腹腔镜下胆总管探查并双J管内引流的临床应用

李赞滨 张坚红 谢雨林 谢元康 周若霞 何 晓 应 勇

胆总管结石是肝胆外科临床常见疾病之一，该病存在较高症状发作风险，若患者得不到及时治疗，可诱发急性胆管炎、梗阻性黄疸、急性胰腺炎以及继发性胆汁性肝硬化等并发症，对患者健康安全造成巨大的威胁[1-2]。目前，外科手术是治疗胆总管结石的主要手段。近年来，随着医疗技术的不断发展和进步，腹腔镜胆道探查取石术(LCBDE)已成为治疗胆总管结石及胆囊结石的标准术式，LCBDE可同时处理胆囊结石和胆总管结石，而且还能保留十二指肠乳头功能，因而更易于被广大外科医生及患者接受，但目前对于LCBDE术后是否留置T管引流尚存在诸多争议[3-7]。胆道内支架引流技术是近年来临床上新兴的一种微创引流术，在具备T管支撑胆管、预防胆管狭窄作用的同时，还可充分引流胆汁，解除胆道梗阻，降低胆道压力，减少术后并发症等[8]。本研究主要探讨了LCBDE并双J管内引流治疗胆总管结石的疗效及安全性。以期能够为临床提供一定指导依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣南医学院第一附属医院2017年1月—2019年9月间收治的胆总管结石患者80例为研究对象。纳入标准：所有患者经腹部超声、核磁共振及胆管造影等临床检查确诊为胆总管结石，无手术禁忌，无肝胆系统及十二指肠等上腹手术史，本研究经赣南医学院第一附属医院伦理会批准，患者均知情并签署同意书。排除标准：合并其他胆囊疾病、内科疾病、器官功能障碍、麻醉禁忌等各种原因不耐受手术者，肝内胆管结石者，术中转开腹手术者。采用随机数字表分组法将纳入的80例患者分为对照组和观察组，各40例。对照组男14例，女26例；年龄20～65岁，平均年龄(48.34±6.47)岁；胆总管直径0.9～2.0 cm，平均直径(1.32±0.21)cm；结石数量单发18例，多发22例；合并胆囊结石24例。观察组男16例，女24例；年龄20～66岁，平均年龄(48.09±7.11)岁；胆总管直径0.9～2.0 cm，平均直径(1.29±0.22)cm；结石数量单发17例，多发23例；合并胆囊结石26例。两组性别、年龄、胆总管直径、结石类型等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔镜下胆道探查取石术(LCBDE)治疗，常规术前准备，留置胃肠减压管及导尿管，采用气管插管全麻。取头高脚低左倾仰卧位，采用3孔法实施手术，于脐缘作1 cm弧形切口，做10 mm Trocar置入，建立CO2气腹，再分别于剑突下和右侧肋缘下位置各作5 mm Trocar口，经Trocar置入腹腔镜探查胆囊、胆总管解剖结构以及周围组织关系，确认可行手术后切除胆囊，充分暴露胆总管前壁，在胆囊管与胆总管连接处纵行切开胆总管(切口大小约等同或略大于结石直径大小)，采用网篮取石，确认结石取净后，生理盐水冲洗胆总管，退出胆道镜。对照组在胆总管内留置T管自腹壁引出，用0号吸收线连续缝合关闭胆总管破口。术后常规抗生素预防感染，禁饮禁食，术后4～6周行T 管造影检查，确认净石干净后拔除引流管。观察组经胆道镜操作孔向十二指肠内插入导丝，从体外将双J管(型号：USI-626-B，规格：4.0 Fr/5.0 Fr，品牌：美国库克)拉直并套住导丝，用推送管向胆总管远端推送，直至支架的猪尾巴端进入十二指肠内，退出导丝，用0号吸收线1期连续或间断缝合关闭胆总管切口。术后处理同对照组，双J管于术后自行脱落或5～7 d内镜下拔出。

1.3 观察指标

①手术指标：包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间及结石残留率；②术后1周肝功能指标变化：包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)，其中ALT采用丙氨酸底物法检测，AST采用天门冬氨酸底物法检测，TBIL、DBIL采用氧化酶法检测；③术后不良反应：包括胆漏、胰腺炎、急性胆管炎、感染等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间、术中出血量及平均住院天数均明显少于对照组，术后肛门排气时间早于对照组(P<0.05)；两组结石残留率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组术后1周肝功能指标变化比较

术前，两组ALT、AST、TBIL、DBIL比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周，两组ALT、AST、TBIL、DBIL均无明显变化，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后1周ALT、AST、TBIL、DBIL组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后1周肝功能指标比较 [n=40,M(P25，P75)]

2.3 两组术后不良反应情况比较

两组术后均有不同程度的并发症，观察组急性胆管炎、感染各1例，经内科保守治疗后痊愈；对照组胆漏3例，经充分引流后治愈，急性胆管炎2例，胰腺炎、胆管狭窄及感染各1例，经保守治疗后痊愈。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不良反应发生率比较 [n=40,n(%)]

3 讨论

目前，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)及LCBDE是治疗胆总管结石的主要手段[9]。相关报道显示，ERCP+EST的取石成功率可达95%以上，但对于部分结石直径大、数量多的患者，其取石难度显著增加，一次性取石成功率显著降低，同时，由于ERCP操作难度较大，学习周期长，设备要求高且手术治疗费用昂贵等，临床普遍开展较为困难[10-11]。此外，EST括约肌扩张操作可能造成术后胆管感染、胰腺炎等诸多并发症，提高手术风险，影响术后康复[12-14]。近年来，随着LCBDE在临床的广泛应用，已成为胆总管结石的标准治疗手段，相较于ERCP+EST，LCBDE操作相对简单，手术成功率相对更高，同时患者也易于接受[15]。但目前对于LCBDE术后是否留置T管仍存在较大争议。冯杰等[16]研究表明，相较于术后留置T管，LCBDE术后一期缝合可有效缩短患者手术及住院时间，减少手术并发症，降低医疗成本。也有报道显示[17]。LCBDE术后一期缝合可导致胆漏增加及胆道狭窄，而通过胆总管支架置入可明显改善胆漏及胆道狭窄，在具备一期缝合优点的同时，还可有效减少单纯一期缝合及留置T管术后并发症，缩短患者术后康复时间。这与本研究结果较为一致。

杜京丽等[18-19]报道了在LCBDE术中应用单/双J管代替T管的诸多优点，如：避免沿T管渗漏胆汁、避免T管逆行感染、避免长期携带T管造成的腹壁瘢痕、避免由于T管拔管后并发胆汁性腹膜炎等风险，同时，单/双J管内引流还可以缩短住院时间，减少治疗费用。本研究中，通过应用4.0Fr/5.0Fr双J管在胆总管及十二指肠内引流，术后胆汁按照生理流入十二指肠，减少了患者胆汁、体液、电解质及各种消化酶的丢失，有利于维持水电解质及内环境平衡，保障肠道营养吸收，从而使得患者胃肠道功能恢复更快，同时，由于患者术后无T管，有助于早期下床活动，减少卧床时间，从而降低由于长期卧床所致的并发症，避免了长期携带T管给患者带来的痛苦。本研究结果显示，观察组术后肛门排气时间早于对照组，住院天数少于对照组，术后胆漏、胆管炎、胰腺炎、胆管狭窄等并发症总发生率明显低于对照组。与邓雪松等[20]相关报道结果一致。本研究两组结石残留率均较低，术后1周ALT、AST、TBIL、DBIL等肝功能指标与术前及术后组间比较差异无统计学意义。提示LCBDE术后双J管或T管引流均具有良好疗效，且对肝功能的影响小。

手术操作方面，LCBDE双J管内引流一期缝合需要施术者具有良好的胆道镜、腹腔镜操作技术及丰富经验，术中做到操作轻柔、切口齐整，尽量选择无血管区域打开胆总管，避免电凝止血造成胆管壁损伤[21]。手术适应症方面，临床公认的LCBDE双J管内引流一期缝合取石适应症应包括如下几点：①胆总管无明显狭窄，直径≥0.8 cm；②胆总管壁无明显增厚、无水肿或急性炎症；③无胆道肿瘤；④无严重肝脏疾病；⑤胆总管结石取石顺利，无损伤；⑥无胆道寄生虫风险。笔者认为，在做到取石完全、胆管通畅的基础上，对于胆管直径<0.8 cm、胆总管轻度炎症患者可放宽双J管内引流一期缝合的适应证，更有利于该术的临床推广和应用。但若是施术者技术或经验不足或欠缺，对于胆管直径<0.6 cm的患者不建议采取双J管内引流一期缝合[22-23]。

综上所述，相较于T管引流，LCBDE并双J管内引流一期缝合手术时间短、胃肠功能恢复快、术中出血量及术后住院天数少，术后并发症发生率低，是治疗胆总管结石的安全有效手段，值得临床进一步应用和推广。