试论口涩病机及辨治❋

董 艳，高嘉良，李赵陵，李 军，王 阶

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

口涩为口中涩滞，如食生柿舌体粗糙而干涩，出现苦涩、枯涩感，无法正常辨识五味。西医病理表现为口中唾液分泌减少，苦味阈值降低，舌味觉功能异常[1-2]。因口味的辨识功能在于舌，故口涩又常称为舌涩。口涩为临床常见症状，可见于发热、腹泻、黄疸、糖尿病及肿瘤等多种急慢性疾病。因其不仅表现为口干，更以口味异常为甚，难以饮水而解，且多影响食欲，故而常常成为临床患者所苦之症。然而临证施治时，医者大多辨其为热证，以清热泻火为主，却未能屡获全效。有鉴于此，本文对口涩一症的古代文献进行梳理，辨其寒热之性，所主脏腑之偏，论其病机及辨治以期提高临床疗效。

1 口涩释义

涩，《说文解字》作“歰”，意为“不滑也”。宋朝医著《太平圣惠方》《幼幼新书》即明确提出“舌涩”“口涩”之症。口涩为口中津液不足，干燥失润，多伴有口干，但饮水不能缓解，侧重于味觉异常。《医学研悦·病机要旨卷之五》载：“口舌者，一身吐纳之都门，脏腑荣养之要道也，故热则口苦……燥则口涩。[3]”口涩之燥因于热者，乃热盛伤津或阴虚火旺，常见舌红起芒刺或舌质干燥少津。若因于寒者乃口涩而舌淡苔白，多由外感寒邪或虚寒内生，导致阳气温煦推动失司、气机凝滞、气不布津所致。因此，口涩的本质责之于燥，燥即少津，而口中津液失润和味觉失调又取决于五脏精气亏虚或输布障碍。有鉴于此，察寒热属性之偏，审津液代谢失调之脏，方能充分辨识口涩之病机，指导临证处方用药。

2 口涩病机

口涩的病机要点在于口中干燥失润，滞涩不滑，临床根据引起燥的原因可分为热燥和寒燥。热燥者病机多为邪热亢盛、燔灼津液，或津液亏虚、口舌失养。寒燥者乃阴寒偏盛或阳虚内寒，寒结阳气，凝滞气机，津不上承。

2.1 邪热亢盛，津伤化燥

《伤寒论纲目·卷十一》载：“咽干口燥舌涩，俱为热症，但有微甚耳”[4]，指出口涩可由热盛所致。邪热亢盛，燔灼津液，故而口舌失润，干燥涩滞。临床上，五脏热盛皆可致燥，而其中尤以心、脾、肺之燥与口涩最为相关。因“心气通于舌，心和则舌能知五味矣”[5]，故舌之色、质及味觉，往往可以反映心的功能。若心火上炎则舌色红，舌质干涩，甚则口味异常，出现口苦，伴胸中痞闷、烦躁、口渴等症。此外，心主血，“血实则生热，风邪搏于阳经”，亦可见“口干舌涩，心神烦闷”[6]，乃感受外邪、热壅血瘀、内扰于心所致。

脾开窍于口，其运化水谷、散精微以上济口津，“脾和则口能知五谷”[5]64。故脾失健运，清浊不分，蕴而化热，浊热上犯于口亦可生涩。如《景岳全书·卷之二十六必集》述：“脾热则舌涩而胎。[7]”因脾为太阴湿土，其热多挟湿邪，故临证常常表现为舌涩口燥而舌苔厚腻。肺主通调水道，助脾散精，宣上降下使水液运达周身。若肺热壅盛则失宣降之职，水道失调，故在上者可表现为口燥舌涩。《伤寒大白·口燥》曰：“口干燥者，邪热结聚上焦……肺热者亦有之。[8]”临床口涩责之于肺热者，往往伴有咳嗽、咽痛或胸膈痛、口干、大便干。此外，若肝邪犯肺，木火刑金，则肺失宣降，气火上逆，亦可致口涩。《张氏医通·七窍门下》载：“口涩，肝邪逆于肺，气虚火旺也。[9]”由此可见，口涩乃心脾肺热盛、津伤化燥的外在表现。值得注意的是，口涩不仅见于内伤疾病，亦是外邪化热、由表及里、耗伤阴津的征象。如《医碥·察舌》载：“热邪传里，则胎渐生……由润而燥而拆裂，由滑而涩而芒刺。[10]”因此，洞察口涩之有无，对于判断外感疾病中疾病浅深与正邪消长具有重要意义。

2.2 津液亏虚，口燥舌涩

津液亏虚失于润养，甚则阴不制阳、虚火偏亢者，可见口燥舌涩。《卫生宝鉴·卷五》载心阴虚内热则“口干，或烦渴，颊赤，舌涩”[11]，指出心阴不足、虚火内生则外窍失养。而心为火脏，其阴血之滋养有赖下焦肾水之上济，“舌虽心窍，而津液生之，则由心肾交媾”[12]，故口涩因于心阴虚者，亦不离肾阴之不足。此外，若病久劳伤而生肺痿咳嗽者，可见“胸膈痛，舌涩口干”，乃肺阴虚内热、久耗津液所致。若妇人血风劳者，其“形容憔悴，肢节困倦……口干舌涩，不思饮食”[13]，亦为阴血久耗，燥热内生，而致肢体官窍失养。对于热病后期，口涩则多为气津两伤、余热未清所致。如《太平圣惠方·卷第十四》云：“夫伤寒后，气血未实，脏腑两虚，余毒之气犹存……口干舌涩。[6]385”由此可见，无论内伤外感，凡脏腑津液亏虚、口舌失于润养皆可致口涩，而其中又尤以心肾与肺为主。

2.3 寒凝阳气，津不润燥

外感寒邪或虚寒内生，寒凝阳气，气不行津，津不上承，故而津液不能润养口舌，出现口舌燥涩。因其病不在津液亏虚，而责之寒凝，故而临床以舌苔白厚或滑等阴寒之象为主，伴有口舌干涩之症。该口涩之燥往往并不渴饮，或渴喜热饮且饮水不多，故不同于津液耗伤之热燥。口涩因于寒者，以脾、肾虚寒者居多。其脾虚者，健运不及，津液生化乏源，清浊不分而致津不上承，故当舌涩口淡或苦，或吐清水，倦怠乏力，大便溏泄。正如《太平惠民和剂局方》载脾经虚冷而见“胃脘寒痰，胸膈噎痞，口淡舌涩”[13]82；《太平圣惠方·卷第二十六》指出脾劳则“口苦舌涩，多吐清水……大肠时时泄滑”[6]726。

肾为主水之脏，统摄全身水液代谢，而舌“有窍曰玄膺，为肾之上津”[12]13，故肾主水失调，可致舌体失润。肾阳虚寒，蒸腾气化失司，则膀胱开合失度，水津输布失调；又肾阳为火，火不生土则脾阳不足，水谷不运，水津乏源，上窍失养可表现为口舌干涩。因病机之本在于肾阳不足，故临证可见腰膝酸软、小便清长、大便溏薄甚则肢体浮肿等症。《圣济总录·卷第一百八十七》载肾脏虚损则“脚膝无力，腰背拘急，口干舌涩”[14]。此外，肾为五脏阴阳之本，肾虚日久亦可累及他脏。而五脏虚劳者，阴阳俱虚，久耗津血，口中津液匮乏，失于濡养，同样可致口舌干涩，味觉异常，故五脏虚劳则“下焦虚冷，心腹痞满，吃食无味，舌涩口干”[14]1566。

3 口涩的古方辨治

舌为心之苗窍，口乃脾之官窍，故心脾乃口病之主脏。《证治汇补·口病》云：“心脉系舌根，脾络系舌傍……虽分布五脏，而心、脾实主之。[15]”口涩之燥乃机体津液代谢失调，故与肺肾二脏密切相关。因此，古方辨治口涩多从脏腑立论，注重调节心、肺、脾、肾诸脏的功能，其所载治法方药或可为后世提供指导借鉴。

3.1 清心、肺、脾之热，降火生津

“舌属火，其性炎上，治舌之法，当降火滋阴为要”[15]219，口涩属实热者，以心火炽盛、肺热壅盛及心脾积热者居多，当治以清泻心、肺、脾之热为法。其心火炽盛，“心神烦躁，口干舌涩，食少无味”[6]2200者，治以丹砂散，药用丹砂、天竹黄和竹叶等清心火，配麦门冬以养心阴。若临床上虑丹砂之毒恐不能久服者，或可以黄连代之。其肺热壅盛、痰蕴津伤者，《证治准绳·杂病》载口涩之专方：“黄芩、葛根、防风、薄荷、瓜蒌、茯苓”[16]，集泻火、生津、疏风和行痰于一方。若风热犯肺、肺失宣降者，《血证论·口舌》曰：“口涩是风热，通圣散，去芒硝大黄治之”[17]，乃清热泻火、疏风生津以治涩，因其病在上在表而非腑实之症，故去芒硝和大黄。此外，若心肺壅热可治以四时饮子，方中栀子仁、大黄泻热通腑，并配伍芍药滋养阴血[18]。若心脾积热，“发热烦躁，腹中热痛，作渴喜忘，舌涩目昏”，《杨氏家藏方·卷第十三》载聚金丸以治之，方中重用黄连，配伍黄芩、防风和枳壳以清泻邪热，疏风理气[19]。

3.2 养心、肺之阴，生津润燥

津液亏虚、口舌失润而致口涩者，以心肺阴血亏虚为主，当以养阴清心、润肺泻热为法。《医碥·口》治口涩以“五味为君，加二冬、白芍、生甘草、人参、乌梅”，并指出“大忌五苓、星、半”[10]243-244，示人以养阴生津、润燥止涩之法。其心阴虚火旺者，《圣济总录·卷第四十三》载麦门冬汤:“治心烦躁，口干舌涩”[14]821，药用麦门冬和玄参以滋养心肾之阴，配伍栀子仁、茅根及木通等通利小便，使阴液生而心火泻。其久病肺阴虚者，以紫菀散治“肺萎咳嗽，胸膈痛，舌涩口干”[6]881。方中鳖甲、百合、麦门冬滋养肺肾之阴，紫菀、桑根白皮、黄芩、桔梗及杏仁等泻肺止咳，共奏养阴润燥、清泻肺热之功。此外，热病汗后、口干舌涩、不思饮食者，乃气津两伤，余热未清。《太平圣惠方·卷第十》载人参散以治之，药用人参、麦门冬、玄参、地骨皮及葛根等益气生津，配伍柴胡、黄芩和栀子仁等清泻余热[6]273。

3.3 温脾、肾之阳，散寒行气布津

口涩因于寒者以脾胃虚寒或肾阳不足为主，当温补脾肾之阳，散寒行气，使气畅津布。其脾胃虚寒者，《太平惠民和剂局方·卷之三》载千金大养脾圆“治脾胃虚弱，停寒留饮……言微气短，口苦舌涩”[13]96-97，药用白术、山药、人参健脾益气，并以茴香、炮姜、肉豆蔻及高良姜等温阳散寒，配伍枳壳、陈皮、砂仁、藿香及丁香等化湿行气，诸药配伍使阳气生、气机畅而津液布。其肾阳虚寒者，可以巴戟圆“补肾脏，暖丹田……治元气虚惫，面目黧黑，口干舌涩”[13]155，方中重用紫金藤大补肾气，配伍巴戟天、肉桂、吴茱萸和高良姜等补肾散寒。此外，五脏虚劳者，可以大建中汤治之，药用炙黄芪、人参、当归、白芍药、远志及泽泻等以补益气血阴阳，平衡寒热，故“治虚热盗汗……日渐羸弱，口苦舌涩，心怔短气”[20]。由此可见，以上诸方虽无一味润燥生津之品，却能疗口中滞涩之症，乃温阳散寒，行气布津，遵治病求本之旨。

4 结语

口涩为临床常见症状，其病机之本在燥，乃机体津液代谢失调、口舌失润的表征。口涩之燥可因热盛伤津、津液亏虚或寒凝气机所致，主要与心、肺、脾和肾等诸脏相关。故其临床辨治当明寒热虚实之性，据其所在之脏而调之。古籍记载口涩之治以降火、滋阴、温阳为大法，其组方配伍可为后世口涩辨治提供借鉴。其因于热者，无论虚实多在心肺，以降火、滋阴为要，用药宜清润而恶温燥；因于寒者多在脾肾，以温阳散寒、行气布津为法，用药当无恶辛温而慎用清润之品。然而口涩仅为患者的自觉症状之一，故临证时须与其他症状体征相参，辨病辨证相结合，方能充分辨识病机而处方施治。