新生儿先天性膈疝37例诊治分析

张平锋, 胡小华, 钟陈, 何凌云, 冯大军, 莫优炼, 吴超, 张家德, 苏嘉鸿, 吴家成

中山市博爱医院(中山市妇幼保健院)小儿外科(广东中山 528400)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是膈肌先天性发育不良，单侧或双侧膈肌缺损,导致腹腔脏器经膈肌缺损疝入胸腔，从而引起一系列病理生理变化的一种先天性疾病，是新生儿外科常见危重症之一。不同作者报道发病率均有差异，国外文献报道，发病率为1/2 000～1/5 000[1]。左侧膈疝常见约占80%，右侧约20%，双侧比较罕见，常合并心血管系统、泌尿系统、消化系统等畸形[2]。新生儿CDH病死率较高，有报道称病死率达35%～45%[3]。CDH的主要死因是肺发育不良和持续肺动脉高压[4]。随着产前诊断技术的提高，术前积极改善心肺功能，把握恰当的手术时机，术后新生儿重症监护治疗水平的发展，膈疝患儿治愈率明显提高。本文总结分析我院治疗的37例新生儿CDH的临床资料及治疗结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月至2019年11月本院新生儿科共收治37例新生儿CDH病例，男26例，女11例。年龄1 h～22 d；体重1 660～3 450 g，平均(2 635.43±540.22) g；出生胎龄 31～40+4周，平均(35.92±3.04)周。早产儿14例，足月儿 23例；左侧 33 例,右侧 4 例。产前B超检查明确诊断9例，生后通过胸片、CT或消化道造影检查诊断28例。术前检查发现1例重症患儿合并法洛四联症，1例重症患儿合并肛门闭锁并尿道瘘，1例重症患儿合并左肾积水，1例轻症患儿合并隔离肺；1例轻症患儿术中发现合并肠旋转不良，13例于呼吸循环稳定24h内行急诊手术，22例呼吸循环稳定24～48 h后延时手术。手术时年龄(3.4±0.6)d，住院时间(22.5±3.2)d。

1.2 临床表现 患儿多表现为呼吸急促、紫绀、呼吸困难等症状；胸廓饱满，腹部凹陷，心尖搏动点移位，患侧呼吸音减弱或消失，胸部可能闻及肠鸣音，而年龄较小的患儿呼吸困难更加明显。

1.3 治疗方法 入院后即予胃肠减压、禁食、预防感染、温箱保暖、血气监测、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。以出生后6 h内是否出现呼吸困难、紫绀等呼吸窘迫症状，将其分为重症CDH和轻症CDH。重症的15例行气管插管呼吸机辅助通气，对轻症的22例给予鼻导管吸氧。

本组35例行手术治疗，开放手术31例，左侧膈疝行经腹膈疝修补术，切口采用左上腹横切口或左侧肋缘下斜切口，内容物有胃、脾、结肠、小肠等。右侧膈疝行经胸膈疝修补术，经右侧第6肋间隙后外侧切口进胸；内容物有肝脏、肠管。手法回纳疝内容物。对有疝囊患儿切除疝囊，合并其他肠旋转不良等畸形一并做相应处理，显露膈肌缺损部位后行膈肌间断重叠褥式缝合，根据患儿个体情况决定是否留置引流管。胸腔镜手术4例，患儿采取头高脚低健侧卧位、患侧朝上，术者立于患儿头侧、显示屏置于手术床尾左侧，于肩胛下角第5肋间取5 mm切口开放入路，直视下将5 mm trocar置入胸腔，放置胸腔镜，气胸压力设定在6 mmHg，于肩胛下角线脊柱连线中点第6肋间和腋前线第6肋间置入2个3 mm trocar放置操作器械。通过气胸压力及器械辅助下还纳腹腔脏器，充分暴露膈肌缺损，再降低二氧化碳压力至2～4 mmHg维持。以带针缝线间断缝合修补膈肌缺损。拔出操作器械,留置胸腔引流管并夹闭，缝合切口。所有病例术后常规予呼吸机辅助通气，必要时高频通气，继续禁食、胃肠减压，并给予保暖、补液静脉营养支持，纠酸抗感染等治疗，肠功能恢复后开始肠内营养喂养。

2 结果

37例CDH患儿，轻症22例，重症15例；产前B超明确诊断9例，35例行手术治疗，2例放弃手术。开放手术31例，其中经腹手术28例、经胸手术3例、平均手术时间(83±15)min，开放手术出血量1～3 mL。术后呼吸机辅助通气时间(3.8±0.3)d。胸腔镜手术4例平均手术时间为(135±28)min，腔镜手术出血量2～3 mL。术后呼吸机辅助通气时间(2.3±0.5)d。产前B超明确诊断9例，产后及时复苏，适时手术后均痊愈出院。术后轻症患儿22例治愈出院，治愈率(100%)；重症患儿15例存活11例，治愈率(73.33%)。其中放弃治疗死亡2例，术后死亡2例和肺发育不良有关。其中1例无法撤离呼吸机死于呼吸衰竭。1例肺发育不良术后合并严重肺部感染致呼吸衰竭死亡。1例患儿术后出现液气胸，经胸腔闭式引流，保守治疗后痊愈出院。1例出现腹壁切口疝。其余病例无特殊术后并发症。术后随访3个月至2年，生长发育良好，无膈疝复发。

3 讨论

CDH是胚胎期膈肌发育停顿所致膈肌缺损，腹腔内脏器疝入胸腔。1754年McCauley首次描述新生儿CDH的解剖和病理生理学，并发表于《Proceedings of the Royal College of Physicans》。其后有不少学者尝试救治CDH患儿，但成功修补的病例非常罕见，直到1946年Gross首次报道新生儿CDH成功修补并存活的案例。

3.1 病因与发病机制 CDH的病因及分子生物学机制尚未完全明了，胚胎早期胸腹腔为一共同体腔，第8～10周左右才形成横膈，某些因素影响膈肌发育，就会出现膈肌薄弱或缺损。而腹腔脏器经缺损处突入胸腔便形成 CDH。较多文献报道表明分子遗传学因素和环境因素在CDH的发病机制中起重要作用[5-7]。

3.2 产前诊断及治疗 随着高分辨率超声检查技术的不断进步，产前诊断CDH成为可能。超声具有无创、安全、可重复等特点，是产前诊断CDH最常用有效的检测手段，60%～90%的CDH可在产前进行明确诊断，并可以较好的显示疝入器官的性质及肺受压的情况，便于早期诊断及随访观察，通常于妊娠18周左右即可确诊[8]。但超声难以显示膈肌的完整性，如果腹腔脏器没有疝入胸腔，即使较大的膈肌缺损B超也难以发现。因此有些膈疝胎儿是在妊娠中、晚期甚至产时因子宫收缩致胎儿腹压明显增高后才得到诊断。CDH 合并其他结构畸形和染色体畸形的发生率为35%～50%，其中最常见的结构畸形是心脏畸形。据报道同时合并其他结构异常和染色体异常的患儿病死率接近100%[9]。因此产前还需对疑似患儿进行染色体及胎儿超声心动图的检查。本组37例CDH患儿有9例经产前彩超诊断明确，因产检不规律和基层单位超声检测水平欠佳等因素，本组产前诊断率(24.3%，9/37)远低于文献报道水平。对于超声诊断不明确的可疑CDH胎儿，可行MRI进一步检查。MRI软组织分辨率高，在胎儿肺容积测定、肺脏发育情况的评估及预后上具有一定优势，因此MRI在产前诊断中具有很大的潜力，产前超声检测结合MRI检查可进一步提高胎儿CDH的产前诊断准确率。产前超声检测除了应用于产前诊断，还可以通过定量技术评估CDH患儿肺发育不良的严重程度，有利于对远期疗效的预测。影响产前诊断病例预后的主要因素是肺发育不良的程度，而胎儿肺面积-头围比值(LHR)是目前临床评估产前肺发育的主要参考指标，1996年Metkus首次应用LHR来评估肺发育情况 并预测胎儿的预后[10]。一般认为1.0为LHR的界值，胎儿LHR<1.0或有肝脏疝入胸腔者、羊水过多归为重症膈疝，一般预后较差。随着三维超声和MRI被更多运用到产前诊断中来，可以测算胎儿肺脏体积的大小，更直观地观察胎儿肺发育情况，并以此评估预后[11-12]。本组病例由于条件限制无法进行胎儿肺体积测算，未能对9例CDH产前诊断患儿进行相关统计分析。CDH产前诊断的另一个优点便是生后的多科室合作及一体化治疗，产时即由新生儿科医生守产，出生后积极复苏，评估后决定是否需要直接气管插管，及时转入新生儿科进一步救治，并请小儿外科会诊，制定下一步治疗方案。本组产前B超明确诊断9例及时治疗后均痊愈出院，说明产前诊断有助于膈疝患儿生后得到及时救治，能提高其存活率。

由于CDH患儿肺发育不良在胚胎时期已经形成，产后治疗并不能有效改善患儿的肺功能。随着产前超声诊断技术的进步，许多CDH在患儿出生前即被诊断，这使得产前干预治疗成为可能。产前使用糖皮质激素、宫内开放修补术、剖宫胎儿气管结扎术、内窥镜气管结扎术，胎儿镜下气管球囊栓塞(FETO)等治疗手段能改善肺发育不良，但同时也存在影响胎儿发育，手术刺激导致早产可能。鉴于上述产前干预方式作用的不确定性，因此未能得到广泛开展，产后治疗仍是治疗CDH的主要手段。

3.3 术前准备及呼吸支持 CDH患儿生后主要表现为气促、紫绀、呼吸困难等呼吸窘迫症状，查体胸廓饱满、腹部凹陷、患侧呼吸音消失、心音听诊移位、胸腔闻及肠鸣音；结合胸部X线片或CT检查，CDH的诊断并不困难，但CT检查对判断膈肌缺损部位及疝入内容物组成优势明显，而且有助于同纵隔肿瘤、支气管囊肿等疾病相鉴别。CDH一旦明确诊断立即予禁食、胃肠减压。为了避免胃肠扩张，禁止面罩通气持续正压通气呼吸支持。保持呼吸道通畅，吸氧，心电血氧监测；纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，改善呼吸循环状况。病情危重的CDH因疝内容物压迫，患侧肺脏萎陷肺发育不良通气受限，严重可以影响对侧健肺、导致患儿呼吸困难甚至呼吸衰竭；而机械通气是缓解患儿呼吸困难、呼吸肌疲劳最有效的办法。呼吸机参数选择吸气峰压可从20 cmH2O 开始，根据患儿氧合情况迅速作出调整，氧合不良可提高吸入氧浓度和吸气峰压至30 cmH2O，少数患者吸气峰压可调至30 cmH2O 以上。如果机械通气不能够改善低氧血症或者高碳酸血症，就需要采用高频振荡通气技术，去除二氧化碳稳定患儿状态。本组15例患儿术前予以呼吸机辅助呼吸，血气分析PaO2及PaCO2指标均有所改善后手术。

3.4 手术时机及方式 由于对CDH的发病机制缺乏认识，既往CDH被认为是外科急症，采取急诊手术治疗，尽早还纳胸腔内容物就能缓解对肺脏的压迫，从而改善呼吸。但有学者认为急诊手术并不能改变肺发育不良，相反可能使呼吸系统顺应性降低，导至气体交换功能更差，预后不良[13-15]。 因此“延时手术”的观点逐渐被人认可，术前改善肺功能及降低肺血管阻力，在改善内环境并保持血流动力学稳定24～48 h后再行手术治疗。先天性膈疝欧洲联盟治疗指南建议：手术前尽可能达到以下4个标准：(1)平均动脉血压正常；(2)吸入氧分浓度<50%，导管前动脉血氧饱和度在85%～95%；(3)血清乳酸值<3 mmol/L；(4)尿量>2 mL/(kg·h)[16]。本组35例手术患儿，有3例未能达上述标准时出现不能缓解的呼吸窘迫，遂转急诊手术。10例于呼吸循环稳定24 h内行急诊手术，22例呼吸循环稳定48 h后延期手术。

CDH的手术方式分为传统开胸或开腹手术，经胸或经腹的腔镜手术。左侧膈疝采用经腹手术，右侧膈疝因肝脏的影响多采取经胸手术。经腹手术与经胸手术比较，更容易复位腹部脏器、容易处理肠旋转不良以及避免胸廓切开术增加胸廓畸形的可能。但开放手术损伤大，术后疼痛较重且切口较大影响美观。为解决这些问题，微创手术便逐渐兴起，并为手术方式的发展带来了巨大的变革。1995年，Vander Zee与Bax完成第1例腹腔镜小儿CDH修补术，同期，Silen等[17]也成功完成第1例胸腔镜CDH修补术。多项研究证明，微创手术具有术后并发症较少、恢复快、切口美观等优点。本组开放手术31例，其中经腹手术28例、经胸手术3例。由于腹腔脏器疝入胸腔，在腹腔镜手术中回纳疝内容物会较困难，特别是脾脏光滑、质脆，易损伤出血，与腹腔镜手术相比而在胸腔镜下还纳就相对容易，因此本组4例微创手术均采用胸腔镜手术。腔镜手术纳入标准为：(1)体重>3.0 kg；(2)无严重心脏畸形、消化道畸形；(3)无染色体遗传代谢疾病；(4)无严重肝肾功能异常、肺动脉高压、肺发育不良，血氧监测基本正常。

经微创手术治疗的4例CDH患儿，除1例死于呼吸衰竭，其余患儿与开放手术患儿比较，术中出血量相近，术后呼吸机使用时间短，进食较早，恢复较快，平均住院周期相比缩短3～5 d。同开放手术相比胸腔镜手术时间偏长，与手术例数偏少学习曲线短有关。有研究表明胸腔镜手术中二氧化碳(CO2)可造成术后患儿肺动脉高于升高，使得患儿死亡率增高，与大龄儿童比较，新生儿对CO2更加敏感，因此对新生儿行胸腔镜膈疝修补术中，应采取头高位，促使肝脾肠管自然垂下，并在腹腔低压气腹状态下进行手术，以减少CO2对患儿带来的危险[18]。在胸腔镜手术操作中，常规直视下建立窥镜孔，避免损伤疝内容物。Trocar 应选择尽量靠上，尽量利用胸腔有限空间，便于操作。头高脚低体位利用重力作用，便于疝内容物回纳腹腔。CO2的压力增加至6 mmHg，利用胸腹腔压力差回纳内容物复位后可调小至2～4 mmHg。并在低压状态下进行手术，以减少CO2对患儿带来的危险。还纳脾脏时利用肠管的保护作用，先还纳肠管，大部分肠管还纳后，将剩余少部分未还纳肠管覆盖脾脏，避免脾脏及脾蒂损伤，操作钳横向推挤脾脏入腹，最后还纳剩余肠管。胸腔镜下沿膈肌缺损长轴间断缝合，采用不可吸收线，缝合修补务必牢靠、确切，缝合时应注意避免损伤肠管。在修补膈肌缺损后角时，可将缝线绕过肋骨以增强缝线力度。对于缺损较大的膈疝，建议使用人工补片，从而达到无张力膈肌修补，避免强行缝合增加复发机会。

术后呼吸机辅助通气的持续时间取决于肺发育不良和肺动脉高压的严重程度，根据胸腔气体吸收及引流液排出情况，及时拔除胸腔引流管。本组病例，胸腔镜手术无中转开放手术，无使用补片修补病例，所有手术均顺利完成，随访未见复发病例。但有文献报道腔镜手术复发率较开放手术高，因此必须进行长期随访，以确定复发并发症的发生率。

尽管CDH的病因学与发病机制仍未完全明确，但CDH 患儿的存活率主要与肺发育不良及肺动脉高压的严重程度直接相关已形成共识。进一步规范诊疗流程，积极推进产科、新生儿科、小儿外科医师间的合作，生后合理复苏、呼吸支持治疗、维持内环境稳定、延时手术、选择合适的手术方式能更好地降低CDH患儿病死率，提高患儿的生活质量。