张念志教授从“久病必郁”论治慢性呼吸系统疾病

李允栋 周 静 张念志

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

慢性呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺结节、肺癌等，具有较高的发病率、病死率以及致残率[1-2]。调查[3]显示，其在我国居民死亡原因中位居第四。且该类疾病病程较长，给患者带来沉重经济负担的同时严重影响患者的生活质量。近年来，由于人口老龄化等社会及环境因素的作用，慢性呼吸系统疾病的发病率居高不下[4]，是现今我国公共医疗领域面临的一个重要问题。

张念志教授为江淮名医、安徽省名中医、安徽省中医院呼吸内科主任医师，从事临床工作30余年，临床经验丰富，尤其擅长于各种呼吸系统疾病的诊治。张念志教授认为久病必成郁，其中郁包括气结、痰湿、血瘀、食滞等病理产物。而慢性呼吸系统疾病多有病程长、迁延不愈、易反复发作的特性，属于“久病”范畴，易导致郁的生成，加重患者病情。张念志教授强调在慢性呼吸系统疾病的治疗过程中要双管齐下，在治疗原有疾病的基础上需要结合解郁之法，可以有效控制慢性呼吸系统疾病的症状。

1 理论渊源

中医理论早在《黄帝内经》中就有关于“郁”的论述，《素问·六元正纪大论》中描述了自然界中的五郁之发，据此推断自然界中郁气侵犯人体后会出现相应的症状表现，进而首创“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的基本治则[5]。后朱丹溪在此基础上创立了六郁学说，分别论述气、血、痰、火、湿、食之郁的病机、表现以及相应的治法。 清代医家叶天士提出“久病入络”的病机概念，他认为“初病气结在轻，久病血伤入络”，内伤杂病在发生、发展和变化中会逐渐由气入血，由功能性病变逐渐转变成为器质性的病变[6]。气滞血瘀是久病发展的常见病理产物，现代学者也在研究中发现，宣气畅络、化瘀通补的方法在肺纤维化患者的治疗上能够起到显著的效果[7]。同时，久病状态中，“痰”“瘀”二者可以进行相互转化。《血证论》云:“血既积久，亦能化为痰水”，长期瘀血的阻滞会影响气机的运转，使得津液凝聚成痰；又有《医学正传》云:“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，说明痰浊也可以阻滞气机，从而使血液不能正常运行，导致瘀血的产生[8]。六郁之间有着互相影响、互相推动的关系。

2 病理机制

呼吸系统疾病迁延不愈，久而久之会导致肺的宣降失司，气机运行不畅。“气为血之帅”，血液系统的正常运作依赖于气的推动作用，气滞的进一步发展会导致血瘀的形成，久病则血伤入络。肺的生理功能与水液的输布密切相关，肺之宣肃失调会导致水液代谢的失常，水液停滞，则凝聚为痰饮。痰饮和瘀血都是津液未得到正常代谢所生，有着缠绵难愈的特征，二者的长期存在又会成为新的病理产物的诱因[9]，气滞、食阻、郁热、等应运而生。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾同样是水液代谢的重要脏器，与肺协同运化、输布水谷，肺病日久导致脾的受累，运化乏力，水谷不能运化为气血津液，水不运反而为湿为痰，谷不运反而为滞，并使得气机不得通降。呼吸系统疾病的慢性进展最终会导致气、血、痰、食等的郁滞，而六郁之间亦会相互转化，使得症状复杂多变，增加治疗难度，并对患者的生活质量造成严重影响。

3 遣方用药

越鞠丸是古籍经方，长于治疗各种郁证，由川芎、苍术、香附、栀子、神曲五味药物组成。在治疗慢性呼吸系统疾病时，根据患者的兼症及脉象，合理地运用越鞠丸化裁与治疗基础疾病的原方配伍，在治疗原有呼吸系统疾患的基础上兼顾病理产物的祛除，能很好地改善患者的症状，有效提高患者的生活质量，对原发疾病的控制和治疗亦是大有裨益。

在临床用药加减中，气滞为主者加郁金、香附、木香行气解郁；血瘀为主者加三七、川芎、红花、丹参、乳香、没药活血化瘀；湿邪偏胜者加苍术、白术、茯苓健脾祛湿；郁而化火者，加栀子清泻火热；食滞胃脘者，加神曲、谷芽、麦芽、白扁豆健脾和胃，消食化积。临证当四诊合参，明确患者的病理产物，以选择对应的药物组合对其进行治疗。

4 经典病例

张某，女，45岁，2018年11月18日初诊。患者就诊时诉时有右侧胸部刺痛感，疼痛位置固定不移，伴胸闷及咳嗽，咳少量白粘痰。饮食尚可，睡眠欠佳，小便调，大便干结。舌质紫暗，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦。2017年6月体检胸部CT提示：右肺多发微小结节。于外院诊断为肺结节。患者后未予特殊处理，近期自觉症状加重来就诊。张念志教授认为该患属气滞血瘀证，长期肺气郁滞导致血行不畅，瘀阻脉络，进而气滞瘀血相互为用，反复加重。治疗当予散结的同时兼顾对气滞、瘀血的消解，在基础方中佐以丹参、木香等活血行气之品。组方：半枝莲10 g，蛇舌草20 g、浙贝母10 g、杏仁10 g、丹参10 g、砂仁10 g、木香10 g、黄精10 g、柏子仁20 g、桔梗10 g、橘红10 g、炙甘草10 g。14剂,水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊(2018年12月2日)：诉胸痛、胸闷较前明显减轻，咳嗽减少，咳少量白粘痰，偶有头目胀痛感，纳眠尚可，二便调，舌质暗，苔薄白，脉弦数。考虑患者头目胀痛系气郁化火，耗伤阴血使阴不制阳、肝阳上亢所致，以原方加以平肝熄风之品，组方如下：上方加天麻10 g，钩藤10 g，葶苈子10 g。14剂,水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊(2018年12月16日)：诉无明显胸痛胸闷，偶有咳嗽咳痰，有手足麻木感，纳眠可，二便调，舌脉同前。患者症状明显改善，手足麻木系瘀阻脉络，经络失养所致，符合六郁中血瘀之郁的表现，遂遵越鞠丸方义，以原方去葶苈子，加三七10 g，川芎10 g。14剂,水煎服，日1剂，早晚分服。

四诊(2019年7月6日)：诉三诊后症状明显改善，近半年无明显不适，一周前无明显诱因下再次出现右侧胸闷，伴上腹部胀痛，纳食差，睡眠可，二便尚调，舌质稍暗，苔薄，脉弦滑。合六郁中食滞之郁之像，故以原方加神曲30 g，莱菔子10 g，谷芽20 g，麦芽20 g。14剂,水煎服，日1剂，早晚分服。

后定期电话随访至今，症状未有反复，生活质量满意。

按语：张念志教授认为本病多由思虑过度，肝气郁结，久而久之气机阻滞，血行不畅所致。在结节发展过程中，气滞与瘀血常相互为用，推动疾病进展，加重症状，且气郁易生火郁，初诊时予清热散结、行气解郁，活血化瘀之剂。症状改善同时出现手足麻木感，考虑气郁得解而血淤偏重，血瘀之郁表现明显，故加三七、川芎增强活血之力。后出现胸闷伴腹胀痛、纳差之食滞之像，考虑为纳运不佳，导致食滞气阻，引动宿疾所致，主要由六郁中食滞之郁主导，遂在原方基础上加神曲、莱菔子、谷芽、麦芽以消食和胃，行气导滞。

5 小结

多种慢性呼吸系统疾病的全球发病率和致死率都普遍较高[10]，对该类疾病的防控仍是医学界主要难题之一。现阶段部分慢性呼吸系统疾病长期治疗方案重在控制进展，预防或减轻其并发症，提高生活质量。而对其部分症状，西药尚缺乏有效针对性药物。张念志教授基于“久病必郁”理念结合越鞠丸的组方思路，在随证加减过程中，根据气结、食滞、血瘀加重等不同情形，针对不同病理产物施以相应解郁之法，灵活化裁，能够有效改善症状，减少并发症的发生，提高患者生活质量，体现了张念志教授在治疗慢性呼吸系统疾病上“久病必郁”理念的独到之处，值得临证组方加减时参考。