从气郁论治妊娠恶阻

诸晓燕 李 赟

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

妊娠恶阻是指妊娠早期，反复出现严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者，本病相当于现代医学“妊娠剧吐”。本病首次见于《金匮要略方论》，《诸病源候论·妊娠恶阻候》则首次将本病命名为“恶阻”[1]，《备急千金要方》 将本病称之为 “阻病”，《经效产宝》 称之为 “子病”。约50%的孕妇妊娠早期会出现恶心呕吐，症状多从妊娠4周开始出现，孕9周达到高峰，症状最严重，60%的孕妇在妊娠12周后症状可自行缓解，91%的孕妇在妊娠20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐。但目前妊娠恶阻的病因及发病机制尚不明确，一般认为妊娠恶阻与妊娠后HCG水平上升密切、雌孕激素变化、幽门螺杆菌、维生素B6缺乏、精神因素等多种因素相关[2]。

1 妊娠恶阻的证治认识

中医学对妊娠恶阻认识较为深入，宋代陈自明医家认为痰饮内停，冲气携痰饮上犯，胃失和降，故出现恶心呕吐。明代张景岳《景岳全书·妇人规》载: “凡恶阻多由胃虚气滞…而忽受胎任，则冲气上壅，气不下，故为呕逆等症。”其认为妊娠恶阻多因素体脾胃气虚，或妊娠后血聚冲任以养胎元，冲脉气盛，冲气携胃气上逆，胃失和降，致恶心呕吐[3]。清代傅青主《傅青主女科.女科下卷》曰: “夫妇人受妊，本于肾气之旺也…而肾水不能应，则肝益急，肝急则火动而逆也；肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉。”其指出妊娠后阴血下聚冲任以养胎元，肝血益虚，致肝血太燥，肝气上逆犯胃，胃失和降，出现恶心呕吐。综上，历代许多医家认为本病主要由“胃虚、肝热”所致，主要发病机制为“冲气上逆，胃失和降”，病位在胃，与肝、脾、肾相关，以调气和中、降逆止呕为治疗大法，辨虚实，同时兼顾安胎，治病与安胎并举，提高临床疗效。

现代中医妇科学将妊娠恶阻分为：胃虚证、肝热证、痰滞证、气阴两亏证[1]。通过检索发现，现代医家，虽对妊娠恶阻的中医治疗有许多探索和研究，但基本上是围绕妊娠恶阻发病主要病因病机去治疗的。李岩教授[4]治疗妊娠恶阻从肝胃立论，兼顾脾肾，以清肝和胃、降逆止呕、补肾安胎为治法。马大正教授[5]运用《金匮要略》中的猪苓散治疗饮停胃肠，气机阻滞，胃失和降所致的妊娠呕吐，药虽简，但疗效佳。韩式妇科[6]认为妊娠恶阻病位多在脾胃，与肝有关，善用姜竹茹、芦根等药滋阴清热，降逆止呕，半夏健脾和胃，降逆止呕。

《傅青主女科》载“女人善怀多郁”，其指出女性妊娠后，易出现肝气郁结，常表现为恐惧、抑郁、焦虑、紧张等。妊娠是一正常的生理过程，对初产孕妇来说也是一个适应性的过程，但不同的性格的孕妇会产生不同程度和性质的情绪反应。有研究[7]发现，妊娠前性格内向、抑郁、焦虑的患者，发生妊娠恶阻的概率偏高，妊娠后因情绪紧张、对妊娠恐惧及对妊娠呕吐的认识不足，导致患者焦虑、抑郁情绪加重，使病情进一步加重，陷入恶性循环。

2 气郁论治

2.1 肝气郁结 气的运动称为气机，能够推动和调控人体的各种生理活动，当气的运动失常易引起气机失调，如气运行不畅，引起气滞[8]。而肝主疏泄，畅达全身气机，对情志活动具有重要的调节作用。适度的情志活动依靠肝气疏泄，气机调畅，气血调和，同时情志异常又可引起肝失疏泄，造成肝郁气滞，引起气机不畅，气血运行失调。如朱丹溪曰：“有妊二月，呕吐眩晕，脉之左弦而弱，此恶阻。因怒气所激，肝气伤，又挟胎气上逆…。” 其认为妊娠后若情志失常，急躁易怒，易引起肝失疏泄，气机失常，肝气上逆犯胃，胃失和降，导致妊娠呕吐。叶天士 《临证指南医案》 提出“女子以肝为先天”，女子体阴而用阳，经带胎产乳皆以血为用，均易耗血，机体常处于“血分不足、气偏有余”状态。女子妊娠后经闭，血聚冲任以养胎元，机体处于 “阴血聚于下，阳气偏于上”的状态。现代女性常承受着多重压力，易忧思恼怒，常引起情志失常，肝气郁结，肝失疏泄，气机失常，横逆犯胃，胃气不降，出现妊娠恶阻。而且《沈氏女科辑要笺正 · 恶阻 》记载 : “ 呕吐皆肝气上逆 ， 纵无怒气激动 ， 其病亦于肝 ”。其认为妊娠恶阻病因是肝失疏泄，气机不畅所致，病位主要在肝。肝主疏泄，调畅全身气血津液运行分布。肝气郁结导致气血津液运行失常，产生痰、火、湿等病理产物，这些病理产物又能导致气机不畅，使得疾病反复发作难以治愈。正如《医贯.郁病论》载：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散主之”。其用逍遥散疏肝解郁的作用治疗气郁，气郁愈则诸郁皆愈。故对于肝气郁结所导致的妊娠恶阻，应以疏肝解郁，和胃降逆止呕。可选用柴胡疏肝散、逍遥散等。

2.2 气郁化火 肝脉部分循行路线散布于胸胁而夹胃贯膈，冲脉隶于阳明而附于肝，肝气偏旺或血虚火动，均会使冲气易挟肝火横逆犯胃，胃气上逆，胃失和降而致恶心呕吐。朱丹溪云“气有余便是火”。肝郁则气盛，气盛则化火。妇人妊娠后情志抑郁，烦躁易怒，日久伤肝，肝失疏泄，肝气郁积，日久化热。妊娠后精血下聚冲任以养胞胎，肝之精血亏虚，渐而生肝火，木乘土，肝火上犯于胃，胃失和降故致妊娠恶阻。其根本原因还是气郁。治法应疏肝清热、和胃止呕。可予丹栀逍遥散，其又称加味逍遥散，在逍遥散基础上加入牡丹皮、炒栀子，集理肝气、养肝血、健脾胃、清肝火于一体，郁而化热者予清热，使得全身气机调畅，气血冲和，用于治疗临床肝郁化火病证，均取得良好疗效[9]。

2.3 气郁痰阻 肝气疏泄，调畅气机，可以促进脾胃功能正常有序的运行。朱丹溪云“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。失其宜，则气道闭塞，停饮聚于膈上，结而成痰”。若素为痰湿之体，或妊娠后喜食肥甘厚味，或抑郁焦虑、情志不舒，致肝郁气滞，气血津液运行输布障碍，孳生水湿痰饮，痰湿阻滞，冲气携痰饮上逆，胃失和降而致妊娠恶阻。

《医学入门》曰：“痰乃津血所成，随气升降，气血调和则流行不聚”，说明气郁所致的痰饮内停，应当理气化痰，和胃止呕，气顺则痰化。另肝郁化火，烧灼津液，炼液成痰，又肝旺克脾，伤及于脾，脾主运化功能失调，痰饮停聚，痰浊内盛，胃气不和，施以行气开郁、化痰和胃止呕之法。可选用半夏厚朴汤等。

3 病案举隅

纪某，25岁，己婚，2020年1月10日就诊于安徽省中医院。主诉：停经 60 天，恶心呕吐半月，加重5天。平素月经周期规律，30天一行，4～5天干净，经量色正常，无血块、痛经。末次月经：2019年11月10日。既往无妊娠史。患者半月前无明显诱因下出现饮食欠佳，食入即吐，未予处理。5天前恶心呕吐症状加重，食入即吐，呕吐物为胃内容物及酸苦水，恶闻食臭，胸胁胀满，嗳气叹息，乏力，口干，无腹痛及阴道流血，平素急躁易怒，寐差，小便正常，大便干，4～5天一行，舌苔略黄腻，脉弦滑。门诊B超示宫内早孕，见原始心管搏动及胚芽。尿酮体(++)。肝肾功能及电解质无异常。中医诊断：妊娠恶阻(肝郁化火证)。治则：清肝降火、和胃止呕。方药：牡丹皮 10 g，炒栀子10 g，当归10 g，柴胡15 g，白芍10 g，香附 10 g，炒白术15 g，茯苓 10 g，炒酸枣仁15 g，远志10 g，麦冬10 g，玄参10 g，甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎服，少量频服。

二诊(2020年1月15日),患者诉恶心呕吐较前明显好转，可少量进食，今大便已解，无腹胀，寐差，舌淡红，苔薄偏腻，脉弦。尿酮体(-)。守上方去麦冬、玄参。

三诊(2020年1月22日),患者诉上述症状基本消失。电话随访患者未诉特殊不适。

按语： 丹栀逍遥散由逍遥散加丹皮、栀子组成，其中牡丹皮、栀子清肝郁之热；柴胡理气疏肝，白芍养阴柔肝，当归补血，三药合用补肝体而助肝用，血充肝柔；又以白术、酸枣仁健脾宁心，远志解郁养心安神；香附疏肝解郁；玄参、麦冬滋阴润肠通便；甘草调和诸药。诸药合用，令肝气得疏，郁热得解，呕吐诸症自止。本方药经过临床运用效果良好。

4 结语

妊娠恶阻的发生是多种生理、病理因素综合作用的结果，要合理分析并找出这些病因，积极解决问题，以预防妊娠恶阻或防止病情的发展。妊娠呕吐不仅影响孕妇的生活质量，造成对妊娠的恐惧，甚至长期妊娠剧吐会引起肝肾功能损伤、Wernicke 脑病等严重并发症，甚至终止妊娠。而目前西医治疗主要是补充维生素、纠正水电解质紊乱等。许多孕妇及家属怕止吐药物对胎儿产生影响，不愿接受西药止吐治疗。中医学治疗妊娠恶阻，辨证论治，从整体出发，药物上用药轻灵，注重药味药量，浓汤煎熬少量频服，既减轻患者胃肠负担，又降低患者对于药物影响所产生的心理负担[11]。