公立医院突发公共卫生事件预算绩效管理研究

姜嫚黎 楼 阳 郭健英

2020年“新冠”肺炎爆发以来，公立医院一直处于抗击疫情的最前线，以武汉市为例，近五十家公立医院共投入一万八千余张开放病床进行疾病救治。公立医院在突发公共卫生事件应急管理中面临巨大的压力和挑战，一方面需要在短时间内快速调动人、财、物，充分利用院内所有资源；另一方面也要整合上级主管部门调配而来的各类资源，确保所有援助都能最大限度发挥作用。

包括新冠肺炎救治在内的突发公共卫生事件并非常年发生，从性质上既不普遍，也不连续。但此类事件往往具有社会影响重大、持续时间长、发展速度快、资源动用多、管理内容复杂的特征，有别于医院日常承担的公共卫生专项任务，需要纳入医院的特殊关注事项管理。公立医院在编制预算和实行预算绩效管理过程中，对所承担公共卫生事件项目的关注不够，将造成事前预算经费保障不足，事中资金使用缺乏管控，事后绩效成果缺少评价的问题，将影响救治工作的开展与事后经验的总结。

本文首先对公立医院进行突发公共卫生事件预算绩效管理的必要性进行分析，继而提炼出预算绩效管理的主要内容，最后提出了相关工作建议，其目的是为了补全现行公立医院预算绩效管理工作中的短板，完善公立医院全面预算管理模块，提升公立医院应对突发公共卫生事件的预算管理能力，保证公共卫生事件资金使用效益的最大化与最优化。

1 实施公立医院突发公共卫生事件预算绩效管理的必要性

1.1 突发公共卫生事件预算绩效管理是公立医院全面预算管理和预算绩效管理的重要组成部分

根据《突发公共卫生事件应急条例》定义，突发公共卫生事件是指突然发生的会造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病等严重影响公众健康的事件。国务院设立全国突发事件应急指挥部(以下简称指挥部)对突发公共卫生事件进行管理，卫生行政主管部门等相关部门则在各自的职责范围内做好突发事件应急处理的相关工作；在编制年度预算时，各有关部门会根据工作职责与计划编制相应预算。

医院处理突发公共卫生事件的主要难点在于公共卫生事件不会定期发生，做好应对预案也不是医院的日常主要职责，医院本身就缺乏足够的工作经验，在相应的预算管理和绩效管理上很难对这种事件投入较多的关注和预判。但公立医院预算绩效管理是政府绩效管理的重要组成部分[1]，研究公立医院所执行的突发公共卫生事件项目的预算绩效管理符合“将单位预算收支全面纳入绩效管理”的要求，有利于补全现行公立医院全面预算绩效管理的短板，使公立医院的一种重要、特殊但又非常规的项目不脱离预算管理和绩效管理范围；医院承担突发公共卫生事件任务产生的相关费用支出，应作为医院年中调整的项目纳入医院的全面预算管理和预算绩效管理。

1.2 做好突发公共卫生事件项目预算绩效管理，是提高公立医院各项资金使用效率、强化支出主体责任、防范内部控制风险的重要手段

我国政府高度重视突发公共卫生事件应急管理工作，不断研究和总结突发公共卫生事件应急处理的经验与方法，积极推进应急体系和应急机制建设，陆续制定出台了一系列政策文件[2]，在响应速度、提升效率与质量和加强后勤保障能力方面，我国的管理能力都较上一个十年有跨越式的提升。公立医院承担突发公共卫生事件项目，一方面可以参考历史经验，遵循相关政策进行项目管理和预算，另一方面也不得不面对资金量大、资金来源多、支出内容广泛、要求快速响应、院内多部门合作等因素共同造成的管理难度大的问题。

通常情况下，医院编制年度预算，除非当年事件已经产生重大影响，并预计将持续到下一年份，否则不会像疾病预防控制机构或社区卫生服务中心一样设置公共卫生专项预算，也不可能效仿行政单位设置公共卫生事件储备金。突发公共卫生事件一旦发生，医院通常处于无预算，或不得不从年初预备费中调剂预算使用的状态。即使医院能够从年初预备费中列支相关支出，又受制于预备费的经费性质，机动经费总体规模有限。因而，无论是从预备费调剂，还是完全处于无预算状态，相关项目在开始时总是来不及编制相应的预算支出内容和绩效目标，导致后期在预算管理和内部控制管理上存在较大的风险和漏洞，主要体现在：无预算控制或预算编制过于粗放，大量的“特事特办”使预算失去了约束力；支出与支出责任相脱离，造成预算松弛[3]，出现资金使用效率低下、资源闲置等问题；关键点控制失灵，徇私舞弊风险增加；缺乏事中执行监控与事后产出评价标准，无法全面真实地反应突发公共卫生事件的投入产出情况。

及时做好突发公共卫生项目的预算管理和预算绩效管理，一是为了强化医院支出责任、合理配置资源，提高救治公共服务的效率和效果，提升资金使用效率；二是为了做好执行监控，发现问题及时纠偏；三是为了防范内部控制风险，避免徇私舞弊和腐败[4]；四是为了全面反映成果、产出情况与绩效实施情况，为政府预算分配提供参考依据[5]。

以新冠肺炎救治为例，国家在资源投入上“不计成本、不遗余力”，充分体现了全力抗击新冠肺炎的政府担当，但这不等同于公立医院在承担救治任务时可以随心所欲、随意花钱，放弃对资源配置效率和效益的监管，无视资源浪费。相反，医院面对突发公共事件，更应该强化支出责任，注重产出效果，确保国家和人民群众的每一分钱都不浪费，都发挥实效。

1.3 做好突发公共卫生事件项目预算绩效管理，是公立医院履行被监督义务的具体体现

公立医院执行突发公共卫生事件项目，通常不能单纯依靠医院内部资源来完成，需要各级财政给予专项补助，特殊情况下还需要接受社会捐款与捐赠，因此便产生了与经费来源相匹配的被监督义务。作为公益性事业单位，医院以不遗余力地为人民身体健康提供医疗与护理保健服务为主要工作目标，本身的性质决定了它们时时刻刻都处于各级政府与人民群众的监督之中；医院接受财政拨款，应该严格遵照一般公共预算绩效管理要求，保证预算资金的配置效率和使用效益，接受各级主管部门定期或不定期的监督和检查并及时进行预决算公开；如果医院还接受社会捐款与捐赠，更有义务接受社会监督，公开资金的使用情况与使用绩效。公立医院对承担的突发公共卫生事件项目实行预算绩效管理，是强化医院绩效管理监督问责的重要手段，符合“花钱必问效、无效必问责”原则。

2 公立医院突发公共卫生事件预算项目绩效管理的主要内容

2.1 建立绩效评估机制

绩效评估是公共行政组织运行过程有机链条中的重要一环[6],通过开展事前绩效评估，医院能够在项目立项、安排预算前预先明确项目立项必要性、绩效目标合理性等值得关注的问题，预算批复部门可按照事前绩效评估的结果对项目匹配预算安排。

有别于医院根据长期发展规划所确定的年度项目支出与纳入项目库管理的中长期项目，突发公共卫生事件项目往往立项周期较短，预算安排与项目立项同时进行，极端情况下项目执行甚至可能早于预算安排，难以实现完整事前的绩效评估程序。因此，医院可以选择在突发公共事件项目开展之时或已经开展之后及时补充对项目的绩效评估。此时进行绩效评估，目的并非讨论项目立项是否必要和对项目进行预算安排是否经济，因为项目开展已成既成事实，后绩效评估应更加侧重于对实施方案的可行性、单位筹资的合规性和设置绩效目标是否合理等方面的研究。

以新冠肺炎救治为例：首先，医院在进行医疗救治的过程中，需要进行大量医疗方案的讨论、比对与选择，最终得出最优的标准治疗方案。对实施方案可行性的绩效评估，主要用于判断医院选择的救治方案是否效率更高，救治效果是否更好。其次，为填补救治过程中的资金缺口，医院通常会采用多种筹资方式，如向上级主管部门申请补助、借款，或接受社会捐款捐赠。通过绩效评估，事先确定医院筹资方式是否合规，帮助医院规避因筹资不当而造成的财务风险。最后，医院为自身设定的绩效目标与预期疾病救治目标是否一致，与区域内疾病救治进展是否保持同步，是否符合总体公共卫生事件救治目标，同样是需要在绩效评估中体现的重点内容。

2.2 强化绩效目标管理

突发公共卫生事件项目的预算绩效目标应该清晰反映预算资金的预期产出、成本控制与实施效益和服务对象满意度目标，配置相对应的产出、效益和满意度指标，在管理上则更侧重于过程控制和实际发生的效果[7]。在此基础上，该类项目的绩效指标需要对实现总体目标的管理过程与其具体实现程度进行进一步的细化与量化，为后期的监控与考核做准备(表1)。

表1 突发公共卫生事件绩效指标

按照突发公共事件的性质和医院执行项目的实际情况，突发公共卫生事件绩效指标可分为以下五类：①配套预算的响应速度，用以衡量医院的资源调动效率，包括资金的调动效率和物资的调动效率。②诊疗效率的提升水平，用以衡量在救治过程中，医院诊疗能力实现情况。③预算执行情况，用以衡量医院是否按照疫情防控的要求、标准和范围来支出；支付时间是否在疫情防控的规定时间之内；是否按照疫情防控规定的范围发放补贴和报销费用。④对公共服务水平提升的情况，用以衡量本次公共卫生事件对整个公共服务水平的影响，是否对后期技术升级、行业政策制定产生积极影响。⑤满意度情况，用以衡量患者、医护人员、上级主管部门和社会各界对医院实施突发公共卫生项目的满意度情况。

2.3 做好绩效运行监控

做好突发公共卫生事件项目预算绩效运行监控，通过对资金的运行状况和绩效目标的预期实现程度来发现绩效运行中存在的问题，可以规范预算执行，避免资金使用低效无效、闲置沉淀、损失浪费；可以防范资金支付风险，避免人为克扣挪用、截留私分、虚报冒领；可以加强实时检查、及时纠偏，确保预算绩效目标的顺利实现[8]。通过监控医院配套突发公共卫生事件预算的响应程度，可以发现医院在经费保障方面的问题，加快医院资金安排和调配资源，提高资源配置效率；通过监控医院诊疗效率的提升水平，引导医院选择更为经济、高效的诊疗方案，提升医疗服务质量和诊疗水平；通过监控预算执行情况，防控内部控制风险，确保资金用在实处；通过监控公共服务水平的提升情况，考量医院在整个突发公共卫生事件救治中是否发挥了应有的作用。

如果在监控中医院发现自身存在确实无法实现绩效目标，并可能影响到整个区域内公共卫生事件绩效目标的实现，应及时向突发公共卫生事件的主管机构上报，便于上级主管部门尽早提供指导，调整任务分配及预算安排，避免耽误救治时机与工作开展。

2.4 开展绩效评价和结果应用

完成所承担的突发公共卫生事件项目后，医院应及时对所执行的突发公共卫生事件项目开展绩效自评，以评估预算执行情况、业务完成情况、政策实施情况、项目实施效果等方面绩效目标实现情况。评价结果报送突发公共卫生事件应急指挥部门及财政部门，必要时向社会公开；突发公共卫生事件应急指挥部门及财政部门对医院的绩效结果进行综合绩效评价。

绩效评价结果可应用于以下四方面：①通过对项目开展绩效评价，明确产出与责任归属，提高工作效率，最终实现提升公立医院对突发公共卫生事件管理能力和综合实力的目的；②公立医院的突发公共卫生事件绩效评价结果，可以为上级指挥部门提供突发公共卫生事件整体绩效评价的重要依据；③经结合实际情况综合研究，可为突发公共卫生事件相关管理部门制定相关政策提供历史参考；④各级财政部门通过绩效评价结果，以判断实际资金的使用情况与使用效率，提高未来预算安排的科学性[9]。

3 实施公立医院突发公共卫生事件预算绩效管理的几点建议

3.1 全面推进公立医院预算绩效管理进程

目前，我国医疗体系已基本实现了预算绩效管理，但实际推进过程中，依旧存在着资金覆盖面不够，绩效观念未完全普及，管理方法单一，过程缺少监管等问题。现阶段，多数公立医院未对其承担的突发公共卫生事件项目开展预算绩效管理工作，其本质原因是：医院管理意识和管理水平均没有跟上，不知道或不理解开展预算绩效管理的重要性，或所开展的预算绩效管理流于形式，链条不够完善，内容不够全面。

要做好公立医院的突发公共卫生事件项目预算绩效管理，首先应意识到，完善医院预算绩效管理是一个长期和全面发展的过程，任何一个经济事项都不能遗漏。医院要始终坚持将绩效的理念和管理方法嵌入预算管理，视预算绩效管理为医院全面预算管理的有机组成[10]；实现预算绩效管理闭环管理，全面推进，突出重点，不留遗漏，将所有经济事项、所有的收支都纳入预算绩效管理体系中[11]。

3.2 打好平战结合“组合拳”

突发公共卫生事件往往会如显微镜一般暴露医院在经费管理、资源调配、应急措施等各方面的问题，医院要积极总结经验，积极贯彻在预算管理和预算绩效管理时注重“平战结合”的理念，增强预算弹性，充分提升医院紧急接收能力、救治能力和综合实力，力争做到突发事件再次发生时能够快速响应，

3.3 做好业财融合

公立医院要做好突发公共卫生事件预算绩效管理，必须进一步加快业财融合。目前公立医院预算管理总是更加重视预算编制和预算执行，对于执行过程的管理比较忽视。即便财务部门协同业务部门共同为公共卫生事件项目编制了预算和预算绩效目标，也容易产生执行环节失控的问题。只有做好业财融合，业务部门与财务部门充分合作，在预算绩效管理的工作链条中反复沟通，共同解决工作中所遇到的困难、问题和挑战，把业务过程融入管理管控中，实现对经济活动的过程控制[12]，使医院执行突发公共卫事件额项目绩效目标早日实现，达到项目实施的最终目的。

3.4 信息公开与共享

突发公共卫生事件所产生的社会影响极大，受到人民群众和社会各级的广泛关注，考虑在经报批主管部门同意后，医院对突发公共卫生事件预算绩效管理结果可以进行必要的信息公开。信息共享也有助于提升整个医疗行业的救治能力，促进资源共享和经验交流，共同推进我国公共卫生事业的发展，维护人民群众的生命健康。