温胆汤在胸痹心痛治疗中的运用*

宋晓龙 宋 峻

（南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏 盐城 224000）

温胆汤作为古今名方，乃治痰之祖，临床广泛临床；“痰”是胸痹心痛最为重要病理因素之一，临床上运用本方治疗胸痹心痛，取得了较好疗效。这引起了我们反思，本文回归古代文献，追本溯源，理清温胆汤渊源，分析其功用主治及历史演变，探讨与胸痹心痛之间内在联系，并结合临床实例，化裁温胆治疗胸痹心痛，现总结如下。

1 “温胆”之源

据资料记载，温胆汤最早见录于南北朝时期（公元580年）姚僧垣的《集验方》中，可惜此书现已散佚不可考。现存古籍中，“温胆汤”方名最早见于《备急千金要方》［1］，其药味、药量、功效与《集验方》中的温胆汤相同，该方由生姜、陈皮、半夏、竹茹、枳实、甘草组成，其中生姜、陈皮的量最大，方性偏温，主治大病后“胆寒”所致的“虚烦不得眠”。兼之，学界大多认为《备急千金要方》多参考《集验方》，故《中医方剂大辞典》［2］认定温胆汤源于现已亡佚的《集验方》。后世所用温胆汤则多以南宋时期陈无择编写的《三因极—病证方论》［3］为基础加减，该方在《集验方》《备急千金要方》温胆汤药味中加茯苓、大枣，将生姜减至五片，竹茹用量未变，使方性由温转平，病机也从《备急千金要方》所谓的“胆气虚寒”变为“气郁生涎，涎与气搏，胆郁痰阻，心胆虚怯”。

2 “温胆”之谓

后世常用的温胆汤来自《三因极—病证方论》［3］，该方由半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，茯苓一两半，炙甘草一两，生姜五片，大枣一枚组成。半夏为方中君药，味辛性温，具温燥特性，用治寒痰、湿痰；陈皮，性味辛苦温，医书云“若治呕吐而见痰热之象者，可配竹茹、黄连等品；内有实热者须慎用”。半夏、陈皮辛温治寒特性不言而喻。方中生姜，味辛性温，具温中温肺之功，“对于阴虚内热及热盛之证忌用”。以上三味药均忌用、慎用于热证，其强温之性可见一斑。而大枣，其味甘性温，常与生姜同用，“能助湿生热……痰热咳嗽均忌服”，《本经逢原》云“枣属土而有火”［4］。茯苓、甘草均为甘平之品，云“茯苓淡能利窍，甘以助阳……味甘平补阳，益脾逐水，生津导气”“甘草协和诸药，使之不争……用之得其平”。可见味甘性平的茯苓、甘草属性或偏助阳，或不偏不倚。方中唯有竹茹、枳实为寒凉之品，但其性也仅微寒而已。竹茹味甘而性微寒，虽有清化痰热作用，但治痰热时亦须与寒凉的黄芩、瓜蒌或黄连配用方可。枳实味苦辛性微寒，在方中起行气消积之作用；可治热证，如里热实证、湿热积滞证等，但亦须与大黄、黄芩、黄连相配。由此可见方中用药共8味，寒温之比为2∶4，药味上看温药为多；再从药物用量比例看，温药也占了绝对优势。可见，温胆汤中虽有微寒之竹茹、枳实，但温药为主，故全方并无“清胆之功”。

从温胆汤的演变看：宋以前，该方的原方多从胆木少阳之性为温的角度立论，温胆汤以“温胆”为主要功用。如《医方考》解释“胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆”［5］。而《医宗金鉴》中也引罗谦甫言“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰；喜柔和，恶壅郁。盖东方木德，少阳温和之气也……命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也”。至明代，朱丹溪关于“郁证”和“痰证”的学术思想对后世医家产生巨大影响，温胆汤的使用与“痰”“气”等病理要素密切相连，从这个意义上来说，被誉为“治痰鼻祖”的二陈汤可谓是脱胎于“温胆汤”。这样温胆汤就失去原有的“温胆”之效，直至清代，这种学术观念一直占主导地位。如《类证治裁》指出“郁而生火生痰，痰与气搏，变生诸症，温胆汤加枣仁、莲子”［6］。从上我们不难发现，随着“痰病理论思想”的发展，“温胆汤”在痰病的治疗中大放异彩，温胆汤功用也从“温胆”转为“化痰”。

综上所述，“温胆”论者，多为宋朝之前，学者从“胆木少阳之性为温”出发思考论述。而“清胆”论者，多受明清以来“郁证”和“痰证”的学术思想影响，从二陈汤加枳实、竹茹来论述温胆汤；目前该方广泛应用痰证治疗。至清代，该方多被看作二陈汤的附方了，《方剂学》五版教材将温胆汤归为“化痰剂”，与二陈汤归为同一章节。温胆汤源于《集验方》，后经《三因方》变化，其性由温转凉，后世医家又多从痰热立论该方。宋峻教授认为：温胆汤之“温”字，当作和字解，调和之意，无明显“温胆清胆”之功，多为“和胆”。故历代多认为温胆汤的“温”义在恢复少阳温和之气。《成方便读》云“以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其春气温和之意耳”［7］。

3 “温胆”治胸痹心痛之用

在长期临床实践中，我们提出“胸痹心痛治疗方面以胆为经，以痰瘀为纬”，这与“温胆汤”遥相呼应。《黄帝内经》言五脏六腑“凡十一脏，取决于胆也”［8］，明确提出“胆”所起的重要作用。胆为奇恒之腑，能藏能泻。藏者，内藏精汁；泻者，能清泄浊气的意思。李东垣云“胆者，少阳春生之气……则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也”。张景岳亦云“所以能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也”。所以，胆的生理功能失常主要表现以下两个方面：一是胆气不畅，气机乃郁；二是清气不升，浊气乃生。这两种病理因素相互作用，致气血失调，痰浊内生，诸病生焉。这是胸痹心痛“以胆为经”治疗的病机基础。此外，胆与心还可通过“经络系统”相互关联，相互影响。《灵枢》云“足少阳之脉……循胸里属胆，散之上肝贯心”，“手厥阴心包络之脉，起于胸中……其支者循胸出胁”，通过经络体系，胆与心建立紧密联系，这则构成胆心同病的结构基础。

《素问·痹论》曰“心痹痛者，亦有顽痰死血”，认为胸痹心痛主要病理因素为痰、瘀，两者相互交结，致使病情缠绵难愈，难治。《灵枢》曰“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣”，明确表明了“痰瘀同病”的现象。《血证论》曰“血瘀既久，亦能化为痰水”［9］，《丹溪心法》中曰“痰挟瘀血，遂成窠囊”［10］，则在《黄帝内经》的基础上进一步详细论述了瘀血与痰饮互相胶结的复杂病理过程。《诸病源候论》曰“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”［11］，明确了由瘀致痰的病理过程。痰与瘀的关系其实本质上是“津液”与“血”的关系。首先，痰为体内水液代谢异常的产物，瘀血为体内血液代谢异常的产物；从这“津血同源”之论，不难看出痰瘀之间的密切关系；其次，从病理演变来看，痰瘀能相互影响，相互作用，胶结为害。痰为阴邪，易阻碍气机，气机不畅，瘀血内生；反之，瘀血可至脉络不畅，气机失调，体内津液分布异常，聚而为痰；所以痰瘀常并见；再次，瘀血和痰饮同时存在，有可相互促进，致使病情复杂，病程缠绵，经久不愈。从上不难看出，胸痹心痛与痰瘀密切相关，而“痰瘀同源”，使本病的治疗更为棘手。

4 典型病例

患某，男性，64岁，2020年6月17日初诊。主诉：反复胸闷心慌8月余，加重2周。患者形体偏胖，嗜食肥甘厚腻烟酒，有“高血压病”病史10余年，最高血压180/90 mmHg。患者近8年来时有胸闷心慌，活动后及劳累后症状加重，2020年2月在我院行冠脉造影术，术中提示左主干正常，前降支60%左右狭窄，第一对角支开口处60%狭窄，左回旋未见明显狭窄，右冠近中段50%狭窄。诊断“冠心病”，予阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯、曲美他嗪等口服，但患者仍时有胸闷心慌。就诊时证见：胸闷心慌，伴胸部时有刺痛，活动后更为明显，头昏头重，口苦心烦，纳呆恶心，夜寐差，大便秘结，小便尚可，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑。查体：血压150/95 mmHg，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音；心率65次/min，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。双下肢无浮肿。心电图：窦性心律2、V1～V5T波低平，偶发室早。中医诊断：胸痹心痛（痰热瘀结，心脉痹阻）。西医诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，高血压病3级（很高危）。治法：清热化痰、活血止痛。方以温胆汤加减：半夏15 g，竹茹15 g，枳实15 g，陈皮10 g，茯苓 15 g，黄连 9 g，薤白 15 g，瓜蒌15 g，水蛭10 g，地龙10 g，砂仁6 g，生龙骨 30 g，生牡蛎30 g，炙甘草5 g，生姜5片。7剂，每日1剂，水煎分早晚分服。二诊：服药后胸闷心慌、胸部刺痛，头晕头重等症好转，效不更方，继服7剂。三诊：患者胸闷心慌、胸痛等症未再发作，大便每日1行。后原方稍有更改服用近半月，胸闷心慌，胸痛，口苦心烦等诸症消失。

按：该患者以“胸闷痛心慌”为主证，诊断为“胸痹心痛”。该患者体胖，患者属于脾虚湿盛之体，又嗜食肥甘厚腻烟酒，致脾胃损伤，脾失健运，酿生痰湿，日久化热成瘀，痰热瘀血痹阻心脉而为胸痹，治疗以清热化痰、活血止痛为主，方用温胆汤加减。该患者典型“痰、热、瘀”表现；以“温胆汤”为基础方化痰，加用瓜蒌、薤白清热化痰；重用黄连以清热；以虫类药乃活血化瘀之最，该患者运用用“水蛭”“地龙”增强活血之效；佐以“砂仁”增行气之功，患者睡眠差，生龙骨、生牡蛎重镇安神；生姜、甘草调和诸药。

5 结语

温胆汤最早录于姚僧垣的《集验方》，现存古籍中，“温胆汤”方名最早见于《备急千金要方》，后世所用温胆汤则多以南陈无择的《三因极—病症方论》。温胆汤之“温”字，乃作“和”字解，为调和之意，无明显“温胆清胆”之功。胸痹心痛病主要病理因素之一为“痰”，病情常缠绵难愈；温胆汤为治痰之祖，运用温胆汤理论基础充分，临床疗效显著。