠瘘发生。随访过程中，1例AAA合并胃癌患者，术后双侧髂动脉支架内附壁血栓形成，可能与恶性肿瘤及化疗药促进凝血功能有关[18，22-23]。但上述并发症总体发生率较低，Kouvelos等[9]系统总结了24篇文章中254例AAA合并结肠癌患者的资料，结果显示，共有1例术后支架内血栓形成，2例乙状结肠癌术后肠缺血发生；肠缺血发生可能与其先行结肠癌根治术后行EVAR手术，导致结肠侧支动脉吻合弓未能及时形成开放有关。因此相对于单纯AAA患者，本类患者更要注意两种疾病治疗方式之间的相互影响。为了保证肿瘤手术后肠供血，EVAR手术应尽量注意保护肠系膜下动脉、髂内动脉；而肿瘤本身及化疗药物的促凝可能更容易引起支架的血栓形成，因此在监测及预防支架内血栓形成方面应更加积极。

综上，我们认为随着人口老龄化、抽烟等共同高危因素的存在等原因，AAA合并消化系统恶性肿瘤发病率在老年人群中发病率可能呈上升趋势，当患者诊断有AAA或者消化系统恶性肿瘤时应注意筛查伴随疾病。此类患者多为高龄且同时合并心脑肺的基础性疾病，部分患者无法耐受同期或分期开放性手术，而EVAR手术降低了手术风险及并发症，缩短了距离下次肿瘤手术的时间间隔。为了减少肿瘤术后肠缺血、肠瘘的发生，EVAR手术中应注意保留髂内动脉，必要时重建肠系膜下动脉；术后由于恶性肿瘤以及化疗药物的促凝作用，会增加支架内血栓的风险。本研究仅为回顾性研究且病例数较少，目前仍缺少关于AAA合并消化系统恶性肿瘤治疗的大样本量回顾性研究或随机对照研究，未来研究可注重探讨分期手术合理间隔时间、化疗患者EVAR术后预防性抗凝药物的规范使用等问题，进而对于AAA合并消化系统恶性肿瘤的治疗建立起规范的流程。