杜惠兰论治子宫内膜容受性低下经验❋

孙 莹， 张拴成， 管凤丽， 杜惠兰,2,3△

(1.河北中医学院， 石家庄 050200；2.河北中医学院中西医结合学院， 石家庄 050200；3.河北省中西医结合肝肾病证研究重点实验室， 石家庄 050200)

子宫内膜容受性是指子宫内膜允许囊胚定位、黏附到上皮细胞，以及侵入到内膜基质的能力[1-2]。良好的子宫内膜容受性对于胚胎植入及着床后的胚胎发育起关键作用。临床上影响子宫内膜容受性的因素有：子宫内膜过薄、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、输卵管积水等，这些因素均能通过影响子宫内膜厚度、血供、形态或导致宫腔黏连降低子宫内膜容受性[3-6]。此外辅助生殖技术常用的促排卵方案使排卵前后子宫内膜发育不同步，易致容受性降低，着床期提前结束，不能获得满意妊娠率。据统计，胚胎种植失败原因中，子宫内膜容受性因素约占2/3[7-8]。子宫内膜容受性低下则子宫对胚胎植入的敏感性下降，自然受孕能力及辅助生殖能力均会受到影响。目前本病尚无标准治疗方案，多从增加子宫内膜厚度及改善子宫内膜血流等方面入手，采用激素调节、阿司匹林等药物治疗，辅以宫腔灌注、手术治疗如宫腔镜内膜清创术、输卵管切除/结扎术等。西医治疗本病针对性较强，但药物治疗具有一定的副作用，手术治疗则存在宫腔操作所致内膜机械性损伤和感染风险。

中医古籍中并无子宫内膜容受性低下的病名，根据临床表现将其归属于中医“不孕症”“月经过少”“月经后期”等范畴。杜惠兰教授对子宫内膜容受性低下有其独特见解，现总结如下。

1 病因病机

肾为先天之本，肾所藏之精是构成人体的基本物质，肾精化生的肾气是机体功能活动的原动力，肾气又分肾阴和肾阳。杜惠兰认为子宫内膜增长和分泌主要以肾精为基础，在肾阴的濡养及肾阳的温煦下发生周期性变化。肾之阴阳充足、平衡，天癸泌至有节，气血充沛，冲任畅达，在着床窗口期胞宫阴阳气血完备时，子宫内膜容受性最佳，妊娠率才能提高。肾为气血之根，若肾气亏虚，精血乏源，则子宫内膜无以充养；肾阴为人体一身阴液的根本，若肾阴不足，精亏血少，则子宫内膜失于滋养；肾阳为一身阳气之根，若肾阳不足，脏腑失于温煦，则子宫内膜失于温养。肾为冲任之本，冲任的通盛以肾气盛为基础，肾虚致气血亏虚，冲任胞宫失养，子宫内膜容受性低下。肝藏血，主疏泄，因婚久不孕，情志不畅，忧思过度，肝气郁结，疏泄失调，血行不畅，瘀血阻于冲任胞脉，不能充养子宫内膜。经行产后，气虚血瘀，或摄生不慎，感寒热邪气成瘀，或金刃手术损伤胞脉胞络致瘀，瘀滞冲任胞宫，子宫内膜失养，故而容受性低下。因此，本病的病位在胞宫，与肾、肝等脏腑密切相关。病机以肾气亏虚、阴阳失和、冲任胞宫失养为本，气郁血瘀、冲任胞宫阻滞为标，辨证分为肾气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、肝郁证、血瘀证。又因病机复杂，故本病虚实错杂兼见，虚多实少。

2 治法

杜惠兰治疗本病强调治病求本，审因论治，注重整体与局部、辨病与辨证相结合。根据对本病病机的认识，采用补益肾气、滋补肾阴、温补肾阳、疏肝解郁、活血调经等治法，尤其重视补肾，因肾为五脏之本，肾虚可致肝郁、脾虚、血瘀。一项对子宫内膜容受性低下的中医证型分布研究发现，其临床证型主要为肾虚血瘀证，以肾虚为主，兼有血瘀的症状[9]。杜惠兰团队证实补肾法可改善体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)胚胎着床反复失败患者的子宫内膜组织形态，促进胞饮突的发育及形成，促使子宫内膜间质与腺体同步，最终使子宫内膜于“种植窗”达到最佳容受状态，同时可通过促进子宫内膜血管新生，增加子宫内膜血供，从而改善子宫内膜容受性[10-11]。因此，本病的治疗方法应为补虚和通调。补虚以补益肾气为主，通调以疏肝活血为主。不论补虚或通调，总使机体阴阳调和，冲任胞脉气血调畅，以备种子育胎。

3 辨证用药规律

3.1 补益肾气，填精益髓

肾为五脏之本。肾气充足旺盛，肾精丰盈充实，气血调和，冲任充盈，子宫内膜得以正常增长与分泌。患者数年不孕，病久及肾，致肾气不足；肾与胞宫相系，多次宫腔操作史，金刃损伤胞宫胞脉、伤及肾气；多次降调促排史耗伤肾精，肾精亏虚则化生肾气不足，精不化血则冲任虚衰、胞宫失养，难以受孕。临床多表现为不孕，月经量少，色黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长，舌淡黯，苔薄，脉沉细。辨证属肾气虚，以补益肾气、填精益髓为治疗原则，采用毓麟珠加减，药物有党参、白术、白芍、当归、川芎、熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、杜仲、炙甘草等。腰膝酸软甚者，加淫羊藿、桑寄生补肾强腰；神疲乏力者，加炙黄芪以补气；正值经期、月经量少者，加桃仁、川牛膝、红花、益母草等以活血调经。

3.2 补肾益阴，滋养冲任

《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾是封藏生殖之精的脏腑，主宰人体生殖活动。肾主藏精而化血，具有濡养作用，子宫内膜在肾阴的滋养下得以增长。肾水不足，子宫内膜失于滋养，故容受性低下。控制性超促排卵的过程是迅速消耗肾精的过程，肾精的急剧匮乏使化生肾阴的物质基础丧失，故肾阴不足、精血亏少、胞宫胞脉失养，临床多表现为不孕，月经提前，量少，色鲜红，头晕耳鸣，腰膝酸软，口燥咽干，五心烦热，舌红苔少，脉细数。辨证属肾阴虚，以补肾益阴、滋养冲任为治疗原则，采用养精种玉汤加减。药物有熟地黄、山药、山茱萸、白芍、当归、川芎、枸杞子、紫河车、女贞子、菟丝子等。手足心热明显者加地骨皮、牡丹皮以滋阴清热；口燥咽干者加石斛、麦冬以滋阴润燥；阴虚火旺明显者加黄柏、知母以滋阴降火；脱发明显者加制何首乌以补益精血。

3.3 温肾助阳，调理冲任

张景岳提出“命门为元气之根，水火之宅”“天非此火不能生物，人非此火不能有生”理论，强调命门之火、肾主生殖的作用。《圣济总录》云：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。[12]”肾阳为一身阳气之根，五脏阳气非此不能发，具有温煦作用，子宫内膜在肾阳的温煦下得以分泌。肾阳不足，冲任气血亏虚，子宫内膜发育延迟，黄体中期腺体和基质发育不同步，故子宫内膜容受性低下，着床期提前结束，妊娠率较低。临床多表现为不孕，月经后期，量少色淡，带下量多质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，性欲低下，小便频数，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉细无力。辨证属肾阳虚，以温肾助阳、调理冲任为治疗原则，采用温胞饮加减。药物有熟地黄、山药、山茱萸、白术、菟丝子、巴戟天、补骨脂、杜仲、淫羊藿、肉桂等。畏寒、四末冷者，加桂枝、艾叶以温通经脉；夜尿频数者，加金樱子以补肾缩尿；大便不成形者，加肉豆蔻、炒白扁豆、炒白术以健脾益气。

3.4 疏肝解郁，理气调经

女子以肝为先天，肝气平和以利种子。《傅青主女科·种子》曰：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎？[13]”患者多年不孕，盼子心切，而求医过程是一个痛苦、昂贵、历时较长的情感折磨过程，亦往往经受家庭、社会等各种压力，患者极易肝气郁结，心神不宁。加之IVF-ET患者多存在紧张、焦虑情绪。肝失疏泄，情志抑郁可导致气血失调，瘀滞胞宫胞脉，子宫内膜容受性下降。临床多表现为不孕，月经量少，经前乳房胀痛，胸胁不舒，情志抑郁，或烦躁易怒，舌质红，苔薄，脉弦。辨证属肝郁证，以疏肝解郁、理气调经为治疗原则，采用开郁种玉汤或逍遥散加减。药物有当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、牡丹皮、香附、炙甘草等。若性急易怒者，加栀子、赤芍以清肝热；易生闷气者，加玫瑰花、合欢花以疏肝郁；经前乳房胀痛者，加枳壳、陈皮以理气行滞；伴舌有芒刺或正值经期月经量少者，方选血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤。

现代研究，杜惠兰团队证实，逍遥散可增加IVF-ET胚胎着床反复失败患者的子宫内膜血供[10]；通过改善超促排卵小鼠子宫内膜形态、胞饮突形态和数量，从而有利于提高子宫内膜容受性[14]。

3.5 活血化瘀，止痛调经

经行产后或试管移植失败后，摄生不慎，感受寒邪，血为寒凝，胞脉阻滞，冲任气血不畅；七情内伤，气滞血瘀，可使胞宫胞脉不畅；阴虚内热，血热迫血妄行，血溢脉外则成瘀；肾气亏损，无力推动血液运行，血行不畅则瘀阻脉络，以上均可致胞脉胞络瘀滞不通，子宫内膜失于充养，从而使容受性降低。临床多表现为不孕，月经后期，量少，色紫夹块，经行腹痛，舌紫黯或边有瘀点瘀斑，脉弦涩。辨证属血瘀证，以活血化瘀、止痛调经为治疗原则，采用少腹逐瘀汤加减，药物有小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂等。若小腹冷痛者，加乌药、吴茱萸以温经散寒；若小腹、胸胁胀痛者，方选膈下逐瘀汤加减以行气活血、祛瘀通经；瘀久化热，出现口渴欲饮、失眠多梦等热象者，方选血府逐瘀汤加减以活血化瘀。

本病病机复杂，临床多见虚实夹杂或多脏同病之证。如肾为五脏之本，气血之根，肾虚脾失充养可致脾肾两虚；母病及子，肝肾同源引起肾虚肝郁；肾阳虚，血脉失于温煦则易生瘀滞，引起阳虚血瘀。故可见肾虚肝郁证、阳虚血瘀证、脾肾两虚证等，治疗时多以补肾为主，兼以健脾、疏肝、活血，临证时当细心辨识，标本兼治。

4 典型病案

冯某，女，33岁，2017年11月20日初诊：主诉2次IVF-ET失败史，欲中药调理后再次移植。患者结婚8年，孕3产1，2012年剖宫产1女婴，体健，2013年、2015年因意外妊娠而行人工流产术。现有生育要求，未避孕未孕2年。2016年曾连续监测妇科B超示子宫内膜薄。2017年初因子宫内膜薄行宫腔镜下子宫内膜活检，病理示正常子宫内膜，余抗体、染色体、甲功、性激素等检查均未见明显异常，男方精液常规正常。2017年2月经促排后取卵2次，共取卵13枚，配成3枚囊胚，4枚冻胚，胚胎质量佳。2017年4月因胚胎未着床而移植失败，移植前内膜厚约7.7 mm。2017年7月再次移植，移植45 d左右出现流产，移植日查子宫内膜厚7.3 mm，考虑子宫内膜容受性低下。现欲中药调理子宫内膜容受性，择期移植。现用药补佳乐3 mg，Tid；金凤丸10 粒，Bid；芬吗通(白片)1 片，阴塞。月经初潮14岁，平素月经规律，4/28～31 d，量少色红，偶夹血块，伴经行腰酸，经前乳房胀痛。末次月经2017年11月3日，3 d净。平素患者性情抑郁，善太息，腰酸，纳寐可，大便偏干，小便调，舌红少苔，脉沉细。西医诊断子宫内膜容受性低下(薄型子宫内膜)，中医诊断不孕症，辨证属肾虚肝郁证，给予滋阴补肾、疏肝解郁、活血调经之法。处方：养精种玉汤合逍遥散加减。方药：熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，枸杞子12 g，女贞子12 g，紫河车10 g，阿胶10 g(烊化)，柴胡10 g，白芍10 g，香附10 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，川芎10 g，桑寄生15 g，淫羊藿10 g，炙甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2017年11月27日二诊：患者诉服药后大便干较前好转。现月经将至经前乳房胀痛，余无不适，纳寐可，二便调，舌红苔薄，脉沉细。经前给予活血通经之法，方用膈下逐瘀汤加减：桃仁10 g，红花10 g，香附10 g，柴胡10 g，郁金10 g，当归10 g，白芍10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，枳壳10 g，乌药10 g，延胡索10 g，王不留行10 g，益母草12 g，炙甘草6 g，7剂水煎服同前。

2017年12月4日三诊：患者诉2017年12月1日月经来潮，此次月经量较前增多，色红有小血块排出，现为月经第4天，月经基本干净，舌脉同前。现值经后期血海空虚，在基础方上酌加滋阴养血之品以滋养内膜：熟地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，枸杞子12 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，紫河车10 g，阿胶10 g(烊化)，当归10 g，菟丝子15 g，香附10 g，柴胡10 g，白芍10 g，丹参10 g，炙甘草6 g，7剂水煎服同前。

此后患者遵医嘱定期复诊，随症加减。若无明显不适，杜惠兰则依据女性月经周期的特点，经后期滋肾阴以促进子宫内膜的增长和修复，酌加紫河车、覆盆子、墨旱莲等；经间期行气活血，酌加丹参、枳壳、石楠叶等；经前期温肾阳以促进子宫内膜的转化和分泌，酌加杜仲、巴戟天、淫羊藿、桑寄生等；行经期活血通经，酌加益母草、川牛膝、桃仁、鸡血藤、王不留行、莪术等，患者规律口服中药调理3个月经周期。

按：此患者年近五七，肾水始衰，且有2次IVF-ET失败史，多次促排、取卵史，反复宫腔操作史及大量使用激素耗伤肾精，精血亏虚，冲任胞宫失养，致使子宫内膜容受性低下，表现为薄型子宫内膜。中医认为肾藏精，肝藏血，肝肾同源。本例肾精亏虚，不能涵养肝木，引起肝失疏泄，故见肾虚肝郁之证。故采用滋阴补肾、疏肝解郁、活血调经之法，使肾精得充，肝体得养，冲任气血调畅，子宫内膜容受性得以改善。2018年3月17日移植2枚囊胚。3月31日查人绒毛膜促性腺激素2399 mIU/mL，雌二醇530 pg/mL，孕酮30.82 ng/mL。自移植日起口服中药保胎至孕3个月，于2018年12月10日剖娩1女婴，体健。

5 结语

杜惠兰临证时指出，子宫内膜容受性低下的核心病机以肾虚为本，气郁、血瘀为标，故临床辨证多属肾虚证、肝郁证和血瘀证，但由于本病病机复杂，临床仍可见脏腑兼夹证或虚实错杂证。故治疗本病应遵循审因论治尤重补肾，病证结合，重在辨证的原则，以补肾为主兼以疏肝活血，临床疗效显著。杜惠兰治疗本病擅与西医相辅相成，为子宫内膜容受性低下患者带来福音。