经导管主动脉瓣置换术后心脏传导阻滞的研究进展

吴斯谨，陈柯萍审校

近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在我国快速发展，已成为重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的一线治疗手段，可用于外科换瓣手术中、高危或存在外科手术禁忌的AS 患者，其适应证也逐渐向外科低危患者扩展[1]。然而，TAVR 术后常出现心脏传导阻滞的并发症，具有临床意义的主要包括：左束支阻滞（LBBB），以及需要起搏治疗干预的高度房室阻滞（AVB）。这些并发症的出现受多种因素的影响，可能会导致这类主动脉瓣狭窄患者的心功能进一步恶化，增加了心力衰竭（心衰）、死亡风险，对患者预后造成不良影响。并且，传导阻滞的发生并未随着瓣膜系统的改良以及操作水平的进步而改善，这也限制了TAVR 在更年轻、外科手术低危的人群中的推广。因此，预测、预防和治疗TAVR 相关的传导异常对改善患者预后具有重要意义。

1 TAVR 术后传导阻滞的发生率及出现时机

新发LBBB 是TAVR 术后最常见的传导阻滞类型，在第一代瓣膜中，其发生率约为4%～65%[2-3]，而TAVR 术后较严重者会出现高度AVB，发生率约为10%～25%[4]，这类患者因多数需植入永久起搏器，而受到较多关注。新一代的瓣膜系统因结构、材料上的改良，在手术安全性上有较大提升，对传导系统的影响却没有明显改善[5-6]，迄今为止，文献报道的新一代瓣膜LBBB 发生率最高达77%[6]。现有研究主要纳入AS 患者，近年来也有少数研究报道了TAVR 在单纯性主动脉瓣关闭不全（AR）患者中的应用，与AS 患者相比，AR 患者的自体瓣膜钙化程度较轻、常合并有主动脉根部异常扩张，机械瓣膜植入时缺乏稳定的锚定区，TAVR 手术难度更大。但就术后传导阻滞发生率而言，二者差异不明显。Rawasia 等[7]研究表明，接受TAVR 手术的AR 患者术后起搏器植入率为13.1%，与AS 患者接近，不过尚需更大规模的随访研究以证实。

有近90%的新发LBBB 在TAVR 术中或术后24 h 内发生[3]，可能与球囊扩张、瓣膜植入时对传导系统的机械性损伤有关。这种损伤或许只是暂时性的，部分新发LBBB 在数小时或数天内可恢复，但有近60%将在出院后持续存在[8-9]。迟发性LBBB十分少见。

与新发LBBB 类似，TAVR 术后新发高度AVB也多在术后短时间内出现，超过术后24 h 出现高度AVB 的风险极低。Ream 等[10]研究显示，12%的患者在TAVR 术后2 d 内出现高度AVB，8%的患者通过30 d 的动态心律监测发现了迟发高度AVB，出现时间为术后第3～24 d（中位时间为第6 d）。迟发性传导阻滞可能与手术引起的传导系统炎症等有关，传导系统的损伤可能随着炎症进展而加重。而更长的QRS 波群间期反映了累及左束支更近端，这可能更易进展为高度AVB。

2 TAVR 术后传导阻滞的发生机制与预测因素

主动脉瓣与心脏传导系统解剖学上的毗邻关系是TAVR 术后传导异常发生的基础。His 束经由中心纤维体，穿透至室间隔膜部，而后至肌部上缘向左侧分出左束支，有少数存在变异。His 束在穿行时紧邻主动脉瓣，左束支更是邻近无冠瓣与右冠瓣之间纤维三角的底部。在插入导丝、球囊扩张、瓣膜植入的过程中，可能会对传导系统造成直接的机械损伤，包括水肿、炎症和缺血等，导致传导阻滞[11]。

患者自身的临床特征，例如基线传导异常[4,12]、主动脉瓣钙化[13]以及糖尿病、冠状动脉旁路移植术史等[9,14]会增加TAVR 术后新发传导阻滞甚至植入永久起搏器风险。其中，基线存在右束支阻滞（RBBB）是最重要的预测因素。Auffret 等[12]研究表明，术前存在RBBB 的患者术后永久起搏器植入率显著高于不存在RBBB 的患者（40.1% vs.13.5%，P＜0.001）。因为多数研究终点事件确定为TAVR 术后新发LBBB，在入组时就已排除基线存在LBBB 的患者，因此少有关于基线LBBB 与新发传导阻滞相关性的研究。

操作相关因素，尤其是左心室流出道（LVOT）内瓣膜的植入深度也被认为与TAVR 术后传导阻滞发生有关。瓣膜植入深度每增加1 mm，LBBB 风险增加15%～40%[15-16]。目前推荐的瓣膜植入深度不宜超过6 mm。

新发传导阻滞还受到瓣膜类型、大小的影响。自膨胀式瓣膜系统在植入后会进一步扩张，对LVOT 有更高的径向力，因而传导阻滞的发生率较高[2-3]。而瓣膜型号如果过大，会加重操作时的机械损伤，进一步增加传导阻滞的风险。

3 新发传导阻滞的起搏治疗

TAVR 对传导系统的影响是动态的，无论是传导阻滞出现的时机，还是持续时间，都具有不确定性，这种不确定性给相关传导异常的管理增加了难度。对于新出现的传导阻滞，起搏治疗是最有效的干预手段。TAVR 术后永久起搏器植入率约为13%～17%[4,17]。在起搏治疗的适应证、治疗时机以及起搏方式的选择等方面也开展了许多的研究。

目前，TAVR 术后起搏治疗的适应证尚缺乏统一的指南，起搏治疗人群的确定通常依据临床医生个人判断。对于出现高度AVB 的患者，及时起搏干预十分必要，但对于新发LBBB 的患者是否应行起搏治疗，仍存有争议。2019 年《美国心脏病学会杂志》发布了一份指导建议，TAVR 术后如果出现高度AVB 则植入永久起搏器，对于迟发性高度AVB的高危LBBB 患者（PR 间期或QRS 波群间期延长≥20 ms，或者QRS 波群间期＞150 ms 或PR 间期＞240 ms），则延长心电监测时间至少2～4 周，并密切关注是否进展为高度AVB，必要时可进一步行电生理检查[18]。该项指导建议并不推荐对普通LBBB患者预防性起搏治疗。电生理检查能较直观、准确地反应心脏电传导情况，有助于识别高度AVB 的高危患者，电生理医师、结构心脏病医师组成的多学科心脏团队应共同参与患者的起搏术前评估，根据患者不同的临床特征，评估其严重传导阻滞风险，谨慎做出手术决定。

起搏治疗的理想时机，目前尚无定论。欧洲心脏病学会（ESC）建议采用“延迟植入”策略，即在TAVR 术后5～7 d 再行永久起搏器植入[19]。因为部分传导阻滞会随着传导系统水肿、炎症等消退而自行恢复正常，在TAVR 术后留一段“观察期”，可以避免不必要的起搏治疗。尽管基线传导异常会增加术后新发传导阻滞风险，但在TAVR 术前或术后早期对高危患者预防性起搏治疗并无明显临床获益[20]。

在起搏器类型及起搏方式的选择上，则要因人而异。大部分患者选用双腔起搏器即可纠正传导异常，对于部分合并心功能不全、且预期寿命较长的新发传导阻滞患者，心脏再同步化治疗（CRT）可能是更好的选择。较早的个案报道显示，CRT 可显著改善这类患者的心功能[21]。鉴于传统的右心室起搏（RVP）所带来的心室收缩不同步、QRS 波群间期延长、起搏诱导心肌病风险增加等不利影响，应尽可能选择更生理性的起搏方式。希蒲系统起搏（HPCSP）可以直接夺获His 束或左束支，使激动沿生理通路下传，是较为生理性的起搏方式。Vijayaraman 等[22]研究也证实了HPCSP 在TAVR 相关传导阻滞患者中的有效性和安全性，显著缩短了患者QRS 波群间期，并且随访过程中起搏阈值稳定。相信日后随着相关起搏技术的成熟，HPCSP 在这类患者中会有更广阔的应用前景。

4 其他预防与处理策略

除了起搏干预，目前的管理策略还包括动态心电监测、术中植入临时起搏器及术后随访等，均有助于传导异常的识别和处理。

在Urena 等[23]研究中，8.1%的TAVR 术后新发LBBB 患者在术前的心电监测中已发现有间歇性LBBB，术后植入永久起搏器的患者中，31.4%在术前发现已存在高度AVB、严重心动过缓等起搏器植入指征。这表明，TAVR 患者中存在许多未识别出的基线传导异常，而归因于手术的传导异常真实发生率可能低于目前已发表结果。推荐对TAVR 患者术前行长程心电监测，早期识别已存在的心律失常，预判TAVR 术中、术后发生传导阻滞的风险，必要时提前进行药物或起搏干预。

目前在TAVR 术中，常规行持续心电监护、植入临时起搏器，有助于及时识别术中、术后早期出现的传导阻滞，必要时还可以快速起搏，为手术相关的严重传导阻滞做保障。术后监测十二导联心电图也显示出一定的预测价值。术后心电图发现新发心脏传导障碍（一度AVB、LBBB、RBBB 等）预测迟发性高度AVB 的敏感度为99%、特异度为39%，而术后心电图未见传导障碍且48 h 内稳定的患者在TAVR 术后8 d 内均未出现迟发性高度AVB[24]。基于这一发现，建议对TAVR 患者术后常规监测心电图，若提示有传导异常，需行动态心电监测直至心电图2 d 内无恶化，出院后定期随访患者的心电图变化，高危患者可适当提高监测频率。

5 TAVR 术后传导阻滞对预后的影响

TAVR 术后出现高度AVB 通常提示预后不佳，会导致患者心功能恶化、死亡风险增加。而新发LBBB 的患者往往临床症状不明显、干预指征不强，现有的预后研究则主要入选这部分患者，评估预后的指标主要包括心功能、心衰再住院率以及死亡率。

Chamandi 等[25]研究中，在随访3 年后，新发LBBB 的患者LVEF 较术前平均下降（1.4±0.9）%（P＜0.001），而未出现LBBB的患者LVEF增加（1.9±0.6）%（P=0.002），并且新发LBBB增加了术后1 年内永久起搏器植入率（15.5% vs.5.4%，P=0.002），然而，两组之间心衰再住院率却无显著差异（19.8% vs.15.6%，P=0.18）。LBBB 引起的心室电活动失同步可以抵消TAVR 手术本身对心功能的改善作用，导致LVEF 恢复不佳。不过，不同研究之间因样本量、随访时间的差异，在心衰再住院率的评估上存在异质性。另外一项随访5 年的研究表明，新发LBBB 增加了患者在TAVR 术后的心衰再住院率（HR=1.47，95%CI：1.02～2.12，P=0.039）[26]。

TAVR 相关LBBB 对死亡率的影响目前也存在争议。一项荟萃分析显示，新发LBBB 与1 年全因死亡率之间无显著相关性（RR=1.21，95%CI：0.98～1.50，P=0.07），但增加了心原性死亡率（RR=1.39，95% CI：1.04～1.86，P=0.03）[27]。一 方面，接受TAVR 的患者多为高龄患者，本身可能存在较多基础疾病，这些基础疾病是患者死亡的主要原因，而新发LBBB 并不直接威胁生命，故全因死亡率无较大差异。另一方面，新发LBBB 本身可引起心室收缩不同步或进展为高度AVB，导致进行性的LVEF 下降、心衰，使心原性死亡率升高。

起搏治疗对新发传导阻滞患者预后的影响，一直以来，也受到较多关注。Regueiro 等[27]发现植入永久起搏器并不影响1 年全因死亡率（RR=1.03，95%CI：0.90～1.18，P=0.64），但1 年的心原性死亡发生率有下降趋势（RR=0.77，95%CI：0.58～1.01，P=0.06）。起搏治疗可以减少患者未知的心原性死亡风险，现有的研究数据主要来自传统RVP，相信随着HPCSP 等生理性起搏技术的发展、应用，有望弥补传统心室起搏对心功能的不利影响，这部分患者将会是潜在的获益人群。

6 总结与展望

传导阻滞是TAVR 术后的常见并发症。现有的研究数据大都集中在第一代瓣膜，包括国产瓣膜在内的新型瓣膜的临床数据较为有限，未来需要更多、更大规模的研究比较不同类型瓣膜对传导系统影响的差异。此外，还需要进一步的研究来阐明新发传导阻滞的病理生理基础、影响其转归的因素、起搏治疗的最佳时机以及生理性起搏技术对这类患者的预后影响等。PARTNER 3 试验开辟了TAVR 迈入治疗外科低危人群的时代[28]。随着TAVR 适应证的扩展，未来可能会有更多的人群面临TAVR 相关传导阻滞的困扰，需要多学科心脏团队紧密协作，共同参与到患者管理中，改善患者预后，并期待相关管理指南或共识尽早地提出。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突