龙运光主任医师运用滋阴清热法治疗甲减医案举隅

李 娟 赵 伟 龙运光 杨和单

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001

龙运光主任是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在50余年诊疗工作中注重临床实践，笔者长期跟随龙运光主任门诊，现将龙运光主任治疗阴虚内热型甲状腺功能减退症的临床经验总结如下。

1 病因病机

甲状腺功能减退症，西医简称“甲减”，中医归属于“瘿病”范畴。甲减以全身性低代谢综合征为主，具体表现为：易疲劳、乏力、怕冷、厌食、腹胀、汗出、记忆力减退、肌肉疼痛、男性阳痿、女性月经病、严重者可并发心脏疾患，我国研究报告显示临床甲减的患病率是1%，发病率为0.29%[1]。可见甲减在日常生活中很常见，给病患带来了精神和经济压力。西医治疗甲减以甲状腺激素替代治疗为主，疗效明显但是服用时间长且不良反应较多[2]，中西医结合治疗甲减具有疗效显著、复发率低、副作用小的优势。中医认为甲减的发生多因脾肾阳虚所导致，但甲减日久，脾肾阳虚损及阴液，可导致阴虚内热；甲减合并杂病过多也可耗伤阴液，导致虚热内生；情志过极，气郁化火，火郁也可伤阴；过多服用温燥之品，暗耗阴液，也可致阴液不足；肾气不足，阴津也可亏耗。因此，临床上也可从阴虚内热的病因病机辨治甲减。

2 临证经验

目前中医对于甲减的辩证治疗多以脾肾阳虚证论治，少以阴虚内热辩证治疗，龙运光主任通过多年的临床经验，灵活运用“滋阴清热法”治疗阴虚内热型甲减取得明显疗效。“青蒿鳖甲汤”在《温病调辨》中是用于治疗温病后期，余热未尽而阴液不足证的常用方，具有滋清兼顾，清透并进，标本兼顾，养阴而不恋邪，驱邪而不伤正的优势[3]，因此也是龙运光主任治疗甲减的基础方。方中青蒿苦寒直折清虚热，炙鳖甲咸寒滋阴潜阳、退热、软坚散结，两药配伍使用共为君药达到滋阴清热、内清外透之效。再配伍炙龟板滋阴养血，地骨皮清虚火，知母清热泻火、生津润燥，石斛滋阴清热生津，麦冬养阴生津，黄连清热燥湿、泻火解毒，栀子清热利湿、泻火除烦等药达到滋阴而不恋阴，清热而不温燥的效果。同时佐以蒲公英清热解毒、消肿散结，夏枯草清热泻火、散结消肿，冬凌草清热解毒、消肿散结，猫爪草解毒消肿、化痰散结，野菊花清热解毒、泻火，荔枝核行气散结，香附疏肝解郁、理气宽中，桔核理气散结，礞石坠痰下气平肝，升麻、柴胡能疏肝解郁，陈皮理气健脾、燥湿化痰等药可达到疏肝解郁、化痰散结消肿的同时也可以增强清热之效。黄芪、当归以5∶1的配伍组成经典方“当归补血汤”以补气生血，这也是龙运光主任方中的一大特点，龙运光主任认为病邪会耗伤人体气血，因此加用此基础方，能达到补正气以助攻邪之效，加以攻毒散结通络之蜈蚣，丹皮、紫草类清热凉血、活血解毒之品能使血气平和、调和阴阳。另外就是顾护中焦，龙运光主任认为，服药时间过久，都会损伤脾胃，因此以鸡矢藤消食健胃，炒麦芽、炒麦芽、神曲消食健胃，茯苓、泽泻利水渗湿健脾能助脾胃运化功能恢复。此外，对于汗出不止患者可予浮小麦、麻黄根固表止汗、益胃生津；口渴患者可予乌梅生津止渴。

3 验案举隅

医案一 患者潘某某，女，47岁，既往体健，平素情志不调。首诊：2020年6月2日。患者自诉既往有“甲减”病史多年，近来头昏乏力、神疲倦怠，潮热面红，手心微热，盗汗，睡眠欠佳，饮食尚可，二便调，舌淡苔红，脉细数。西医诊断：甲状腺功能减退症。中医诊断：瘿病，证型：阴虚内热型。治法：滋阴清热。方药：青蒿10 g，炙鳖甲先煎20 g，地骨皮20 g，蒲公英30 g，牡丹皮30 g，紫草20 g，黄芪30 g，当归6 g，生地黄30 g，山药15 g，山茱萸15 g，浮小麦30 g，石斛20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，桑葚20 g。12剂水煎温服。

二诊：2020年6月15日。患者诉服药后头昏乏力好转，潮热面红减轻，手心微热，仍盗汗眠差，饮食可，二便调，舌淡苔红，脉细数。龙运光主任见方对症，故以原方加减化裁。患者仍感乏力，故加用太子参15 g补气，同时佐以香附10 g理气疏肝，怀牛膝6 g引血下行，以上6剂水煎温服。

三诊：2020年6月23日。服用上方后已无头昏，但稍感乏力，潮热面红明显好转，手足心无热，未诉盗汗眠差，饮食可，二便调，舌淡苔红，脉细数。针对患者稍感乏力，龙运光主任考虑病久耗气伤津，故在二诊方基础上再加入党参10 g补气，以上6剂水煎温服。

四诊：2020年6月29日。服用上方后无特殊不适。结合患者的舌脉征象，考虑患者还是阴虚内热为主，嘱患者继服三诊原方12剂。

五诊：2020年7月14日。患者诉近来心烦眠差，饮食可，二便调，舌淡苔红，脉细数。考虑患者平素情志不舒，故在四诊方上加升麻10 g、柴胡10 g疏肝解郁，嘱患者保持心情舒畅，合理作息，再服用12剂。

六诊：2020年8月4日。服药后心烦改善，近来腹胀，已2月余无盗汗不适，舌淡苔白，脉细。患者已2月余无盗汗，故在五诊方的基础上祛浮小麦30 g、石斛20 g，但患者平素情志不畅，中焦气机不畅，脾胃受损，故加用炒麦芽10 g、炒麦芽10 g、鸡矢藤15 g、神曲15 g一派消食健脾胃之要药，12剂水煎温服。

七诊：2020年8月18日。患者诉近来无特殊不适，舌淡苔白，脉细。考虑患者机体恢复正常，嘱患者继服六诊原方6剂巩固疗效，后电话回访患者，无特殊不适。

医案二 患者刘某某，男，26岁，既往体健，工作压力大。首诊：2020年9月8日。患者自诉1+月前因高烧五天后甲状腺功能异常，自觉乏力、神疲倦怠，手足心发热，记忆力下降，食欲减退，口干不思饮，严重影响工作生活，舌红苔白舌面有裂纹，脉细数。辅助检查：2020.09.05甲状腺功能：FT3 3.07，FT4 5.47，TSH>100。西医诊断：甲状腺功能减退症。中医诊断：瘿病，证型：阴虚内热，治法：滋阴清热。方药：青蒿10 g，炙鳖甲先煎20 g，知母10 g，丹皮30 g，桔核15 g，黄芪30 g，当归6 g，地骨皮20 g，紫草20 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g，礞石20 g，香附10 g，冬凌草20 g。6剂水煎温服。

二诊：2020年9月15日。症见：患者诉服药后乏力减轻，手足心热改善，仍口干不思饮，舌红苔白舌面有裂纹，脉细数。龙运光主任见方对症，针对患者口干不思饮故在原方基础上祛除苦寒之知母10 g，加用石斛20 g、麦冬15 g增强生津止渴之效，继予5剂水煎温服。

三诊：2020年9月29日。患者服药后病情稳定，乏力好转，稍感腹胀不适，舌红苔白舌面有裂纹，脉细数。经龙运光主任辩证，患者症状明显缓解，故效不更方，继服二诊方6剂。

四诊：2020年10月13日。患者诉稍感乏力、神疲倦怠，无手足心发热，记忆力提升，口不干，偶感腹胀矢气多，舌红苔白舌面有裂纹，脉细数。针对患者服药后腹胀，龙运光主任在三诊方上加减化裁，加用鸡矢藤15 g、陈皮15 g行气健脾，鉴于甲减患者阴虚日久，再加用炙龟甲先煎20 g增强滋阴清热之效，患者口不干，故祛除石斛20 g、麦冬15 g，以上5剂水温服。跟患者交代病情发展情况，嘱咐患者保持良好的作息，规律服药，定期复查。

五诊：2020年10月20日。患者诉乏力、神疲倦怠明显缓解，腹胀矢气改善，舌红苔微黄腻舌面有裂纹，脉细数。龙运光主任见状，在四诊方的基础上加用猫爪草20 g清热解毒，以上5剂水温服，嘱患者服完后休息1月复诊。

六诊：2020年11月17日。患者诉近来乏力、神疲倦怠不明显，已无明显腹胀，但盗汗严重，下肢长疮疡，舌红苔微黄腻舌面有裂纹，脉细数。考虑患者阴虚卫外不固，故在五诊方的基础上加用浮小麦30 g、麻黄根20 g、乌梅15 g敛汗生津；阴虚热毒内蕴，再加用黄连10 g、栀子15 g、野菊花20 g增强清热解毒之功，患者乏力、神疲、腹胀明显缓解，故祛礞石20 g、桔核15 g、鸡矢藤15 g、陈皮15 g，以上10剂水煎温服。

七诊：2020年12月2日。患者诉腹泻，每日4～5/次，下肢疮疡减少，舌淡苔白，舌面有裂纹，脉沉细。考虑到瘿病患者多有气郁痰结的病因，故龙运光主任在六诊方基础上予荔枝核15 g、桔核15 g行气软坚散结，茯苓30 g、薏苡仁30 g健脾利湿止泻，蜈蚣2 g活血通络，6剂水煎温服。

八诊：2020年12月29日。患者诉服药后腹泻、盗汗已止住，无其他特殊不适，舌淡苔白，舌面有裂纹，脉沉细。2020.12.27甲状腺功能：FT3 5.36，FT4 21.63，TSH 3.200。患者自带甲状腺功能复查结果正常，龙运光主任结合患者症状，考虑患者甲状腺机能恢复正常，嘱患者继续服第七诊方6剂以加强疗效。后电话随访患者无何不适症状。

4 小结

虽然临床上脾肾阳虚型的甲减居多，但龙运光主任认为以阴虚内热为特征的甲减病人往往也不少见，故不容忽视，因为这部分患者病机常常兼夹多元，临床表现复杂难辨。病案一的患者多是病久，阳损及阴，加之情志不调导致阴液亏损，内热自生；病案二的患者多是工作压力大，气郁化火伤阴所致。两者皆为阴虚内热型甲减病人。治疗上龙运光主任认为应该分四步法治疗：第一步是抓住疾病阴虚内热的根滋阴清热；第二步是抓住患者的本因肝气郁结而理气软坚散结；第三步是以补血活血之法补气血；第四步则是健脾胃顾护中焦。在服药的过程中，龙运光主任常常会耐心的开导患者，嘱患者调畅情志，慎起居，对疾病的治疗也会取到很大的作用。总的来说西医在治疗甲减补充甲状腺激素方面有不可替代的作用，但是中医在缓解甲减临床症状方面依然疗效显著，同样不容忽视。