马万千清热滋肾通络法治疗尿酸性肾病经验探讨

邱新萍 刘 鹏 王 昀 王 晨 胡天宝 刘宝利

尿酸性肾病是由于尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾脏病变，是高尿酸血症常见的临床并发症之一［1］。有学者研究发现高尿酸血症是慢性肾脏疾病新发及促进其进展的独立危险因素［2］。本病起病较隐匿，临床以尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、轻度蛋白尿、血尿及管型等临床表现；晚期可出现肾功能不全及高血压病、水肿等；少数表现为急性肾衰竭［3］。现代医学治疗本病主要以碱化尿液、抑制尿酸生产、促进尿酸排泄为主，但西药的不良反应、过敏等副作用不能忽略［4］。近年来，越来越多的学者们关注从中医药方面寻求有效且安全的辨治方法。已有研究表明，中医药辨证论治治疗尿酸性肾病有独特优势，提高了疗效，延缓了病情的发展，修复了受损的脏器［5］。马万千为全国基层名老中医药专家、北京市中医药薪火传承“3+3”工程指导老师、北京市第四批名老中医药专家，他从事中医临床工作40余年，笔者为其学术经验继承人及工作室负责人，随师跟诊学习，现将诊治尿酸性肾病经验总结如下。

1.尿酸性肾病的中医病名及病因病机概述

中医学多将尿酸性肾病归属于痹证、白虎病、腰痛等范畴。大多数医家认为尿酸性肾病属湿热痹［6］，而湿与热常为热痹发病的诱因。如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹……其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”《金匮翼方》云：“热痹者，痹热于内也……脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”金代张子和认为“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”《素问·疟论》中有“但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟”的记载。汉代张仲景在《金匮要略·疟病脉证并治》中曰“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”。结合中医古籍文献和临床经验，马师认为尿酸性肾病临床表现的“关节红肿热痛，交替发作”症状与温疟病“身无寒，但热，骨节疼烦”相一致。因此，马师认为尿酸性肾病多归属为热痹、温疟病范畴，其病因病机多因热为风寒湿所郁，湿聚热蒸，壅于经络肌表及阳明气分，气血流行不畅，邪热内伏，耗伤真阴，阴虚津伤，脉络瘀阻。马师认为尿酸性肾病的病位在肾，与肺、胃有关，因“金水相生”，肺肾阴虚、阳明热盛为本，外感风寒湿等邪气、脉络瘀阻为标，病性为本虚标实，虚实夹杂。其核心病机是“邪热伤津，脉络瘀阻”。

2.马万千尿酸性肾病的治法用药特点

马师根据多年治疗尿酸性肾病临床经验，认为本病病理关键为体内嘌呤代谢紊乱，导致血尿酸产生过多，或肾脏排泄减少，导致血尿酸水平升高、尿酸盐结晶体沉淀于肾脏引起肾损害。临床上除腰酸腰痛、多尿、夜尿，或尿血、尿结石，或肾绞痛、恶心呕吐等主要症状外，还常伴有趾、跖、膝、踝、腕、手指等关节红肿、热痛及发热等肾外表现。因此，在治疗上马师勤求古训，崇尚经典而又不拘泥，根据尿酸性肾病的病因病机，提出以“清热滋肾通络”为主要法则。

2.1 表里同治 马师认为，尿酸性肾病病因病机多由于邪热内伏，耗伤肺肾真阴，阴虚热盛，但不纯于内热，当外感风寒等邪气郁于表分之时，阳明内热而外发。因此，本病为外有表邪，内有热象的疾病。临床治疗上，马师常用表里同治，温清并用的法则，重用性味辛甘寒之石膏来清热泻火、除烦。张锡纯谓生石膏“凉而能散，有透表解肌之力。”马师用辛甘温之药桂枝来解表发汗、温经通络，并领邪外出，正如周乃玉教授亦指出“苦寒药运用过度，则寒凝邪滞反不易散邪，故少佐温通之品，如佐桂枝可通阳散邪［7］”，体现了马老师表里同治，温清并用的用药特点。

2.2 肺肾同调 中医学认为，肺主气司呼吸，肾主纳气；肺主通调水道，肾主水司开阖；在“气”和“水”两方面，是最能体现“金水相生”的两个脏。马师认为尿酸性肾病主要病因病机为肺肾阴虚导致热盛，邪热内伏，易受风、寒、湿等外邪而引发疾病，尤其与湿邪夹杂，出现阴虚热盛夹湿的症状，如关节红肿热痛、下肢水肿等表现。因此，在治疗上马师紧抓肺肾阴虚、阳明热盛之本，用生石膏辛甘寒清阳明气分之热，配合苦甘寒之知母来清热滋阴润燥，且知母入肺金，能益水源，通膀胱，使天水之气合，所伤之阴转，则邪从小便出矣。正如《金匮方歌括》曰“百脉俱朝于肺。百脉俱病，病形错杂，不能悉治，只于肺治之。肺主气，气之为病，非实而不顺，即虚而不足。百合能治邪气之实而补正气之虚，既能清热，又能养阴”；《本草经疏》曰“解利心家之邪热则心痛自瘥”；《日华子本草》曰“（百合）安心，定胆，益志，养五脏。治癫邪啼泣……熁乳痈、发背及诸疮肿”。百合配知母共同达到滋阴扶正、肺肾同调的目的，如患者伴有口渴、口干症状，马师常常加用麦冬、石斛等药以养阴生津。

2.3 标本并治 针对尿酸性肾病由于金水不足，阳明热盛为本，风寒邪气郁表、易夹湿邪，邪热伤津、脉络瘀阻为标病机特点，马师用生石膏清阳明热盛，知母、百合滋肾润燥治疗本，正如《本草正义》中曰知母甘寒润，能滋阴清热，“其用有泻无根之肾火，肃清龙雷....故能滋肺肾之阴，又清肺肾之热，既可清实热，又可滋阴而清透虚热。《古方选注》曰“君以百合，甘凉清肺；佐以知母，救肺之阴，使膀胱水脏知有母气，救肺即所以救膀胱，是阳病救阴之法也”。马师以桂枝来解表温经祛邪，正如吴瑭《温病条辨》曰“单桂枝一味，领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙。”用薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋骨，用穿山龙来活血化瘀、祛风湿通经络，如上肢关节肿痛明显，加桑枝祛风寒通络止痛、羌活以祛风胜湿，延胡索以活血止痛；下肢关节肿痛明显，加独活以散下肢风湿之邪、络石藤以强筋骨，利关节，泽兰以活血祛瘀，消肿利水，用药体现了马师标本并治的特点。

3.医案举例

张某，男性，年龄63岁。初诊（2020年6月15日）：主因“高尿酸血症4年，间断左踝关节红肿疼痛，发现蛋白尿1年”就诊。患者平素喜食海鲜、饮酒，两年前体检时发现血尿酸564μmol/L，未予重视。曾于外院诊断为高尿酸血症、痛风行关节炎，服用秋水仙碱、消炎止痛药后症状缓解。平素饮食未控制，尿酸波动在480～630μmol/L。一年前体检时查尿常规示尿比重1.005，尿蛋白（+），肾功能正常；查彩超结果：双肾结晶。为求进一步诊治故来我院门诊诊治。门诊查血尿酸527μmol/L，尿常规：尿蛋白（+），肾功能正常。刻下症见：腰酸、乏力，口干口渴，汗出，左足踝关节微红，肿痛，小便黄，纳可，夜寐欠安，舌质稍红，苔薄黄腻，脉细数。西医诊断：尿酸性肾病；中医诊断：热痹辨证：热盛伤阴，脉络瘀阻。治法：清热滋肾通络。方药：生石膏15～40g，秦艽15g，知母12g，独活15g，薏苡仁30g，桂枝9g，络石藤25g，麦冬15g，延胡索15g，炙甘草10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱患者清淡饮食，少食嘌呤类高的食物，疏畅情志，适当运动，忌烟酒。

二诊（2020年6月29日）：患者诉乏力、腰酸好转，夜尿1～2次，左足跖趾关节肿痛减轻，舌质稍红，苔薄黄腻，脉细数，查尿常规：蛋白（±）。效不更方，继服中药14剂。

三诊（2020年7月13日）：患者诉服药后无明显腰酸乏力，夜尿1次，左足跖趾关节未见明显肿痛，查尿常规：尿蛋白（±），血尿酸425μmol/L，泌尿道彩超未见尿酸结晶，续服中药。嘱其严格控制饮食，适当运动。1月后随访，患者尿蛋白（-），肾功能正常，泌尿系彩超正常。

按语：患者为老年男性，平素饮酒、饮食不节，痛风反复发作，尿酸始终处于较高水平，目前临床出现腰酸乏力、夜尿频，左踝关节红肿疼痛等症状，实验室查肾功能正常，尿液比重下降、蛋白尿，彩超提示双肾结晶，马师诊断为尿酸性肾病（早期），中医辨证为热痹，证型为热盛伤阴，脉络瘀阻，治疗采用清热滋肾通络法为主，马师常以白虎加桂枝汤合百合知母汤加减治疗。白虎加桂枝汤具有清热生津，兼解表邪的功效［8］，马师重用生石膏以辛甘大寒，制气分内盛之热，清热泻火，除烦止渴，用百合滋阴清肺，知母苦寒质润来滋阴润燥，用大剂量桂枝以温经通络，去粳米加薏苡仁来祛湿清热，炙甘草能益脾胃护津又可缓急止痛，络石藤祛风通络，秦艽祛风湿、清湿热、止痹痛，延胡索理气止痛、活血散瘀。马师根据《黄帝内经》“病生于阴，得之饮食居处”，认为尿酸性肾病要控制高尿酸这个源头，因此嘱患者严格控制高嘌呤食物的进食，注意防护，避免风寒，心情舒畅，适当运动，注意休息，经治疗，患者实验室检查恢复正常，症状好转，可谓效若桴鼓。

尿酸性肾病属于中医热痹范畴，马师认为其核心病机是邪热伤津、脉络瘀阻，治疗常以清热滋肾通络法为主，同时，临床要注意嘱患者控制嘌呤类饮食，加强起居防护，临床多有验效。