基于伏邪致病理论探讨儿童闭塞性细支气管炎的发病特点

张玉丹 刘 晓 牛玉灵 路楠楠 陈文霞

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.成都中医药大学，四川 成都 610075；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

闭塞性细支气管炎(Bronchiolitis obliterans，BO)是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征，临床表现为气道损伤后的持续咳嗽、喘息、呼吸困难[1]。其是一种少见的纤维变性慢性阻塞性肺疾病，可致下呼吸道小气道狭窄甚至完全闭塞[2]。确切发病机制尚不清楚。有研究[3-4]表明，上皮细胞损伤和对外界环境损伤的固有免疫是最关键的致病因素，多继发于重症肺部感染，如支原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒感染等，肺移植等一些免疫系统疾病后继发也有报道。胸部高分辨CT示马赛克灌注征，肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，肺活检是诊断儿童BO的金标准，但因其为有创检查，且BO病变呈“补丁样”分布，故临床开展不多。儿童BO是儿科较为棘手的慢性肺部疾病，临床主要应用糖皮质激素辅以支气管扩张剂、小剂量阿奇霉素甚至是免疫抑制剂等对症支持治疗。该病反复发作，预后较差，目前尚缺乏统一规范化治疗。近年来，中医药治疗逐渐显现其优势，在早诊断、早治疗以及降低本病的病死率方面起到了重要作用。

1 儿童闭塞性细支气管炎的传统中医认识

中医文献中并无“儿童闭塞性细支”的病名记载，现代医家多根据其反复咳嗽、喘息等症状将其归属于中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺萎”“马脾风”“肺痹”等范畴。在这其中，以“肺痹”和“喘证”论治较多，如《黄帝内经·痹论》所云：“肺痹者，烦满喘而呕。”肺气郁闭，宣发肃降功能失常则出现咳嗽、喘息等症状；如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中之“上气”，即指喘证，呼吸急促，甚则鼻翼煽动、张口抬肩、不能平卧为特征的一种病证。病位主要在肺，以肺虚为本，痰、瘀为标，病程日久，则虚实夹杂，也可涉及多脏。

2 儿童闭塞性细支气管炎与伏邪理论的关系

《中医大辞典》中指出伏邪为藏伏于体内而不即刻发病的病邪，此为广义的伏邪概念，泛指一切潜于机体择时而发的致病邪气。王燕昌在《王氏医存》指出，“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”[5]。清代叶子雨在《伏气解》一书中提出：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端”。刘吉人的《伏邪新书》曰: “伏邪为病……凡近世医生所谓调理本症是也，以其病持久而徐，变动不速，奏效不易故也”[6]。认为临床不易治疗，反复发作以及所谓调理本症的疾病都可以归咎于伏邪致病，这些学说都极大的丰富了伏邪的理论，也扩大了“伏邪”的范畴。现代医学认为儿童BO是各种原因导致的细支气管上皮组织及周围结构损伤和炎症，修复不当后进一步刺激固有免疫系统，引起上皮细胞功能障碍、气道纤维化，逐渐形成的不可逆纤维病变及气道阻塞[7]。这些炎症与损伤导致的纤维病变和气道阻塞从中医学角度看也可以归于“伏邪”范畴，儿童BO主要是以肺部病变为主，且病程较长，常反复发作，属本虚标实之证，而至虚之处，便是客邪之处，小儿先天禀赋不足，脏腑娇嫩，肺居高位，主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，不耐寒热，最易受邪，外来有形邪气，由风裹挟，自口鼻而入，伏于肺脉，损伤肺络，暗耗正气，邪气侵袭机体，脏腑功能失调，痰浊、瘀血等内生伏邪暗藏肺脉，伏邪积久，逾时而发，或每遇外感六淫引动，皆可导致本病反复发作，缠绵难愈。

3 从伏邪理论探讨儿童闭塞性细支气管炎

3.1 伏邪的形成 伏邪的来源多种多样, 但都具有隐匿和缠绵难愈的特点[8]。儿童闭塞性细支气管炎患儿体内之伏邪可由外感六淫邪气而生，也可由痰饮、瘀血等病理产物形成的内生实邪所致。从整体来看，外感与内生伏邪是相互影响的，并可以继发病理邪气，进一步加重此病，导致疾病缠绵难愈[9-10]。无论何种原因导致的邪气伏藏，必然都是伴随正气的亏虚，如《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚”。小儿脏腑娇嫩，形气未充，不耐攻伐，加之小儿脾常不足，肺常不足，肾常虚，儿童BO的发生首先是肺部细支气管组织的损伤，即有感邪后正虚存在，邪气伏藏，炎症和异常组织修复可视为匿藏于肺部的内生伏邪，促进细胞外基质重塑，引起肺通气功能障碍。所以，无论是外感六淫邪气，或是内伤杂病机体不调所致邪气伏藏于内，导致的肺气耗损，络脉损伤，皆可引起儿童BO的发生。

3.1.1 外感伏邪 又称外感六淫伏邪，由于四时气候差异，每逢天气骤变，往往为六淫邪气强盛、疾病多发之时。小儿肺脏娇嫩，卫外不足，易受邪侵，这也是伏邪留伏肺络的重要原因。虽六淫伏邪皆可致病，但儿童BO多以伏风、伏寒、伏热之邪为主。风为百病之长，一年四季风气淫盛，常易兼夹其他邪气为患，如夹湿、夹寒、夹热、夹燥等，肺为华盖，主呼吸，风邪袭人，不论何处受邪，必内归于肺，风性善行数变，小儿形气未充，肺常不足，抗病力弱，最易感受风寒、风热之邪。寒为阴邪，其性凝滞、收引，寒邪侵犯人体可使机体气机收敛，经络筋脉收缩，气血津液运行迟缓，易使邪气留伏阻于肺络，肺为清肃之脏，不能容得邪气，感受寒邪后若驱邪不当，使得寒邪伏藏体内，亦可从寒化热，伏而为患，素有伏寒化温之说。小儿肺本为娇脏，不耐寒热，热为阳邪，风热之邪，侵袭肺络，易耗气伤阴，煎灼津液，邪伏日久则使肺络耗伤。

3.1.2 内生伏邪 正所谓“正气存内，邪不可干”，小儿脏腑成而未全，全而未壮，儿童BO主要是以肺部受邪为主，然五脏六腑之邪皆能相互影响上归于肺而致咳喘。儿童BO的内生伏邪主要为痰饮、瘀血这类有形实邪，伏痰、伏瘀的产生主要是由于病邪留于体内，影响脏腑气化功能，肺失布津，脾失运化，肾失蒸腾，以致津液凝聚成痰，气虚血瘀，更有外感六淫之邪伏而不祛，进一步影响机体，导致五脏六腑功能失调，化为有形之邪伏藏肺络[11]。小儿肺常不足，邪气由表入里，伏于肺脉，耗伤肺气，使肺的宣发肃降功能失常，水液代谢有赖肺气的宣发肃降，肺气被伤，不能输津四布，通调水道下输膀胱，使水液代谢受阻，日久煎熬成痰液储于肺部，形成伏痰。小儿脾常虚，加之饮食不节，易伤脾胃之气，脾胃为后天之本，肺之气有赖脾之精微充养，脾胃虚弱，则运化水湿能力下降，易酿生痰邪。小儿肾常虚，邪气侵袭人体，日久则肾气虚，蒸腾气化功能失常，不能温运脾阳，则亦使痰邪遗留。痰邪伏于肺络，肺气虚耗，气虚则无以助血运行发而为瘀，日久则伏痰致瘀阻塞肺络，引发咳嗽、喘息之症。

3.2 伏邪发病 伏邪的发病原理与其形成原理相似，儿童BO的发病，素有新感引动和伏邪自发两种，从整体来看，既有四时寒温变化之外感邪气引动，又有内生邪气伏久而使脏腑功能失调产生的病变。伏邪伏久，耗伤正气，每逢气候变化，寒热骤变之时，最易引动体内伏邪而发病，而伏痰、伏瘀等内生伏邪也可作为病理产物，壅塞肺络，耗伤正气，久而久之，邪气愈盛则正气愈虚，积累到一定程度，正不能敌邪则使伏邪外发而为病。

3.2.1 新感引动 《素问·阴阳应象大论》篇曰: “冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”。四时季节交替，阴阳转换之时，多为天时触犯伏邪，疾病多发之时。儿童BO属西医学“小儿呼吸系统疾病”范畴，由于小儿体质原因，秋冬和冬春交替气候变化之时又是儿童呼吸系统疾病的高发期，一般六淫邪气侵袭人体，短期内不可能导致BO的发生，由外感六淫邪气造成的儿童BO，其实质六淫邪气只是诱因，新感邪气鼓动正气外出，从而引动暗藏于肺部伏邪才是疾病的根本。又如《幼科发挥·喘嗽》曰：“或有喘疾，遇寒冷而发，发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾。”伏邪留肺是夙根，外感六淫触动肺络伏痰，壅塞气道，气机不利，肺气郁闭而致喘息发生。

3.2.2 伏邪自发 伏邪可以流窜于身体的任何正气不足的部位，伏邪深伏肺络，内藏脏腑，流注全身，伺机为患，正盛则伏而不发，正虚则出而为病，或是人体内正气逐渐充盈，充盈至足以抗邪的程度则邪气得以外发[12]。伏邪经由量变的累积，到达质变的发病，是一个长期的过程，临床上许多慢性疾病大都遵循这一发病特点。伏邪藏于体内，很少有自愈的可能，常常会随着时间的不断推移而进展，对人的影响也逐渐扩大，所伏之邪气也可以由少到多，由弱到强，如章虚谷言“如烟之渐熏，水之渐积”。疾病尚未发作之时，患儿常常无任何症状，也不能采取相应的措施截断病程，待到伏邪积累到一定程度，或已存在部分器质性病变。儿童BO的病理产物多为痰、瘀，如《血证论》曰：“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降而喘”。伏痰、伏瘀皆为有形之邪，可壅阻气道，阻滞气机，致使肺失宣降，导致咳嗽、喘息发作。津血同源，痰瘀相互滋生，又可导致气虚，因实致虚，因虚致实，虚实夹杂，形成恶性循环[13]。

4 辨证论治，祛除伏邪

根据伏邪致病的特点，在辨证治疗儿童BO的基础上重视祛除伏邪，不仅治疗已发的症状，还要重视对伏而未发之邪的清除。根据伏邪产生的原因和类型，针对不同的伏邪，可采用不同的方法，责之于外感者，在袪邪的同时要充分考虑若袪邪不当可使外感之邪内伏为患，在注重祛除外因的同时给予疏风宣肺、透邪外达、化痰通络等治法，注重驱邪而不伤正；责之于内生者，要充分考虑正虚的存在，在宣肺开闭、化痰平喘的基础上要兼顾扶正，既要注重搜剔暗贮于肺络之伏痰、伏瘀，又要从根本上杜绝这些病理产物产生的原因，从而使邪气得出，正气得复。同时还应强调日常护理的重要性，小儿寒温不知自调，在罹患了支原体肺炎、腺病毒肺炎、重症肺炎等严重呼吸道疾病后，或出现反复肺炎，多种病原菌混合感染后，不应仅仅满足于治疗后临床症状的好转，更需对肺部遗留的损伤问题加以重视，警惕其发展为儿童闭塞性细支气管炎的可能，认识到对体内伏邪的祛除以及正气恢复的重要性。

5 小结

伏邪理论由来已久，自古以来更是为大多数医家所认同，伏邪之气，疾病之源也，越来越多的隐匿发作性疑难疾病可以用伏邪理论来阐释其病因病机。笔者从伏邪的产生，发展及演变趋势动态揭示了儿童闭塞性细支气管炎的发病特点，本着中医“未病先防，既病防变”的治病理念，在治疗过程中，倡导应重视祛除伏邪，做到截断伏邪之源头，使邪无所藏之地，从而减少儿童闭塞性细支气管炎的发病率。