地中海贫血大人群干预方法探讨

周艳洁 黄永全 黄水芬

广西医科大学附属南宁市妇幼保健院（南宁530011）

地中海贫血（地贫）是一种单基因遗传病，多见于我国长江以南地区［1-2］，广西南宁是地贫危害重灾区［3］，这一遗传病已成为严重影响本地区出生人口素质的公共卫生问题［4］。目前对地贫尚缺乏特异性治疗方法，中、重型地贫患者只能依赖规律输血和除铁维持生命，总体预后很差［5-6］。通过产前诊断选择性流产受累胎儿仍是世界上公认的首选对策［7-8］。本地区长期以来，地贫干预工作中因为担心漏诊风险夫妇，在所有的筛查人群中除了做血细胞分析和血红蛋白电泳且设置多个筛查参数使得初筛阳性率高外，还需基层跟踪指导这么大量的阳性人群再次回到医疗机构抽血复查，使基层工作负担非常大，在投入大量检测经费及人力的同时也给群众带来极大不便。实际上，有很大部分阳性人群因为各种原因不再回到医疗机构抽血导致干预不到位。本文通过对20 525 对新婚待育夫妇干预分析，研究出准确、经济、高效、适合推广的地贫实验室检测技术路线。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1-12月于广西南宁市5 个县及7 个城区婚育中心登记结婚的广西籍农村待育新婚夫妇20 525 对（41 050 人）。1-6月登记人群进入对照组；7-12月登记人群进入观察组，12 县（区）人群占比参考对照组。对照组10 290 对（20 580 人），年龄20 ～48 岁；观察组10 235 对（20 470 人），年龄20 ～49 岁。纳入标准：（1）广西户籍农村新婚夫妇；（2）未怀孕的待育夫妇；（3）签署知情同意书自愿参与本次研究并配合完成1年随访。排除标准：（1）非广西户籍；（2）已生育过地贫患儿的夫妇。本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 检测方法采用全自动血细胞分析仪进行血细胞分析；采用法国Sebia 公司生产的Cap2illarys2全自动毛细管电泳仪或全自动琼脂糖电泳仪进行血红蛋白（Hb）电泳；采用深圳益生堂生物企业有限公司生产的α和β基因检测试剂盒进行基因诊断，成品试剂盒能检出4 种α缺失型突变基因，即：东南亚缺失型（--SEA/αα）、3.7 缺失型（-α3.7/αα）、4.2 缺失型（-α4.2/αα）和泰国缺失型（--THAI/αα）；3种α点突变基因即：［HbCS（CD142），TAA→CAA；HbWS（CD122），CAC→CAG；HbQS（CD125），CTG→CCG］和17 种β地贫基因突变类型，包括：CD41-42（-TCTT）、IVS-2-654（C→T）、CD17（A→T）、-28（A→G）、CD26（G→A）、CD71-72（+A）、CD43（G→T）、-29（A→G），起始密码子A TG→AGG、CD14-15（+G）、CD27/28（+C）、-32（C→A）、-30（T→C）、IVS-1-1（G→T）、IVS-1-5（G→C）、CD31（A→C）、+43to+40（-AAAC）。

1.2.2 干预流程及实验室检测技术路线两组人群全部做血细胞分析。观察组：对一方或双方MCV＜80 fl 的夫妇做Hb 电泳，夫妇双方Hb A2 ≥4%（β地贫）诊断为β地贫风险夫妇（对双方Hb A2 为3.5% ～4%者做基因诊断），一方为HbH 病另一方为HbCS 的可诊断为α地贫风险夫妇，在剩余的已做电泳的夫妇中选择α地贫可能性小的一方，先做α地贫基因检测，然后对检出的α地贫基因携带者配偶的标本再做α地贫基因检测，抽一次血直接诊断出所有风险夫妇，集中力量重点管理、指导（每季度一次）风险夫妇怀孕后进行产前诊断，1年后统计妊娠结局。对照组：做血细胞分析、血红蛋白电泳，具备下列指标其一列为地贫筛查阳性，（1）MCV ＜82 fl；（2）MCH ＜27 pg；（3）HbA2 ≥3.5%；（4）HbA2 ＜2.5%；（5）HbF 增高；（6）出现异常血红蛋白条带。跟踪、指导筛查双方（双阳）或一方（单阳）阳性的夫妇再次回到本机构或者直接到产前诊断中心或分中心抽血做α及β基因检测，诊断出地贫风险夫妇，在对象领取基因检测报告时告知地贫风险夫妇怀孕后需要做产前诊断，之后不再追踪，1年后统计妊娠结局。

α地贫风险夫妇是指夫妇双方都携带α地贫基因且至少有一方携带东南亚缺失型α地贫1（--SEA/αα）或泰国缺失型α地贫1（--THAI/αα）基因。β地贫风险夫妇是指夫妇双方均为β地贫基因携带者。

1.3 观察指标观察指标包括：（1）风险夫妇检出率；（2）每检出1 对风险夫妇需投入检测经费；（3）随访1年时间内成功终止妊娠的地贫胎儿数量，平均每干预1 例地贫儿需投入检测经费；（4）干预过程中需跟踪指导的人数。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计数资料采用例表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组资料的户籍与地区分布两组均为广西户籍人群；12 县（区）人群占比两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 干预结果观察组10 235 对夫妇中做电泳3 921对，电泳诊断出91对β地贫风险夫妇，3对α地贫风险夫妇；做α地贫基因检测4 265 人，β地贫基因检测6 人，诊断出α地贫风险夫妇298 对。总共检出392 对风险夫妇，检出率3.83%（392/10 235），1年内怀孕做产前诊断142 对，诊断出中、重型地贫儿31 例，终止妊娠25 例。对照组10 290 对夫妇中筛查双阳夫妇826 对，单阳3 400 对。有706 对双阳夫妇和394 对单阳夫妇依从医嘱再次抽血做α和β基因检测，总共检出207 对风险夫妇，检出率2.01%（207/10 290），1年内怀孕做产前诊断45 对，诊断出中、重型地贫儿10 例，终止妊娠7 例。两组检测情况及干预结果（表1）；两组风险夫妇胎儿风险基因类型构成（表2）；两组检出的中、重型地贫胎儿基因类型及结局（表3）。

2.3 检测经费及人力投入根据地贫防控实施方案及婚前医学检查和孕前优生健康检查实施方案经费标准（人民币）：血常规每对20 元，电泳每对100 元，基因检测每对1 000 元（α、β基因检测每人每项250 元），产前诊断每例1 850 元。

表1 观察组及对照组检测情况及干预结果Tab.1 Detection and intervention results of experimental group and control group

表2 观察组及对照组风险夫妇基因类型构成情况Tab.2 Genetic types of risk couples in experimental group and control group

表3 观察组及对照组产前诊断检出中、重型地贫胎儿及终止妊娠胎儿基因类型Tab.3 Prenatal diagnosis detected moderate and severe thalassemia fetus and termination of pregnancy fetal gene type in the experimental group and the control group 例

观察组（10 235 对）检出的392 对风险夫妇实际投入检测经费1 664 550 元（10 235 × 20 + 3 921 × 100 + 4 265 × 250 + 6 × 250），平均每对投入4 246 元（1 664 550/392）。干预25 例地贫儿投入检测经费1 927 250 元（10 235×20+3 921× 100+4 265×250+6×250+142×1 850），平均每例投入77 090 元。需实验室技术人员根据标准选择标本做Hb 电泳和基因检测及跟踪管理392 对风险夫妇。

对照组（10 290对）检出的207对风险夫妇实际投入检测经费2 334 800 元（10 290×20+10 290 ×100+1 100×1 000），平均每对投入11 279 元。干预7 例地贫儿投入检测经费2 418 050 元（10 290 ×20+10 290×100+1 100×1 000+45×1 850），平均每例投入345 436元。需投入大量人力为全部对象做Hb 电泳，需跟踪4 226 对阳性夫妇再次抽血及跟踪管理207 对风险夫妇，总共需跟踪4 433 对夫妇（4 226+207），每检测1 对风险夫妇及每干预1 例地贫儿投入见表4。

表4 观察组及对照组检测经费及人力投入Tab.4 Test funds and manpower investment in experimental group and control group

3 讨论

根据遗传规律，地贫风险夫妇才有怀上中、重型地贫儿的可能性，且地贫风险夫妇每次怀孕都有1/4 几率怀上中、重型地贫儿，这些地贫儿就是本研究的干预对象。因此，大人群地贫干预的核心问题就是在所有待育夫妇中准确、高效、筛查出地贫风险夫妇，重点管理、指导这些风险夫妇生育。

本研究中对照组的干预方法即为本地区地贫干预常规方法，对照组的10 290 对夫妇中筛查出的826 对双阳夫妇和3 400 对单阳夫妇，这4 226 对阳性夫妇（阳性率41.07%，4 226/10 290）按方案要求都应重新回到医疗机构再次抽血进一步做α及β地贫基因检测（双阳夫妇全免费，单阳夫妇检查后如果诊断为地贫风险夫妇也可报销检测费）。可实际因为各种原因只有706 对双阳夫妇和394 对单阳夫妇能依从医嘱再次抽血检查，导致10 290对夫妇中实际只检出207 对风险夫妇，实际检出率2.01%（207/10 290）。706 对双阳夫妇检出187 对风险夫妇，筛查双阳夫妇中地贫风险夫妇检出率26.49%（187/706）；394 对单阳夫妇检出20 对风险夫妇，筛查单阳夫妇中地贫风险夫妇检出率5.08%，由此可推算出826 对双阳和3 400 对单阳夫妇理论上能检出392 对风险夫妇（826 × 26.49% + 3 400 ×5.08%），理论上检出率3.81%（392/10 290），与观察组实际检出率3.83%相比差异无统计学意义。对照组对所有人全部做电泳、设置6 个筛查参数之多，筛查指标稍偏离正常值就定为阳性全部做α及β地贫基因检测，这样似乎更不容易漏诊。可实际工作中尽管投入了大量检测经费、投入大量人力跟踪筛查阳性夫妇，却始终有大部分阳性夫妇因为各种原因不能再次返回医院抽血检查，导致对照组实际检出率仅达2.01%。且跟踪这么大量的筛查阳性人群效果并不理想，因为这些阳性人群克服各种困难回来再抽血检查后大部分都不是地贫风险夫妇即假阳性，会造成对象的不信任和反感，从而显著降低人群对干预工作的依从，对长期工作造成不良负面影响。

原则上，初筛只要不漏诊--SEA/αα、--THAI/αα和β地贫，就不会漏诊风险夫妇。有研究显示MCV法筛查α地贫1（包括--SEA/αα、--THAI/αα基因型）敏感度达100%［9-10］，即不会漏诊α地贫风险夫妇。因此，观察组只通过血常规中MCV 一个参数就将6 318 对阴性夫妇（占61.73%，6 318/10 235）筛出局，有研究显示电泳几乎可筛出所有β 地贫、HbH 病和HbCS［11-12］，通过对38.31%（3 921/10 235）的人群做Hb 电泳还可诊断出所有β地贫风险夫妇（91 对）和3 对α地贫风险夫妇。在剩余的已做电泳夫妇中通过排除法只需部分人做α地贫基因检测。因此，观察组在诊断风险夫妇的全过程没有任何多余的检查项目，在实验室检测工作中节约了大量检测经费及检验人员人力投入，且无需基层投入大量人力跟踪初筛阳性夫妇，也无需这些阳性夫妇再次回到医疗机构抽血，从根本上保证了所有参检人员得到全程干预，最大程度方便了群众，只需干预对象在结婚登记时抽一次血，直接就可以诊断出所有风险夫妇。观察组初筛只有一个筛查参数，质量控制工作远远比对照组六个参数简单，对技术人员、实验室建设、高端设备投入等各种要求较低，利于推广。

地贫最终干预成果还与对地贫风险夫妇的管理密切相关，两组在理论上风险夫妇检出率差异无统计学意义，风险夫妇中、重型胎儿风险基因类型构成比差异无统计学意义，两组人群可比性好。可实际结果，观察组392 对风险夫妇中有142 对怀孕后做产前诊断，对照组207 对风险夫妇中只有45 对怀孕后做产前诊断。观察组干预的地贫儿是对照组3 ～4 倍，原因之一是观察组实际检出的风险夫妇高于对照组，另一原因是观察组对检出的风险夫妇采取主动跟踪、重点管理（每季度跟踪一次），而对照组因实验室检测技术路线设计需投入大量人力跟踪筛查阳性夫妇（占初筛人群的41.07%）导致最后检出的风险夫妇管理不到位（只在对象领取检测报告时告知怀孕后需做产前诊断）。

本研究以MCV ＜80 fL 为截断值筛查可能造成β地贫漏诊，有报道MCV 筛查β地贫存在一定程度漏诊，王慧等［13］报道306 例β地贫中有1 例MCV ＞80 fL，笔者历年以MCV ＜80 fL 为截断值筛查54 258 例漏诊8 例β地贫，漏诊率为0.01%。如此低漏诊率的情况下夫妇双方同时漏诊，几率小到可以忽略不计，但还需进一步观察研究。

地贫因实验室检测技术成熟，干预效果明确［14-15］，然而本研究中，即使观察组每干预1 例地贫儿也需投入77 090 元的检测费，原因之一是一部分风险夫妇结婚登记后流出到外省有可能在外省做产前诊断没能完全跟踪到位；另一原因是仅跟踪、观察风险夫妇1年的妊娠结局，很大部分风险夫妇还未怀孕，1年后随着更多的风险夫妇怀孕（初次怀孕、二孩、三孩每次怀孕都需产前诊断干预）以及更抓紧对风险夫妇的管理，投入成本会大幅下降。随着时间推移两组的投入成本都会下降，但观察组会更大程度的突出干预成果。地贫干预不仅能从根本上显著提高出生人口素质［16］，其间接创造的经济效益也将是巨大的［17-18］。基于地贫的危害［19］、地贫干预投入产出性价比非常高［20］、基因携带者长期存在，迫切需要在本地区探讨高效、准确、经济、可持续推广的大人群干预方法，以及还需加大对地贫风险夫妇的管理力度。