五苓散证的里热病机探讨*

陈云坤 李 芹 王成虎

（重庆市中医院，重庆 400011）

五苓散出自东汉末年张仲景所著的《伤寒论》，是临床常用经典方剂之一。普通高等教育“十一五”国家级规划教材《方剂学》记载其主治膀胱气化不利之蓄水证，功用为“利水渗湿，温阳化气”［1］；规划教材《伤寒学》认为其病机为“水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除”，治法为“通阳化气利水，外散风寒”［2］。也有学者认为五苓散证功用为“解表利饮、平降气冲”［3］。通过对五苓散药物、类方、条文、主症以及临床验案分析，结合历代医家观点，笔者认为五苓散病机中应当合并阳明里热，现论述如下。

1 阳明里热

《伤寒论》提出六纲，即太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴，其中按病位即表、里、半表里分，阳明应为里，按病态即疾病的虚实状态分，阳明应为实，按病性即寒热分，阳明应为热，故阳明病病位在里，病理为实热，病机为里实热。里实热有轻重之分，轻者为烦温证，表现为发热，汗出，不恶寒反恶热，心烦易怒，失眠，口干、口渴，小便短少，协热利，舌红苔少，脉洪，重者为燥热证，表现为日晡潮热，口燥咽干，喜冷饮，躁狂不安，大便干燥，舌红苔黄，脉实数等［4］。

2 五苓散与阳明里热

2.1 以方测证，当有里热 《伤寒论》中五苓散组成为猪苓（十八铢，去皮）、泽泻（一两六铢）、白术（十八铢）、茯苓（十八铢）、桂枝（半两，去皮），其中泽泻量最大，桂枝量最小，其比例为5∶3∶3∶3∶2，临床中多按此比例运用或加减。《神农本草经》记载桂枝、白术为温性药，桂枝记载为“味辛温。主上气咳逆……利关节，补中益气”，具有发汗解表，温经通阳，白术记载为“味苦温。主风寒湿痹死肌……止汗，除热”，具有燥湿利水，健脾止汗。《神农本草经》记载茯苓、猪苓为平性药，茯苓记载为“味甘平……寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便”。猪苓记载为“味甘平。主痎疟……利水道”，两者功效为利水渗湿健脾。寒性药只有泽泻，泽泻《神农本草经》记载为“味甘寒。主风寒湿痹……消水”，其功效为利水渗湿泻热。《神农本草经》言“疗寒以热药，疗热以寒药”，方中泽泻量最大，可见五苓散所对治的病机中应有里热。《胡希恕经方用药心得十讲：经方用药初探》描述五苓散病机为太阳表证太阴水饮阳明热，其泽泻用量独重，取其甘寒为方中主药，主治在阳明，宜于热证，以解其烦渴，主逐饮清热［5］。《医宗金鉴》提到“君泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪”，也支持这样观点。曾纪发等［3］通过总结冯世纶教授运用五苓散临床经验，以药物药性测证，认为五苓散证有一类由里热引起的脉证表现，其热主要源于水饮郁而化热，其临床可见发热、不恶寒、尿灼热、脉数等。

2.2 主症解析，当有里热 《伤寒论》中五苓散的条文有71、72、73、74、141、156、244、386共8条，在《金匮要略》［6］痰饮咳嗽篇及消渴小便不利淋病篇有所记载。结合《伤寒论》及《金匮要略》原文五苓散主要表现为发热或微热，恶寒，汗出，头痛，身疼痛，小便不利，消渴，烦渴，渴欲饮水，水入则吐，霍乱，瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，脉浮或浮数。其中发热或微热、恶寒、汗出、头痛、身疼痛病机为太阳中风；小便不利提示下焦气化不利，水入即吐、霍乱、脐下有悸、吐涎沫、癫眩为水饮内停所致，提示病机有太阴水饮，消渴、烦渴、渴欲饮水、渴而躁烦等提示除有气化不利，体内水饮不能转化为津液以外，还应有阳明里热参与，为太阴阳明的水热互结，寒热错杂所致。《胡希恕伤寒论讲座》书中指出五苓散的渴有两个原因，一个是由于小便不利，另外一个是热不除，有热，烦渴［7］。综上五苓散为太阳太阴阳明合病，寒热错杂，寒多热少。

2.3 类方鉴别，当有里热 《伤寒论》中五苓散类方有茯苓甘草汤、茯苓甘草大枣汤、桂枝去桂（芍药）加茯苓白术汤、苓桂术甘汤等，方药中茯苓、桂枝、炙甘草、大枣、白术、生姜等均为性温、热、平之药，故上述方剂的主治证，就其病性而言是一致的，均为阳虚水停证［8］。《伤寒论》第73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之”，条文中“不渴”的描述，结合药性分析，其病机当无里热参与，而五苓散“汗出而渴”则应当有阳明里热。《医宗金鉴》提到“此申上条或渴而不烦，或烦而不渴者，以别其治也。伤寒发汗后，脉浮数，汗出烦渴，小便不利者，五苓散主之，今惟曰汗出者，省文也。渴而不烦，是饮盛于热，故亦以五苓散主之，利水以化津也。若不烦且不渴者，是里无热也。惟脉浮数汗出，小便不利，是荣卫不和也，故主以茯苓甘草汤和表以利水也”，亦指出五苓散有里热。

3 临床验证，当有里热之症

3.1 眩晕、水逆、发热案 患某，男性，84岁，因“发热、咳嗽5 d，伴头晕、步态不稳3 d”于2018年7月23日于我院脑病科住院治疗。患者受凉后出现发热，体温38～39.5℃。入院查：体温38.7℃，双下肺可闻及湿啰音。血常规：白细胞10.29×109/L，中性粒细胞比率92.1%，C反应蛋白103.52 mg/L。头颅MRI：多发性腔隙性脑梗死。胸部CT：双下肺少许慢性炎症，右上方少许结节（考虑炎性结节）。中医诊断：眩晕（痰浊中阻）。西医诊断：1）头昏待查；2）发热待查；3）冠状动脉粥样硬化性心脏病；4）高血压2级，很高危组；5）前列腺增生。入院后先后予以哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染，甲氧氯普胺止吐，中药予以半夏白术天麻汤、小柴胡汤等均效果不明显。入院4 d后转入肺病科，反复发热10 d，每次服用退烧药可汗出热退，随后又发热，轻微咳嗽，干咳为主，眩晕，不能下床行走，呃逆，口干、口苦，渴欲饮水，水入即吐，纳差，精神差，小便不利，脉弦细，舌淡红，苔薄黄润。诊断：眩晕、水逆、发热，太阳少阳太阴阳明合病。予柴苓汤加减：北柴胡20 g，酒黄芩10 g，姜半夏20 g，生姜15 g，生晒参9 g，大枣10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，猪苓15 g，白术15 g，盐泽泻10 g。3剂水煎服，每次200 mL，每2小时1次，体温下降后，减为每4～6小时1次。次日体温正常，3剂后头昏消失，口渴，饮水量减少，继续予以柴苓汤，1周后痊愈出院。

按：患者反复发热、眩晕、呃逆、苦干、口苦、纳差、精神差、小便不利、脉弦细、舌淡红、苔薄黄润，提示存在少阳枢机不利病机，正如《伤寒论》第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”。根据96条“伤寒，五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。予以小柴胡汤和解少阳。患者发热，眩晕，口干，渴欲饮水，水入即吐，小便不利，脉弦细数，舌淡红，苔薄黄润，提示太阳太阴阳明合病，根据71条“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。及74条“中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。予以五苓散利水渗湿泻热，温阳化气解表。小柴胡汤与五苓散合方为柴苓汤，出自《丹溪心法附余》卷一，具有分利阴阳，和解表里之功效。主治伤寒，温热病，伤暑，疟疾，痢疾等，邪在半表半里，症见发热，或寒热往来，或泻泄，小便不利者，以及小儿麻疹、痘疮、疝气见有上述症状者。

3.2 消渴案 患某，女性，81岁，因“口渴，多饮，饮不解渴5个月”于2016年11月20日门诊就诊。症见：口干，喜温饮，量多，不能解渴，双大腿、会阴发热1～2个月，皮肤冷，不易汗出，食欲差，尿频，排尿灼热感，夜尿5～6次，大便每日1次，软，双侧脉浮，舌淡，苔薄白腻。既往糖尿病5年。诊断：消渴，太阳太阴阳明合病。予五苓散、封髓丹加减：白术15 g，茯苓20 g，猪苓15 g，泽泻25 g，桂枝10 g，砂仁20 g，黄柏10 g，炙甘草15 g。6剂冲服，每日3次，每次200 mL。2016年11月27日复诊，口干好转，口中有津液，自觉好转一半，双侧大腿、阴部发热较前好转，排尿热感明显好转，食欲、小便不利好转。继续予以前方，7剂。2016年12月8日复诊，自觉口干、喜温饮好转约80%，双侧大腿、阴部发热消失。

按：患者糖尿病病史，口渴、多饮、喜温饮、饮不解渴、食欲差、尿频、夜尿5～6次、大便软、舌淡、苔薄白腻提示有太阴水饮病机，水饮气化不利；双大腿、会阴发热、皮肤冷，脉浮提示有太阳表证病机，排尿灼热感提示有阳明热病机，机体存在寒热错杂，寒多热少，兼夹表证，辨证为太阳太阴阳明合病，处方五苓散、封髓丹加减。封髓丹则最早见于元代许国祯的《御院药方》，由黄柏、砂仁、甘草组成，原方记载其“降心火、滋肾水”。郑钦安认为其为“纳气归肾之法”［9］，为上、中、下并补之方，“黄柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化阴；西砂之辛和甘草之甘，辛甘化阳，阴阳化合，交汇中宫，则水火既济，而三才之道，其在斯也”。能治一切虚火上冲，其制方之意重在调和水火也。

3.3 湿疹案 患某，女性，49岁，因“双侧腹股沟痒2年”于2017年1月8日门诊就诊。症见：局部瘙痒明显，双手疼痛，肩痛，颈部疼痛，易汗出，身热，饮食可，睡眠可，大便可，小便不利。脉浮，舌尖稍红，舌淡胖，水滑。皮疹局部红，皮肤破溃，有渗液。诊断：湿疹，太阳太阴阳明合病。予五苓散加减：猪苓15 g，泽泻15 g，桂枝10 g，白术20 g，茯苓20 g，连翘20 g，赤小豆15 g。6剂水煎服，每日3次，每次200 mL。2017年1月15日复诊，自觉腹股沟痒好转约70%，双手疼痛、肩疼、颈部疼痛好转，易汗出，汗量减少，饮食可，睡眠可，大便可，小便不利较前缓解，近日感冒后咳嗽，口干，饮后不解渴，舌脉同前。诊断：湿疹，太阳太阴阳明合病，予五苓散加减：猪苓15 g，泽泻15 g，桂枝10 g，白术20 g，茯苓20 g，连翘20 g，赤小豆15 g，干姜10 g，细辛5 g，五味子10 g。4剂水煎服，每日3次，每次200 mL，随访上诉症状缓解。

按：患者湿疹病史，其双侧腹股沟痒、双手疼痛、肩痛、颈部疼痛、易汗出、身热、脉浮提示存在太阳中风的病机，舌辨寒热病本，舌淡胖、水滑提示体内有寒，有水饮，舌尖稍红，提示体内有热，病机为寒热错杂，寒多热少，水热互结，兼夹表证，辨证为太阳太阴阳明合病，处方五苓散加减，加连翘、赤小豆旨在苦寒清热解毒。复诊时感冒后咳嗽，口干，饮后不解渴，医圣张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”。故联用温性药干姜、细辛、五味子以温肺化饮。

4 结 语

综上所述，以方测证、主症解析、类方鉴别、临床验案都表明五苓散病机中有里热存在，故其有清泻里热的功用。如此一是有利于方中泽泻作为君药所发挥的利水泻热的作用。二是利于与五苓散类方：苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、桂枝去芍药（桂）加白术茯苓汤等的鉴别。三是可更好指导临床辨证，实际运用中里热除了常见的渴、消渴、烦渴、烦、燥渴等主症外，还可见如热在皮肤而出现皮疹、湿疮，热在上焦可有心烦失眠、热在下焦可见尿频、尿急、甚则尿热、痛等，以及舌红、舌尖红，苔黄、乏津，脉数等表现，如再兼见小便不利，以及水饮所致的眩晕、心悸、心下痞、下利、水肿、恶心、呕吐水逆以及发热、恶风等既可判断其病机为水热互结，气化不利，表证未解，予以五苓散治疗。

《方剂学》祛湿剂中五苓散方解“水蓄下焦，气化不利，水精不布，故烦渴欲饮”“方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达膀胱，利水渗湿”，认为其烦渴欲饮为下焦气化不利所致，故五苓散功用为“利水渗湿，温阳化气”；《伤寒学》太阳蓄水证病机“水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除”，治法：“通阳化气利水，外散风寒”。《医宗金鉴》删补名医方论提到“是方也，乃膀胱泻热入府，水气不化，膀胱表里药也。一治水逆，水入即吐；一治消渴，水入即消”“水入吐者，是水盛于热，水入消者，是热盛与水”“由此可知，五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也”。《注解伤寒论》提到“里热盛则能消水，水入则不吐；里热少则不能消水，停积不散，饮而吐水也”，前二者在病机中未明确提及里热，功用中未予以体现，故认同《医宗金鉴》及《注解伤寒论》的观点，五苓散病机应有里热的参与，泽泻咸寒为君药，以其利水渗湿，同时清泻里热。故五苓散的功用当为：利水渗湿泻热，温阳化气解表。