黄恒青教授治疗福建地区湿热痰阻型胃脘痛临证经验

张晓钰 郑泽宇 林秀珍 黄恒青

福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350001

胃脘痛，祖国传统医学简称“胃痛”，是常见的中医内科病。临床中表现为上腹胃脘部近心窝处的疼痛，可伴有上腹胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐等[1]。本病近似于西医的急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良等疾病。

黄恒青教授从事临床脾胃病研究30余年，擅长于中医脾胃病的诊治。对于福建地区胃脘痛有独到见解。黄恒青教授认为，胃脘痛之病因、证型纷杂多样，在胃脘痛的治疗原则上，当注重地域特点，把握整体观念，加以辨证施治，同时兼顾后期饮食调护，则效如桴鼓。就福建地区而言，湿热痰阻证较为多见，症状突出表现为胀痛、嗳气、反酸等，常伴有口干苦、纳呆、大便黏腻、舌苔黄腻等。临证中，黄恒青教授常以温胆汤化裁辨治福建地区胃脘痛，取得满意疗效。笔者有幸师从黄恒青教授，现将其治疗福建地区湿热痰阻型胃脘痛经验总结如下。

1 病因病机

胃脘痛常见病因有外邪、饮食、情志及素体脾胃虚弱。早期胃痛多考虑实证，责之外邪、饮食、情志，后期胃痛以脾胃虚弱为主，常夹瘀、夹湿等。胃脘痛主要病位在胃，与肝、脾关系密切，当辨寒热虚实，在气在血。黄恒青教授认为，福建地区因其特殊的地域特点及当地居民平素饮食特色，湿热痰阻型胃脘痛多见。福建地处我国东南沿海，气候温暖湿润，易于外感湿热之邪，加之恣食肥甘厚味、生冷海鲜之品，湿浊内生，外湿和内湿相合，阻滞中焦，纳运失健，水液无法正常输布而凝聚成痰，阻滞气机，胃失和降，则胃脘胀痛、嗳气反酸、纳呆食少；湿热蕴脾，上蒸于口，津液耗伤，则口干苦、口中黏腻、舌苔黄腻；湿热下注，阻碍气机，大肠传导失司，则大便黏腻不爽。

2 辨证论治

现代大多医家认为胃脘痛辨证分型主要有寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝胃不和证、脾胃湿热证、寒热错杂证、瘀血阻胃证、胃阴亏虚证、脾胃虚寒证等。当以“通”为治疗原则，以“和胃止痛”为基本治法[2]。黄恒青教授认为，针对于福建地区而言，胃脘痛主要是湿热痰阻证多见，同时可兼见其他证型，总治则为理气化痰、清热化湿、和胃止痛。其余治法随兼证加之。例如：兼食积证，可兼见不思饮食、嗳腐吞酸、恶心欲呕等，治法兼有消食导滞。兼表寒证，可兼见遇冷痛重、头痛恶寒等，治法兼有温胃散寒。兼肝郁证，可兼见嗳气频作、喜叹息、两胁胀满等，治法兼有疏肝解郁。兼血瘀证，可兼见胃脘刺痛、入夜尤甚、舌质紫暗等，治法兼有化瘀通络。兼气虚证，可兼见胃脘隐痛、乏力气短、舌淡苔白等，治法兼有补气健脾。

3 用药经验

3.1 用温胆汤为主方化裁治疗 对于湿热痰阻型胃脘痛患者，黄恒青教授擅用温胆汤化裁治疗。黄恒青教授认为温胆汤是治痰之良方，可化一切有形、无形之痰，化痰理气，气畅则湿自除。温胆汤，见于唐朝孙思邈所著《备急千金要方》中，药物组成为生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳实、甘草。其后在陈无择的《三因方》中药味有所增减，在原方基础上加白茯苓、大枣，将生姜减量。后世大多沿用的是《三因方》中的温胆汤[3]。温胆汤经过历代医家的演化，增减得当，其类方有黄连温胆汤、柴芩温胆汤等。温胆汤中以半夏为君，祛痰化浊、降逆和胃，以竹茹为臣，专清热痰、开郁宁神，佐以枳实破气消痰、散结除痞，陈皮理气燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，姜、枣和中培土。再者甘草为使，益气和中，调和诸药。随湿热痰阻证兼食积、兼表寒、兼肝郁、兼血瘀、兼气虚等之兼证不同，随方加减药物亦不同。

3.2 胃脘痛早期用药 黄恒青教授认为福建地区胃脘痛之早期以湿热痰阻居多，故早期多先治标，祛除实邪为主，并在湿热痰阻证下细查兼证后用药可有诸多变化，临床患者若热重于湿，舌苔偏黄，常加黄连3～4.5 g、茵陈9～12 g、黄芩6～9 g 等清热利湿；若湿重于热，舌苔偏厚腻，常加厚朴6～9 g、苍术6～9 g等燥湿除满；若不知饥、纳差，常加炒莱菔子12 g、神曲9 g、山楂9 g、鸡内金6～9 g等消食导滞；若兼见恶寒、头痛等，常加藿香9 g、紫苏叶6 g等疏散风寒；若伴有反酸，常加瓦楞子15～30 g、锻牡蛎15～30 g等制酸止痛；若大便偏干，常加柏子仁20 g、瓜蒌仁12 g等润肠通便；若寐欠安，常加琥珀3～6 g、茯神12 g等宁心安神。

3.3 胃脘痛后期用药 叶天士认为胃脘痛“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”，“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”[4]。故胃脘痛其本在气血，黄师重视气血的调和。从整体观念出发，后期当治本，补益脾胃之气，气血同调。久病气血郁滞不畅，脾胃虚损，易于积滞痰湿，血络瘀阻，故后期多为脾胃虚弱夹湿夹瘀，治以调养气血，补益脾胃，兼顾化湿活血逐瘀。随临床患者兼证变化用药，若乏力、气短，常加党参12～15 g、太子参12 g等益气健脾；若喜嗳气、叹息，矢气得舒等，常加玫瑰花6 g、郁金6～9 g、香橼6～9 g、佛手6～9 g、香附6～9 g、檀香3 g、砂仁3 g、薤白9 g等疏肝理气、行气止痛；若舌质暗、有瘀斑，常加赤芍9～12 g、丹参12 g、没药9 g等活血化瘀。本病之治，黄恒青教授不仅注重辨证论治、结合患者个体差异精准用药外，还强调后期的“养胃”，注意饮食调护，忌辛辣刺激、生冷油腻之品。

4 验案举隅

患者林某，女，62岁，福建福州人，形体偏胖，平素思虑过多、性情急躁。2019年11月13日初诊。主诉：反复胃脘胀痛10余年，刻诊：胃脘胀痛不适，伴嗳气，偶有反酸，口干口苦，不知饥，纳少，咽部堵塞感明显，不影响进食，寐欠安，日4小时，易早醒，小便黄，大便黏，日1次。查体：舌淡红暗苔黄厚腻，边齿痕，脉弦细数。辅助检查：(2019年5月31日福州市第八医院)胃镜：慢性萎缩性胃炎；胃体息肉(体小，已钳除)。病理：体小：胃底腺息肉。HP：(-)。中医诊断：胃脘痛病，辨证为湿热痰阻证，先予清热祛湿、化痰理气，方予黄连温胆汤合半夏厚朴汤加减。处方：黄连3 g、陈皮6 g、茯苓12 g、姜半夏6 g、甘草3 g、枳实9 g、竹茹9 g、茵陈 15 g、苍术9 g、厚朴9 g、瓦楞子15 g(先煎)、紫苏梗9 g、炒莱菔子12 g。14剂，日1剂，分2次服，早晚饭后半小时温服。

二诊(2019年12月4日)：胃脘胀闷疼痛较前明显减轻，次数减少，偶有嗳气，嗳气后舒，无反酸，稍口干，无口苦，知饥，纳可，时有咽部不适，情绪郁结，夜寐欠安，易早醒，小便淡黄，大便偏干，日1次。查体：舌淡红暗苔薄黄，边齿痕，脉弦细数。前方去黄连、茵陈、苍术、瓦楞子、炒莱菔子，改茯苓为茯神12 g，姜半夏加至9 g,加丹参12 g、郁金9 g、薤白9 g、瓜蒌仁12 g。7剂，日1剂，分2次服，早晚饭后半小时温服。

三诊(2019年12月11日)：偶有胃脘胀闷疼痛，无嗳气，无口干口苦，情绪不佳，知饥，纳可，无咽部不适，稍感乏力、气短，寐可，小便淡黄，大便偏稀，日1次。查体：舌淡红稍暗苔薄白，边齿痕，脉弦细。前方去薤白、瓜蒌仁，改茯神为茯苓12 g，加檀香3 g(后下)、砂仁3 g(后下)、玫瑰花6 g、党参15 g、赤芍12 g。7剂，日1剂，分2次服，早晚饭后半小时温服。嘱患者注意饮食调护，除忌辛辣刺激、生冷油腻之品外，还需忌食豆腐、土豆、地瓜、芋头、板栗等易胀气之品。此后上方基础上加减，续服2周后，症状基本消失，随访2月，未见复发。

按语：患者久居湿热之地，平素饮食失常，湿热蕴结中焦，纳运、津液输布失常，痰湿阻滞气机，发为胃脘痛。该患者湿热痰阻明显，当以温胆汤加减治之，考虑热象稍显，酌加黄连、茵陈清热利湿，苍术燥湿健脾，瓦楞子软坚散结、制酸止痛，炒莱菔子消食导滞，以黄连温胆汤加减为主方治之，再加半夏厚朴汤加强理气化痰。二诊时，中焦湿热减轻，可考虑标本兼顾，调和气血。去苦寒败胃之黄连、茵陈及温燥之苍术。改茯苓为茯神，增强宁心安神之效。加丹参活血祛瘀、郁金开郁通滞、薤白行气导滞、瓜蒌仁润肠通便。三诊时，诸症皆减，主方仍为温胆汤，加丹参饮、赤芍理气活血，玫瑰花、郁金理气解郁，党参益气健脾。黄师认为该患者兼有肝气的郁结不舒，故需加重理气、行气药物的使用，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，以郁金、玫瑰花、檀香、砂仁等疏肝理气、行气止痛，气行则血行，瘀血去则新血生。同时，黄恒青教授认为胃病三分治七分养，故后期饮食调护亦是关键。黄恒青教授常常嘱咐患者注意胃病后期的饮食调护，以减少胃脘痛的复发。

5 体会

黄恒青教授针对福建地区胃脘痛的治疗，着眼“湿热”及“痰浊”，常以温胆汤加减治之，治以标本同治，同时强调个体的后期调养，固后天以养先天，以使正气生而邪自去，疾病乃愈，机体得复。