1例高龄老年患者难愈性大疱性类天疱疮伤口的护理

陈玉兰 李姜园 段忠莉 王冬琼 朱粉花 李丽琼

大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid，BP）是一种好发于 中老年人的自身免疫性疾病，与体液免疫和细胞免疫均有关，目前尚无有效的根治方法。因病情迁延，反复发作，治疗过程复杂、时间较长，常导致患者继发感染而死亡。大疱性类天疱疮是表皮下水疱性皮肤病，好发于胸腹、腋下、腹股沟和四肢屈侧，严重时可泛发全身，水疱破溃后糜烂面常覆以痂皮或血痂，结痂脱落后常留有色素沉着，并伴有不同程度瘙痒［1］，临床表现为外观正常的皮肤黏膜或红斑基础上出现半球形的紧张性水疱或大疱，直径在1～2cm，体格检查尼氏征阴性。我科室于2021年2月收治1例高龄女性大疱性类天疱疮患者，皮损面积超过体表面积的57%，病程呈现反复发作难愈性特点，现将护理体会报道如下。

1.基本资料

患者女性，年龄83岁，因“进行性认知功能障碍4年，全身多处皮损5天”于2021年2月28日入本院。体温36.7℃，心率85次/分，呼吸20次/分，血压144/73mmHg，SPO290%，入院诊断：大疱性类天疱疮、阿尔茨海默病、严重营养不良、老年性骨质疏松、高血压3级极高危组、脑萎缩、胆囊结石、坠积性肺炎。查体：衰弱状态，极度消瘦，可简单对答，被动体位，四肢浮肿。全身皮肤出现散在皮疹并伴大小不一黄色水疱，皮薄，以四肢肢端、双侧肩胛背部、右颈部居多，腹部、左右上臂零星水疱，四肢肢端大面积多处大水疱破溃、表皮剥脱形成鲜红色糜烂面伴疼痛，瘙痒明显，体格检查尼氏征阴性。患者夜间皮肤瘙痒疼痛难忍，辗转难眠，使用手巴掌约束具给予保护约束。各项检验指标：红细胞计数3.30×1012/L，血红蛋白为84g/L，总蛋白54.57g/L，白蛋白为26.52g/L，钾2.74mmol/L。病程呈现反复发作难愈性，经治疗护理后转归：左侧肩胛部治疗阶段半月余大疱破溃后表皮愈合，少部分色素沉着，瘙痒及疼痛明显减轻，感染控制；双下肢治疗阶段1月余大疱破溃后表皮愈合，少部分色素沉着，瘙痒及疼痛明显减轻，感染控制；双手背及手掌治疗阶段2月余，大疱破溃后表皮愈合，色素沉着，瘙痒及疼痛明显减轻，感染控制。

2.伤口护理

2.1 皮损面积评估 按中国新九分法计算面积约达57%。

2.2 多学科会诊 因面积大反复多次发作难愈，组织院内外多学科专家共同会诊。

2.3 人员及药品物品准备

2.3.1 中药准备：外用中药剂：白头翁、龙胆草、仙鹤草、苦参、野菊花、蒲公英、马齿苋等各30g，用清洁容器将免煮中药加入3000ml的沸水冲泡混匀，待冷至温热时取400ml浸泡无菌纱布敷于皮肤湿热敷，剩余药液放于冰箱冷藏保存，次日用时取出400ml加热使用，每次配制的中药水在冷藏条件下可使用7天。

2.3.2 特殊用物准备：准备换药用的透气棉布巾保护创面减少摩擦，用清洁柔软旧棉床单根据部位、面积裁剪成大小不一的单层的布条或面积较大的布巾，去除边缘布须，一式两份或三份，先清洁后用沸水烫30min，再日光曝晒干燥后备用。

2.3.3 换药前人员及物品准备：护理人员2名，均穿一次性隔离衣，戴无菌橡胶手套，其余换药用物同常规换药用物。

2.4 换药流程 换药无菌操作、标准预防：碘伏消毒+0.9%氯化钠注射液脱碘，有大疱者先抽尽疱液，痂皮厚者适当去除，用中药水浸泡的纱布湿热敷15～20min，康复新液外敷，卤米松三氯生乳膏和夫西地酸乳1∶1混合后涂擦于皮肤上，再用透气棉布单层包裹简单固定，每日1次，每一个步骤处理完都要晾干后再进行下一步骤的处理。

2.5 水疱量评估 因大疱较大且多，故将抽吸出的水疱量计入出量管理，作为医师提供补液依据，维持水电解质平衡。

2.6 病情观察 观察体温的变化，每天测体温3次，如有发热则增至4～6次。保持皮肤清洁，新发的水疱不宜自行用手弄破，破溃结痂处也不宜用手抠剥，避免皮肤感染。解除手部不适当约束用物，使手部皮肤透气通风，减轻局部潮湿闷热环境。

2.7 营养评估与治疗 TPF营养液500ml口服，每餐250ml流质，每餐增加牛奶250ml，输注人血白蛋白加强营养增强机体抵抗力，必要时遵医嘱输血或输白蛋白液，在使用糖皮质激素的同时遵医嘱使用抗生素。

2.8 消毒隔离要求

2.8.1 医用织物及衣物类用物：保持床褥清洁、平整、每日更换一次，所用医用织物单独双层包装且标识清楚单独清洗消毒，衣物类用物均单独专用桶清洗消毒。

2.8.2 限制探视，病室每天紫外线消毒1次，每次30min～1h，专人陪护，避免交叉感染。修平患者指甲，避免抓破疱壁，引起感染。

2.8.3 加强无菌观念和技术操作，医护人员严格手卫生，执行标准预防和隔离。

3.健康教育

3.1 保持病室空气新鲜，温湿度适宜，注意保暖，避免患者受凉，防止发生上呼吸道感染。

3.2 饮食增加蛋白及营养：低脂肪、优质高蛋白饮食，但有口腔糜烂时避免进食辛辣刺激食物。

3.3 限制探视，加强消毒、勤洗手；避免抓破水泡；学会自我调节，保持乐观情绪。

3.4 消除恐惧心理，保持乐观，树立信心，以积极态度配合医护人员的治疗和护理。

3.5 选择柔软宽松的棉质衣裤，减少皮肤摩擦，勤剪指甲，保持床单清洁。

4.小结

高龄老年患者基础疾病较多、免疫力及营养差，伤口以局部治疗、保持干燥、消炎、中药治疗为主［2］，本例患者病程长，反复发作难愈。主要原因是早期护理重视度不够；医用织物及衣服类未单独使用专用用具清洗消毒；破损皮肤面积较大使用无菌纱布不柔软、小且使用较多，零散不易固定容易脱落造成伤口暴露有感染风险；患者夜间皮肤瘙痒疼痛难忍，辗转难眠，使用手巴掌式约束具约束双手，使双手处于潮湿闷热环境，因此护理原则是保持皮肤黏膜，防止继发感染的发生［3］。本次入院后，通过多学科团队会诊，医护重视，及时查找护理细节不足之处，加强管理，伤口专科护士介入换药，护理措施落实有效，患者病情得到有效控制、转归明显，后期定期进行疗效和全身系统性评价，患者未发生其他并发症。加强伤口护理管理对老年反复发作难愈性大疱性类天疱疮患者病情转归有积极的促进作用。