从新型冠状病毒肺炎诊疗方案论麻杏石甘汤的古今应用

叶 冰 张文平 吴施国

云南中医药大学,云南 昆明 650500

2019年12月以来，一种被称为“新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)”的流行性传染病在包括武汉在内的全国多地及全球多国爆发流行。由于新冠病毒尚属首次发现，其中间宿主也尚不明确，因此限制了该病在爆发早期的治疗。时至2021年2月1日，中国河北、香港、黑龙江、吉林等地又相继出现了小范围的散发病例，而国外也已突破了2700万的现有确诊病例。由于西医对该病尚无特效药，而中医在近二千年的医疗实践中却积累了丰富的传染病防治经验与效验名方。因此，国家卫健委从试行第三版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 》开始，就具体的提出了中医辨证论治的分型与方药，至试行第八版诊疗方案发布时，已将新冠肺炎临床治疗期的确诊病例分为了寒湿郁肺、湿热蕴肺、湿毒郁肺、疫毒闭肺等7个证型，在推荐的清肺排毒汤等8个主治方药中，竟有4个方中都出现了麻杏石甘汤的药味组成，使得麻杏石甘汤占了诊疗方案推荐的中医方药数量的一半。可见麻杏石甘汤在这次新冠肺炎的防治中发挥了非常积极的作用。

对于中医学子来说，麻杏石甘汤并不陌生，它由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，具有清热宣肺平喘的功效，是《伤寒论》中治疗温病邪热壅肺、汗出而喘之要方。如《伤寒论》63条云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤(习称麻杏甘石汤或麻杏石甘汤)。”162条又曰：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”[1]48而《伤寒论》正是在东汉末年，仲景对其在时行疫疾救治中积累的临床经验整理成册的典籍，因此，用《伤寒论》之方来防治新冠肺炎是具有临床实践与理论依据的。

1 麻杏石甘汤在《伤寒论》中的用方指征与主治病机

据《伤寒论》第63条及162条条文可知，外感病经发汗或泻下治疗后，反而出现了汗出而喘、发热的变症，此时不可再用桂枝汤，而应予麻杏石甘汤为治。此二条揭示了麻杏石甘汤在东汉时的用方前提为外感病经误治后，用方指征为汗出而喘、发热而无大热的病症，并且仲景还告戒他医，此时，不可因症见汗出而再用桂枝汤。此时不可再用桂枝汤的原因，清代医家也多有探究，如《医宗金鉴》订正仲景全书伤寒论注篇谓：“其所以汗出而喘，即无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经，故不可更行桂枝汤，可与麻黄杏子甘草石膏汤，发散肺邪，而汗、喘自止矣。”[2]下后汗出而喘也不可再用桂枝汤的原因，《医宗金鉴》认为也是肺有蕴热之故，且麻杏石甘汤还是“喘家急则治其标之法”。柯琴[3]也认为该病经汗下误治后见发热汗出而喘，这是“阳气重也，若与桂枝加厚朴杏子汤，下咽即毙矣。”近代名医张锡纯又谓：“盖当仲景时，人之治温病者，犹混温病于中风、伤寒之中。于病初得时，未细审其发热不恶寒，而以温热之药发之，是以汗后不解。或见其发热不恶寒，误认为病已传里，而竟以药下之。……一在汗后，一在下后，仲景恐人见其汗出，再误认为桂枝证，故切戒其不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤。”[4]8可见，这个外感病经误治后出现发热汗出而喘，病机已变为邪热蕴肺，若再用桂枝汤，恐更助热邪而加重病情，因此，不能再用辛温剂桂枝类方，而应用麻黄配石膏凉散蕴热而平喘。仲景的这一告戒也暗示了麻杏石甘汤的主治病机为邪热蕴肺。

2 后世医家对麻杏石甘汤适用范围的论证

柯琴谓：“麻杏甘石汤，此温病发汗逐邪之主剂也。……此病得于寒时而发于风令，故又名风温。……若温病发汗已而身灼热，是内热猖厥，虽汗出而喘，不可更用桂枝汤。即灼然之大热，仍当用此方开表，以清里降火而平喘。……是方也，温病初起，可用以解表而清里，汗后可复用，下后可复用。”[5]仲景时代，温病是太阳病中表现为“发热而渴、不恶寒”的一类外感性疾病，后世一般认为温病是类似于热性传染性疾病的病证，柯琴提出麻杏石甘汤就是治疗温病证见发热汗出而喘的主方，不仅“无大热”者可用，即使是“灼然大热”者也可用。张锡纯亦谓：“麻杏甘石汤即为治温病之方无疑也。……盖伤寒定例，凡各经病证误服他药后，其原病犹在者，仍可投以正治之原方。……以此例彼，知麻杏甘石汤为救温病误治之方，实即治温病初得之主方。”[4]8综合柯氏与张氏之论，麻杏石甘汤不仅在温病经误治后可用，即使在温病的初期也可用。这表明该方在温病的各个阶段，只要证见发热汗出而喘都同样适用，这个“发热”既可是低热，也可是高热不退，临床应用时不必被“无大热”一语所局限。

3 麻杏石甘汤的剂量规律及古今临床应用

如前所述，麻杏石甘汤是治疗邪热壅肺证的要方，而方中麻黄辛温助热，何以能宣散肺热，这就需要加大方中药性甘寒的石膏用量，这样一来，既可监制麻黄的温热之性，又能凉散肺中蕴热。仲景原方石膏用量即为麻黄的2倍[1]49，张锡纯用此方则恒以石膏份量10倍于麻黄，张氏认为该方用处甚广，凡新受外感作喘嗽，及头痛、齿痛、两腮肿痛，只要是外感风热者皆可遣用[4]9。

现代，郝万山教授[6]也认为麻杏石甘汤临床应用甚广，凡呼吸道传染性、感染性疾病，如急性气管/支气管炎、急性肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃体炎，只要属于肺热壅盛者皆可遣用。已故名老中医蒲辅周先生常用该方治疗时病咳而微喘者及肺炎、支气管炎属外寒内热证者，蒲氏认为该方亦治寒包火，有汗无汗、汗出不彻者皆可用，年老体弱而有汗或汗多者，用麻黄根代麻黄，经其实践数十年，用之多效[7]72。如蒲氏治小儿麻疹后肺炎及腺病毒肺炎高热咳喘者，麻黄与石膏剂量之比多在1∶4～1∶6间，用以透表清里，药后即可热退喘平[7]223-237。刘渡舟教授亦谓该方对肺热作喘疗效甚佳，尤其是对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者，疗效可靠[6]。而麻疹正是病毒感染的急性呼吸道传染病，因此，现代临床，该方常用于包括病毒感染的传染性疾病在内的多种呼吸道疾病的治疗，临床表现为发热而咳喘，不必局限于低热或高热，甚至也不必拘于有汗或无汗，只要病机为肺热壅盛，皆可遣用。

4 麻杏石甘汤在新冠肺炎诊疗方案中的应用

或许正是鉴于古今医家对麻杏石甘汤的真知灼见，在新冠肺炎试行第八版诊疗方案中，才在该病的确诊病例各临床类型推荐用方中多次选择了该方。据试行第八版诊疗方案[8]可知，新冠肺炎的临床表现以发热、干咳、乏力为主，少数伴有腹泻、汗出等症状，重症及危重症者尚有气喘甚至呼吸衰竭的表现，综合来看，主要是发热与咳喘，热型有低热与高热，这些症状正好与麻杏石甘汤的主治证候极为相符。而肺部呈新冠肺炎影像学特征及呼吸道分泌物新冠病毒核酸检测阳性，又从现代医学的角度揭示了该病具有邪热壅肺的病机。因此，从新冠肺炎的主要临床表现及病毒感染的病因来看，都与麻杏石甘汤的主治和病机极为契合，故新冠肺炎诊疗方案中选用麻杏石甘汤为主来治疗确诊患者是非常符合中医辨证论治理论的。而且，该诊疗方案中凡是含有麻杏石甘汤的方剂，石膏与麻黄的剂量比例都在2～5倍之间，这也充分说明了，古人的实践经验对现代临床同样具有指导与借鉴价值。那么，以麻杏石甘汤为主的治疗方案对新冠肺炎的防治疗效如何呢？从国家卫健委发布的疫情最新情况可知，目前我国累计确诊新冠肺炎10万余例，累计治愈9.3万余例，这一极高的治愈比例足以反映麻杏石甘汤为主的中医药治疗方案的有效性与科学性。

笔者于疫情期间也远程接诊了1例新冠肺炎疑似患者，经服麻杏石甘汤加味10剂后痊愈。当然，麻杏石甘汤也不是只能用于烈性的传染性呼吸道疾病，经笔者临床实践发现，该方对症见发热、咳喘的多种常见呼吸道疾病同样具有很好的疗效。如笔者常用该方为主方，治疗感冒发热、咳喘的成人与儿童患者，多能于二三剂之间就能见效。

5 应用体会

患者陈某某，女，43，深圳，2020年2月2日首诊(远程诊疗)：患者过去一直是笔者的远程诊疗病人，此次从1 月24日开始发热，已自购一些感冒药服用，无效。2月1日在居住地的深圳医院感染科作肺炎支原体IgG抗体定量检测：31.6 AU/mL(参考值“﹤24”)，新冠肺炎咽试子核酸检测阴性(但感染科医生提示有假阴性可能，嘱患者居家隔离观察)，胸部DR：左中下肺野中外带见淡薄密度增高影，边界欠清。刻诊：发热，体温37.5 ℃，无汗，恶寒，咽痛，气促憋闷，舌红无苔，厌油腻，腹胀，大便溏，小便可。西医诊断：肺炎。中医诊断：喘证，时病，证属邪热闭肺、湿热困脾。处方：麻黄10 g，杏仁15 g，炙甘草15 g，石膏20 g，桂枝20 g，青蒿15 g，藿香15 g，厚朴12 g，法夏15 g，茯苓30 g，滑石20 g，桔梗15 g，草果10 g，鱼腥草20 g。3剂，每日1剂。药后半小时，服热粥一碗助出汗。2月5日反馈：喝了两天中药，出汗后体温下降至37.2 ℃，咽痛缓解。继服上方2剂。2月9日反馈：舌红已退，服药后体温降至正常，停药后又发热，咽中卡他，苔蒲白，腹胀，多矢气，纳差。处方：麻黄15 g，杏仁15 g，炙甘草15 g，石膏20 g，桂枝20 g，柴胡20 g，青蒿20 g，藿香15 g，厚朴 12 g，法夏15 g，茯苓30 g，滑石20 g，桔梗15 g，草果10 g，鱼腥草30 g。5剂，每日1剂。2月17日反馈：体温降至正常，停药后也未反复，诸症已愈。2月27日反馈：其父近来也出现了低烧、头痛，患者自主给其父服用了笔者2月9日开的中药4天后，其父之病竟也痊愈。

按：患者的发热、喘促发病于新冠肺炎流行季，与新冠肺炎主症相同，虽然新冠肺炎咽试子核酸检测阴性，但检测医院也告知有假阴性可能，结合其兼症腹胀、便溏也与新冠肺炎的消化道症状相同，因此仍按新冠肺炎疑似患者论治，选用于仲景治疫名方麻杏石甘汤为主，并参考试行第八版诊疗方案的治法，配伍了藿朴夏苓汤与草果、青蒿、柴胡等，以祛湿抗疫、和解退热。考虑到患者可能还兼有支原体肺炎，因此又加了清热解毒的鱼腥草。也或是兼有支原体感染的原因，疗程中出现了退热后又反复发热的情况，患者前后服用了10剂中药，体温才稳定至正常水平，相比单一病原体所致的普通感冒发热，其服药与康复时间也更长。因此，病情复杂时，在辨治准确无误的情况下，还需用药疗程足够长，才不至于病情反复。此外，患者父亲也于疫情期间发病，其生活环境、发病时间及主症也与患者相似，既病因类同，所以，虽未经笔者诊治，其父自主服用了与患者相同的方药后，也收到了满意的疗效，这也表明，中医抗疫方药的适用范围易于掌握，疗效确切稳定、重现性好，为全球新冠肺炎的防治提供了一个经济、简便、安全、有效的选择方案。

6 结语

目前，在我国卫健委主导的中医早期介入的治疗方案实施下，新冠肺炎虽然已在我国得到了有效遏制，我国的疫情防控也取得了显著成效，但是，由于西医没有特效药，使得新冠疫情仍然在美国、英国等以西医为医疗主导的多国肆虐蔓延，并造成了国外现有确诊病例超2700万例的严重态势，因此，中医人仍然肓负着拯救人类命运共同体的历史使命，中医抗疫方药的发掘仍然具有国际人道主义救援互助的价值。麻杏石甘汤虽然是仲景时代治疗温病疫证的经方，但其主治病机为邪热壅肺，这个邪热既可能是常见的已知的细菌病毒，也可能是新发现的或未知的病原微生物，包括这次的新型冠状病毒。因此，只要病机契合，证候相符或类似，中医古方也同样可以用于现代多种病原微生物感染所致的流行性传染性疾病的防治，从而，使中医古方为全球新型疾病的防治发挥积极有益的作用。