广东省内异地医保联网结算费用分析及控费思路探讨

潘国劲 黄 凡

随着我国社会经济的快速发展、医保的普及以及人口流动性的增强，参保人员跨地域就医报销问题逐渐上升到关乎国计民生的话题。异地就医是指参保人员在其参保统筹地区以外发生的就医行为，异地就医备案业务主要针对异地安置、长期异地居住、常驻异地工作及异地转诊四种类型[1]。2008年以前，对于异地就医的参保人，仍主要采取参保人员先垫付再回当地社保经办机构进行零星报销的方式，这种方式不但给参保人员带来不便，更存在经办工作量大、费用核实困难、监管难以到位等问题。2008—2013年，许多地区自发探索区域间协作机制，通过签订协议以及平台对平台的联网实时结算模式、点对点模式等，实现异地就医住院费用直接联网结算[2]。2015年3月，《广东省人社厅、财政厅、卫计委 关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》提出规范和建立省级异地就医结算平台[3]。2015年10月广东省医疗保险异地就医直接结算服务管理平台正式上线。2017年7月实现全国医保跨省联网结算。

截至2019年8月31日，广东省内异地就医共上线医疗机构1 048家，直接结算272.40万人次，直接结算医疗费用626.86亿元[4]。异地就医联网结算的量增，伴随而来的是对异地医保参保人员住院费用控制的问题，本文旨在对广州市某三级甲等医院省内异地就医联网结算医保住院费用进行分析，比较广东省内异地医保与广州医保的住院费用明细，分析存在的问题，探讨省内异地医保的费用管控思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源为广州市某三级甲等医院某一国家重点专科2019年全年广东省住院医保患者的结算数据。

1.2 统计方法

利用Office excel建立数据库，对省内异地医保数据进行描述性分析。采用 SPSS 22.0 软件对异地医保与本地医保数据差异进行分析，使用独立样本T检验法比较两组数据中年龄、住院天数、住院总费用以及费用明细的均值差异，结果取小数点后两位，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收治情况

该专科2019年共收治广东省住院医保患者3 789人次，其中省内异地医保2 585人次(68.22%)，本地医保1 204人次(31.78%)。根据“广东省医疗机构病案统计管理系统”该专科的病案首页数据，比较省内异地医保与本地医保的病例分型数据，省内异地医保疑难、危重病例占比16.87%，高于本地医保的9.80%，见表1。

表1 省内异地医保与本地医保病例分型比较 n(%)

2.2 费用构成情况

医技费用、材料费用、药品费用以及手术费用为省内异地医保与本地医保费用的主要构成。通过比较费用构成情况，省内异地医保费用的药费比例、医技比例、材料比例、手术比例以及治疗费比例均高于本地医保，见表2。

表2 省内异地医保与本地医保费用构成比较 (%)

2.3 省内异地医保与本地医保数据比较

各组数据列采用Kolmogorov-smirnov检验，结果示均服从正态分布。采用独立样本T检验法比较两组数据中年龄、住院天数、住院总费用、药品费用、医技费用、材料费用、床位费用、护理费用、诊查费用、治疗费用、手术费用、麻醉费用以及其他费用的均值差异。结果示省内异地医保患者的年龄、住院天数、住院总费用、床位费用、诊查费用、护理费用、治疗费用、药品费用、医技费用、材料费用、其他费用均高于本地医保患者，且具有显著性差异，其余费用类别不具备显著性差异，见表3。

表3 省内异地医保与本地医保患者年龄、住院天数以及费用比较

3 讨论

3.1 省内异地医保患者就医人次占比高，且疑难危重患者比例高

省内异地医保患者占比高，占该专科收治的广东省内医保患者总人次的68.22%，且疑难、危重等级的病例占比高于本地医保，主要原因分析：①参保地医疗水平相对较低，无法满足患者的就医需要，而该专科为国家重点专科，在全国专科排名较前，基本满足疑难杂症患者的就诊需求；②参保地就医的医保结算付费模式，可能影响参保地医院对重症、长期住院以及患多种疾病患者的收治[5]，且省内大部分地市的市外转诊门槛低，促使重症患者在参保地无法满足就医需要的情况下选择市外就医。

3.2 省内异地医保患者住院天数、住院总费用以及耗材、医技、药品费用明显高于本地医保

省内异地医保患者的住院天数、住院总费用以及耗材、医技、药品费用明显高于本地医保的主要原因体现在：①省内异地医保患者疑难重症患者多，治疗难度大；②医保付费方式的不同，目前省内异地医保使用按服务项目结算的付费模式，医院没有医保结算亏损的压力，临床专科在学术发展方向下，更愿意将新技术、新材料、新诊疗方案运用于异地医保患者的诊疗过程；③本地医保在实施按病种分值付费结算模式后，临床专科逐步自发地开展低医疗成本管理，减少非必要的治疗手段，以达到总体控费的目的。

4 费用管控思路探讨

4.1 医保付费方式改革，转变控费思路，强化统一管理

目前广东省内各地市的住院医保付费模式基本以“异地住院就医按服务项目结算”、“本地住院就医按病种分值付费”及其他支付方式相结合为主，根据广东省医疗保障事业管理中心2020年9月工作会议部署，以及访谈省内部分地市医保经办机构异地结算经办人员，省内异地医保联网结算将计划推行按病种分值付费。病种分值付费方式是按不同病种医疗费用之间的比例关系，给每一住院病种确定相应的分值，客观体现医疗耗费成本高低和多少的情况，根据出院病种构成情况及每一病种出院人次计算出总分值，作为费用偿付结算依据的医保付费方式[6]。自 2018 年 1 月 1日起开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作[7]，至今已实施近3年，从总体实施效果来看，按病种分值付费从很大程度上平衡了医保机构、医疗机构、参保人员、卫生行政管理部门等多个利益相关方关系，使医疗服务公益性、公平性更有保障[8]。

随着医保付费方式的改变，医院医保管理逐渐从管家式管理转变为临床科室自发管理的模式，医院医保管理部门统筹分析全院分值情况，协同病案室对临床科室进行指导，临床科室自发根据本专业病种特点，寻求最优病种分值入组方案。临床医生的控费思路也从以往的医技检查、药品、耗材费用带动医疗收入的思维，逐步转变为减少非必要检查项目、缩短平均住院日、降低医疗运营成本的控费思路。按病种分值付费激发了医院主动降低成本、提质增效的内驱动力[9]，全院需进一步加强各地域医保参保人员住院的规范化、一体化管理，总结广州医保按病种分值付费的管理经验，辐射全院，进一步提高医院的总体控费力度。

4.2 加快床位周转，提高床位使用率

医疗机构可通过开展日间手术模式降低平均住院天数，在保证医疗质量安全的前提下，加快床位周转，提高床位使用率。日间手术模式是“方便、有效、安全、价廉”的医疗卫生服务，是我国推动医改进程、落实医改目标的重要手段和举措[10]。医疗机构开展日间手术，一方面可显著缩短住院时间，加快病房床位的周转效率，有效提高医疗资源利用率，另一方面可降低患者住院费用和个人支付费用,减轻患者的经济负担[11]。日间手术模式作为医保控费的有效手段，省级经办机构应统筹推进日间手术配套医保结算政策，同时全面扩大日间手术模式试点医院范围及病种范围，进一步有效降低医保患者费用负担。

4.3 加强药品、耗材管理，优化费用结构

医疗机构要加强成本管控，规范药品和耗材管理[12]。从省内异地医保费用构成可以看出，药品、耗材、医技、手术、麻醉费用占住院总费用近90%，是住院费用的主要构成，而同一病种的手术方案相对恒定，因此控制药品、耗材、检验检查费用成为控费的重点。

2020年6月，广州市医疗保障局联合广州市卫生健康委员会出台药品、医用耗材采购制度，公立医疗机构使用的药品、医用耗材通过采购平台统一采购，规范了采购行为及各环节的监管，有效推动降低药品、医用耗材价格。医院药学管理部门应加强合理用药监管，进一步加强辅助用药联合使用的管理，加强抗生素使用特别是联合使用、预防使用的药品监管力度。医院设备管理部门应加强耗材的日常管理力度，可指导各临床科室建立耗材二级库，严格遵循耗材请领流程，只能使用二级库中的耗材，严控可用可不用耗材的数量，对于高值耗材严格按照流程采购，减少不合理使用高值耗材[13]；建立非治疗性耗材(如止血材料、防粘连材料等)使用的监督管理措施，定期审核临床科室耗材日常使用情况，及时反馈不合理使用耗材的情况，并建立相应的考核机制。

4.4 加强监管力度，以医保审核促医疗行为规范

各地区医保经办机构以及医院医保管理部门应加强监管与审核，促进合理检查、合理治疗、合理用药，充分利用现代化信息技术手段和大数据分析平台，全面推进实施医保智能监控系统，促进医保的精准化和科学化管理能力，提升医保监管工作效率[14]。2018年9月20日“广东省异地就医智能审核系统”正式上线，审核覆盖所有联网结算险种的结算数据。异地就医智能审核系统的上线进一步促进了医疗机构的医疗行为规范，医院层面制定了医保基金安全使用管理条例，拟定医保奖惩规则，调动全院医护人员参与医保管理的积极性；医院医保管理部门组织各临床科室、业务科室认真学习医保审核规则，各科室落实做好传、帮、带工作，将医保管理事项落实到每一位医护人员，包括进修、实习人员等；医院医保管理部门每月将医保审核数据公告各临床科室，联系相关医护人员了解情况，及时纠正违规行为；医院多职能部门联合定期组织临床科室、业务科室开展自查自纠，及时发现违规以及疑似违规的操作并进行整改。异地医保智能审核工作的推进在一定程度上可以规范医疗行为，减少非必要医疗成本，因病施治，降低了住院医疗费用。

此外，医疗机构可引入医保智能监控系统，通过对医疗服务行为进行事前预警、事中提示、事后监控的模式破解医保费用管理的难点[15]。建立院内医保审核规则，借助信息化手段，加强对异地医保费用的监控，提前对可疑数据、不合理费用进行预警，防范不合理的医疗行为，以达到控制不合理费用及维护基金安全的目的。

5 结语

随着医保支付方式的不断改进，广东省内异地医保并轨本地医保支付方式已成大势所趋，在保证医疗质量的前提下合理控制医疗费用的增长，成为我国医、政、保三方共同关注的焦点[16]，医院亟需转变控费思路，强化统一管理思想，完善院内医保考核机制，总结、借鉴本地医保付费方式下的控费经验，与临床专科共同商定学科发展可控区间，进一步加强药品与耗材使用的监管，规范诊疗行为，以达到合理控制医疗费用的目的。