薛汉荣治疗哮喘的学术经验与临证思路❋

余 涛，丁 明，喻强强，叶 超，孙 朋，薛汉荣△

(1. 江西中医药大学，南昌 330004； 2. 江西中医药大学岐黄国医书院，南昌 330025； 3. 江西中医药大学附属医院，南昌 330006)

现代医学认为，支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，发病率在世界范围内呈上升趋势。目前约有3亿人患此病，西医治疗主要是针对疾病的发病机制，采用抗炎平喘的药物，经过多年的探索，尽管大多数急性发病的患者能得到控制，但其反复发作以及激素带来的副作用仍是很棘手的问题[1]。中医将支气管哮喘称之为“哮病”“哮证”，也简称为“哮喘”。中医对哮喘病因病机、治疗的认识历史悠久，有其独特的特色，从整体出发，辨证与辨病结合，或结合针灸等外治法，其所取得的成果让广大医者认可。薛汉荣教授从事呼吸系统疾病的中西医结合临床、医疗、教学、科研工作20余年，师从国医大师洪广祥教授，态度严谨，在治疗哮喘疾病方面有着丰富的经验，现将其辨治哮喘的学术经验和临证思路阐述如下。

1 学术经验

1.1 重视气阳虚弱之内因

薛汉荣认为，导致哮喘反复发病的重要内因为机体气阳虚弱，主要从以下三方面来认识。首先从哮喘发病的时间规律来说，通常以半夜至凌晨时候发病或者加重。在《素问·金匮真言论篇》中曰：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也”。因为在这段时间阴寒最盛，机体阳气弱于阴气，容易导致肺气郁闭而致上逆引发哮喘，待昼日阳气渐盛时症状消失或减轻；其次从哮喘的发作季节与气候特点来看，通常多见寒风乍作、气温突降之际，因气阳不足，同气相求，易遭寒冷之邪侵犯；最后从哮喘发病临床表现来看，大多数患者多有背冷怯寒、鼻头冷、流清涕、四肢凉、喜衣被、得热则舒等气阳虚弱之象。因此基于以上的哮喘发病特点，薛汉荣认为皆与气阳虚弱密切相关。《灵枢·本藏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”卫气具有温煦体表、防御机体不受外邪侵袭的功能，是机体抵御外邪的第一道防线，一旦卫气(阳)虚则失卫外之功，风寒等邪乘虚而入。肺主气，司呼吸且肺合皮毛，肺气虚的体质易导致风寒之邪不经过卫表的防卫而直接侵犯肺脏，形成伤寒直中太阴的病证。这类患者临床常表现为一旦感受风寒之邪则立即发病而喘，无发热、鼻塞、流涕等卫表症状。脾在全身水液代谢中有着重要作用，历代医家大都认为哮喘反复发作的宿根不离乎痰，而痰的产生于脾的功能失常密切相关，脾虚则运化失权，痰、饮、水、湿内生上渍于肺，导致肺失宣降而喘。《景岳全书》曰：“五脏之伤，穷必及肾。[2]”内伤久病，最终容易动摇先天之本，伤及到肾，出现肾脏虚损，因此临床常可见动则喘甚的患者，且多见于中老年人，此系久喘必及肾。综上认识，从哮病通常发病特点来论，气阳虚弱是导致哮病发病以及长期反复发作的重要内因。薛汉荣强调，按照气阳虚弱的普遍发展规律而言，初期常为肺卫气阳虚弱，渐而损及脾气脾阳，终必伤及肾气和肾阳。

1.2 强调风寒为主要外因

李用粹在《证治汇补·卷五》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰……发为哮病。[3]”后世医家关于哮喘发病的主要病因病机多遵循此说，即宿痰内伏于肺，遇外邪触动，痰气相搏，痰随气升，气道挛急。因此哮喘发病的重要因素之一是外邪的感触。从临床发病特点来看，“非时之感”多为六淫，风寒暑湿燥火皆可引触，因哮喘发病有明显的季节性，多遇寒冷空气诱发，尤其是现在空调冷气的普遍应用，再者根据气阳虚弱为哮喘发病的重要内因，同气相应，寒性邪气更易侵入为病，结合临床实际发现风寒是导致哮喘发病的最为常见的外因。

1.3 提倡痰瘀伏肺为久喘之宿根

宿根之意当释为导致疾病缠绵难愈、反复发作的根源所在。关于哮病的宿根之说，从古至今有较多的见解，且至今未有一个明确的统一定义。明·戴元礼《秘传证治要决·卷六·哮喘》中首次提出哮喘有“夙根”[4]。《太平圣惠方》中记载：“呀呷作声者，由胸膈痰多，嗽动于痰上，搏于咽喉之间。[5]”《症因脉治》说：“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼……或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。[6]”朱丹溪亦提倡“哮喘专主于痰”之说[7]。可见，历代医家大都认可痰是哮喘反复发作的病理因素。薛汉荣经过多年的临床实践，认为哮喘之宿根不仅仅是痰饮还挟有瘀。痰的来源多因外邪、饮食、七情等因素干扰脏腑功能，或素体肺脾肾脏腑虚弱、三焦功能异常，导致水液输布失常，痰邪内生，痰阻于肺,肺气郁滞,又肺主治节，朝百脉而助心行血，肺气不利影响血液运行,瘀血内生出现痰瘀互现。但是痰和瘀并不是独立致病的，一方面痰可因影响气血的运行而致瘀，另一方面根据“血不利则为水”，瘀亦可变生成痰饮，故而易形成因果恶性循环，痰瘀互结，病根难解，导致哮病反复发作[8]。临床常见到久患哮病的患者出现口唇紫绀、舌质紫暗、舌有瘀斑、舌下络脉粗紫迂曲、脉涩等瘀血现象。

1.4 三因素关联

薛汉荣认为，气阳虚弱之内因、风寒外感之外因、痰瘀伏肺之宿根三者之间并不是独立存在的，而是相互关联、相互影响、相互为患的。素体气阳虚弱之体或者久病致气阳虚弱者，因机体抵抗外邪的能力下降，必然容易受到外邪因素的干扰，因风寒之性属阴，气阳虚弱则阳不胜阴，同气相应，故最容易受到风寒的侵袭。风寒侵袭之后寒邪最易伤阳气，加重气阳虚弱的发展，且往往是由浅入深的规律。风寒犯肺因寒气凝闭，最易致肺气郁闭而不宣，肺气不利，宣散和输布津液的功能失常，津液停聚成痰，血得寒则易凝，如此将慢慢发展到痰瘀胶结的局面，故反复受寒可以加重痰瘀的进展。痰瘀之性属阴，病痰者当温化，病瘀者当温通、温行，若机体阳气足，则自身正气可以起到重要的祛邪作用；若气阳虚之体，则温化、温通之力不足，虽暂时可得药力相助，但痰瘀之邪仍难以速去，因此气阳虚弱、宿根缠绵难解。另外宿根伏肺又容易反复受外寒引动，反复发作。

2 临证思路

2.1 善用“全程温法”

基于以上理论，薛汉荣认为气阳虚当温补，风寒之邪当辛温宣散，痰饮当温化，瘀血当温通，因此在总体治疗善用“全程温法”，并作为治疗哮喘的重要指导原则[9]。临证时主要以小青龙汤、益气温阳护卫汤作为全程温法的具体运用。

2.1.1 温肺散寒、化饮平喘：小青龙汤证治 临床表现：该方是用于治疗风寒挟饮犯太阴肺之表里相兼证，临床主要表现为遇寒冷即喘，咳声紧，得温则咳喘可暂时减轻，鼻塞鼻痒而喷嚏，流清涕，痰白清稀，甚则恶寒发热、无汗、头痛，身痛肢疼，或背冷如掌大，手足清冷，甚则左右侧卧交替时则鼻塞交替迅速，咳时泪多，小便清，舌质淡红，苔薄白或白腻，脉多右寸浮弦涩。

证候分析：风寒犯卫、卫气凝滞则恶寒，寒闭毛窍则无汗，卫与寒相搏则发热，寒犯肺窍，津液凝聚化水饮则鼻塞、流清涕、泪多；风寒闭阻经脉则头身痛；寒邪犯肺卫、肺气不宣而咳喘，寒者喜温，得温则减，小便清、舌质淡红、苔白、脉弦为寒证之象。

方解：小青龙汤由麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、法半夏、五味子、甘草组成，其中麻黄、桂枝为君，麻黄辛温散寒、宣肺平喘；桂枝温阳化饮、通经脉，干姜、细辛温化寒饮，法半夏燥湿化痰，桂枝、白芍能调合营卫，五味子防恐耗散肺气，全方温肺散寒、化饮平喘。多数医家运用小青龙汤治疗哮喘急性发作，但薛汉荣却不局限于此。认为“病痰饮者当以温药和之”，临床只要抓住关键病机，一旦出现寒痰饮伏肺导致的证候群，诸如胸闷、咳嗽、咳白痰、苔白或厚、脉弦涩等，即使没有外感风寒导致的急性发作症状也可以灵活运用小青龙汤治疗[10-11]。

2.1.2 益气温阳护卫-益气温阳护卫汤证治 临床表现：怕风怕冷，容易自汗出，汗出质地清稀，经常容易反复感冒，甚则气短、语声低微寸脉虚弱。

证候分析：卫气虚，失卫外之功，容易怕风、自汗，风寒之邪易乘虚而入，故容易反复感冒；肺主气，肺气虚则气短、语声低微，寸脉虚弱为肺卫气虚之候。

方解：基于气阳虚弱之内因，国医大师洪广祥创立了益气温阳护卫法，该法由益气温阳护卫汤体现。益气温阳护卫汤由桂枝汤、玉屏风散、仙茅、仙灵脾组成。桂枝汤调合营卫，玉屏风散益卫气、补肺气，卫出下焦通过三焦敷布到体表；元阳为一身阳气之根，用仙茅、仙灵脾以补元阳、振奋阳气，使卫气来源得续，全方共奏温阳益气、调和营卫之功。薛汉荣认为，人体的防御机能与气阳虚弱直接相关，该方可通过益气温阳护卫，增强机体防御机能，免受外邪侵袭。临床研究已表明，该方能明显降低哮喘患者气道高反应性，改善哮喘缓解期患者的气阳虚弱证候[12-13]。薛汉荣认为在哮喘发病的三因素中，气阳虚弱占有非常重要的地位，因此临证时将该方多运用于哮喘缓解期，但如遇哮喘新发或出现肺卫气虚的证候亦需合用，且常加补骨脂、炮附子等补肾阳之药。

2.2 治痰治瘀以治气为先：蠲哮汤

痰瘀伏肺为久病患者反复发作的宿根，治痰之法，前贤多主张“以祛痰为先”，多采用化痰平喘之法。《丹溪心法》中曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。[7]”唐容川《血证论》曰：“盖人身气道，不可阻滞……内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”,提出“治一切血证，皆宜治气”[14]。故薛汉荣遵循“治痰、治瘀以治气为先”的治疗原则，而治气又以治肺脾肝腑之气为主。肺主气，又主宣发肃降，肝主疏泄，肝从左升上贯于肺，肺从右降，肝气正常升发有赖于肺气的肃降，因而肝肺是人体气机升降的重要枢纽。脾胃亦为机体气机升降的枢纽，脾主运化，脾失健运，痰湿内生，上壅于肺，脾气的健运才能有效地杜绝生痰之源。肺与大肠相表里,大肠以通降为顺，腑气不通常影响肺之肃降，肺之肃降失职也常影响腑气的通畅而出现排便不畅，故临床治疗肺系疾病，适当合用通腑气的药物可以帮助肺气的肃降。

薛汉荣认为，治气主要体现在清泻肺气、运行脾气、调理肝气、通畅腑气，故用蠲哮汤治疗。蠲哮汤组成包括葶苈子、牡荆子、槟榔、陈皮、青皮、大黄、卫矛、生姜。方中葶苈子清泻肺气，牡荆子化痰下气，陈皮燥湿化痰且行脾气，青皮调理肝气，槟榔、大黄通畅腑气，卫矛与大黄相合用可以增强活血化瘀之功，生姜散表寒化水饮且可防葶苈子和大黄之苦寒败胃，全方共奏疏利气机、涤痰行瘀之功以平喘[15]。蠲哮汤着重通过治气化痰瘀，鲜明地体现了“治痰、治瘀以治气为先”的治则。实验研究已表明，该方可以通过改善哮喘大鼠气道炎症以及抑制气道重塑的进程达到治疗哮喘的目的[16-17]。

薛汉荣经历了近30年的肺病临床诊治历程，在诊治哮喘方面已形成了上述的经验与思路，并且在临床获得了肯定的疗效。然疾病是处在不断变化的过程中，薛汉荣强调不能拘泥于某法某方及某固定思路，应遵循辨证论治的基本原则，方从法出，法随证立。

3 典型病案

熊某，男，56岁，2016年11月6日初诊：既往有哮病病史8年余。1周前因受凉而引发哮病，喘息憋闷，咳嗽，痰白黏稠，鼻塞，偶流清涕，胸闷，不能平卧，经西药静脉点滴治疗效果不明显，故求中医诊治。刻下症见喘息抬肩，咽痒，怕冷，无明显汗出，咳嗽咳痰，痰白中挟黄，胸闷，口略干渴，饮不多，口唇紫暗，指甲略紫，大便近几日未解，腹稍胀，小便淡黄，睡眠差。舌质偏暗红，左侧舌边小瘀斑，舌苔白底微浮黄；脉弦略滑，两寸略浮；听诊双肺可闻及呼气末哮鸣音。西医诊断支气管哮喘急性发作，中医诊断哮病，证属寒饮挟痰瘀伏肺、郁而化热，治宜温化寒饮、涤痰行瘀，兼以清泄郁热、降气平喘。方选小青龙加石膏汤合蠲哮汤加减：生麻黄10 g,桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，细辛5 g，法半夏10 g，生石膏20 g，杏仁10 g，葶苈子15 g，青皮10 g，陈皮10 g，槟榔10 g，卫矛10 g，5剂每日1剂，每次水煎服200 ml。复诊：患者述服药1剂后喘息憋闷大减，能平卧呼吸，服3剂后喘息已得控制，怕冷、咽痒除，大便转通畅，咳嗽、咳痰症状明显改善。

按：患者已患哮病多年，常反复发作，每次发作常可见喘息、胸闷、咳嗽、咳痰，口唇指甲皆现紫暗，舌质偏暗，舌边有瘀斑，痰瘀之象明显。本案因受凉而起，发作时伴随怕冷、咽痒、痰白挟黄、口微渴、脉弦、寸略浮，此为外寒内饮、郁而化热，大便几日未解乃因肺气肃降不利影响大肠腑气之通降，故选用小青龙汤加石膏以温化寒饮兼清郁热，合蠲哮汤涤痰行瘀，通行腑气。处方中总体温药量大于苦寒药量，一方面体现“温法”的治则，另一方面也体现“治痰治瘀以治气为先”的思路。