高玮鞠 陈 权 孙丽霞
南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029
实验室检查中,丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase,AST)是肝细胞损伤的主要标志物,ALT主要存在于细胞浆中,AST主要分布于线粒体内。慢性乙型病毒性肝炎初期,肝细胞轻度受损,表现为以ALT为主的转氨酶升高;后期,肝细胞严重受损,AST从线粒体内释放,AST/ALT比例增高。目前,临床常用保肝药物多针对ALT升高有效,少见针对AST升高的药物。
金实教授为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省名中医,从事临床、教学工作50余年,医术精湛,擅长运用中医药治疗慢性肝病。金实教授认为,本病病机关键在于肝、脾、肾阴分受损,故以滋阴养肝、解毒降酶为原则,自拟养肝降酶方,临床验之,收效甚捷。现将其经验介绍如下,以飨同道。
1.1 湿热疫毒为本 多种致病因素复合金实教授认为,乙型肝炎病毒属于“疫毒”范围,感受湿热疫毒为患病的根本病因[1],《瘟疫论·杂气论》中提出:“盖当其时,适有某气专入某脏腑经络,专发为某病,故众人之病相同,非关脏腑经络或为之证也”,与本病临床特点相符。患病初期,湿热疫毒侵袭肝脏,肝失疏泄,致气机郁滞,肝络失和,临床可见胁肋胀满或隐痛不舒,胸闷喜叹息等症状;日久,或肝病传脾,脾失健运,酿生湿热,内外湿热毒邪相合,蕴蒸肝脾,临床症见恶心欲吐,厌油,不欲饮食,黄疸,口黏口苦,大便粘滞,舌苔黄腻等;或肝郁化火,消灼胃阴,表现为胃脘隐痛不适,纳差,呕恶等;或肝气不畅,瘀血阻络,加之肝病缠绵,正邪交争,损耗正气,邪恋不去,深入血分,易伤阴耗血,临床可见两胁刺痛,或见痞块,面色晦暗无华,蜘蛛痣,肝掌,舌质紫暗、有瘀斑瘀点等症。金实教授认为,本病总以毒邪羁留肝脏为本,病程中湿、热、郁、瘀等多种病理因素复合纠缠,故病程长,易反复,迁延难愈。
1.2 阴分受损 肝、脾、肾三脏同病临床部分慢性乙型病毒性肝炎患者,表现为AST升高,且持续时间较长。金实教授认为,乙肝病毒属于嗜肝病毒,感染人体后直中肝体,肝为刚脏,体阴用阳,加之患者病程较长,湿热毒邪羁留,最易损伤肝体,耗及阴血;木郁而致土虚,且患者久服中西药物,尤易伤肝,损脾;乙癸同源,肝病日久及肾,以致肝、脾、肾三脏同病,互为因果,病邪羁留,阴血难复,AST持续不降。
2.1 组方思路 金实教授根据本病的病机特点,以滋阴养肝、解毒降酶为治疗原则,自拟养肝降酶方,临床收效甚佳。
本方由女贞子、麦冬、枸杞、连翘、白术、甘草等组成。金实教授认为,本病的治疗重点在于肝脾肾的调养,且以养阴柔肝为第一要义。女贞子、枸杞均归肝、肾经,功在滋补肝肾之阴,以顾正本,二者共为君药,且《本草经集注》载枸杞“强盛阴道”,《本草经疏》赞“女贞子,气味俱阴,正入肾除热补精之要品”。臣以麦冬养阴生津,三药合用,肝脾肾得养,阴精得复。以连翘为佐,取清热解毒贯穿治疗始终之意。金实教授强调,疾病后期,邪气不盛,但即使有一丝邪毒未除,即有毒邪爆发再燃之弊[2]。又以白术健脾益气和胃,扶脾抑肝,且白术与连翘合用,清解毒邪以治其标,健脾益气以顾正本。甘草为“国老”,调和诸药,兼有解毒之效。现代药理研究表明,女贞子中所含的一种五环三萜类化合物——齐墩果酸,具有保护肝脏、抗肝损伤的作用[3],枸杞提取物具有抗氧化、抗炎等作用[4],麦冬多糖对免疫系统有调节作用[5],同时可能通过抗氧化通路保护肝脏损伤[6],连翘中活性成分苯乙醇苷可显著改善一氧化氮(NO)介导的肝炎症状[7],并可降低小鼠免疫肝损伤程度[8],甘草提取物甘草酸二铵具有较强抗炎、保肝作用,可改善慢乙肝患者的肝功能水平[9]。诸药合用,共奏滋阴养肝、解毒降酶之功。
2.2 临证加减 本方为治疗以AST升高为主(AST/ALT>2)的慢性乙型病毒性肝炎的基本方,临证可随证加减。若患者毒邪又乘燎原之势,同时出现ALT升高,可选垂盆草、夏枯草、黄芩等以清热解毒降酶;若患者出现纳食少,脘腹饱胀,食欲不振等,可加大白术用量,或加山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽等健脾之品;若患者出现情志不舒,喜叹息,两胁不适等症状,可酌加柴胡、枳壳、青陈皮、醋香附、苏梗、香橼等疏肝理气;若遇有大便不畅,数日一行者,可加火麻仁、瓜蒌仁、熟大黄等通腑滑肠之品;若有目睛、皮肤黄染,小便色黄,口苦口干,或肝功能提示胆汁淤积者,可酌加茵陈、焦栀子、金钱草、溪黄草、虎杖等利胆退黄;若出现两胁或一侧胁下刺痛,痛有定处,舌质紫暗,舌下静脉迂曲等症者,可加少许活血化瘀之品,如丹参、桃仁、三七、姜黄等,但应注意不宜过于攻伐。
史某,女,52岁。初诊日期:2019年4月8日。患者既往慢性乙型肝炎病史10余年,服用联苯双酯、恩替卡韦等抗病毒、保肝药物后ALT恢复正常水平,AST持续不降,近2月来脘胁时有隐痛不舒,嗳气时作,神疲乏力,纳食尚可,大便日行1次。苔薄黄腻,舌红,脉细。查体:无肝掌、蜘蛛痣,无黄疸。腹部平软,上腹轻压痛,两胁轻压痛,无反跳痛,余无特殊。既往体健。2019年4月5日查肝功能:ALT:31.3 U/L,AST:135.5 U/L,TB:8.1 umol/L,DB:3.0 umol/L。西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断:胁痛病(湿热疫毒蕴结,肝脾失养)。治法:柔肝健脾,清热解毒。方药:女贞子20 g,麦冬15 g,枸杞10 g,连翘20 g,生甘草5 g,垂盆草30 g,蛇舌草30 g,龙葵12 g,炒黄芩15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,砂仁4 g(后下),延胡索15 g,白芍30 g,白蔻5 g(后下)。日1剂,水煎服。
二诊(2019年5月13日):服药1月,上腹部隐痛较前减轻,2019年5月9日查肝功能:ALT:18.6 U/L,AST:58 U/L。HBV DNA:9.4×104copies/mL。上方去白芍,加炒白术10 g。日1剂,水煎服。
三诊(2019年6月10日):药后自觉脘胁隐痛好转,乏力改善,大便1日2次,苔黄腻,有裂纹,脉弦。2019年6月2日查肝功能:ALT:15.2 U/L,AST:41.2 U/L。HBV DNA:1.6×104copies/mL。上方去延胡、垂盆草,加炒柴胡6 g,芡实30 g,叶下珠30 g。日1剂,水煎服。
后患者复诊仍以上方加减治之,并嘱患者保持情绪舒畅,门诊随诊一年,肝功能正常,病情稳定。
按:本案患者慢性乙型病毒性肝炎病史多年,病程较长,服用恩替卡韦、联苯双酯等抗病毒及保肝药物后,ALT大致正常,AST久而不降,出现脘胁不舒、嗳气、乏力等症状,金实教授认为本案患者病机以湿热疫毒蕴结,日久肝脾肾失养为主,治以调肝养脾滋肾,清热利湿,解毒降酶,以养肝降酶方为基本方加减。方中女贞子、枸杞、麦冬养阴生津,养肝调脾益肾,法半夏、陈皮健脾和胃;炒黄芩、连翘清热解毒通络;蛇舌草、龙葵抗病毒;垂盆草清热解毒降酶;砂仁、白蔻化湿和中;白芍、延胡索柔肝理气止痛,甘草调和诸药。二诊时肝功能已显著改善,虑其脾虚症状明显,故去白芍,加炒白术健脾益气。三诊时患者诸症好转,肝功能指标基本正常,惟HBV DNA指标仍较高,故去延胡、垂盆草,加炒柴胡疏肝解郁,叶下珠清热利湿、抗病毒,芡实固精益肾。本案患者慢乙肝病史多年,肝脾肾阴亏耗,加之长期服用抗病毒药物,愈伤阴分,在口服抗病毒药同时应用养肝降酶方,可起到减毒增效作用。
金实教授认为本病病机重在湿热疫毒蕴结,日久损伤肝、脾、肾阴,以清热解毒,养阴降酶为治疗大法,临证以自拟养肝降酶方加减,补泻结合,肝、脾、肾同治,每获良效。