“培土生金”法在儿童新冠肺炎恢复期中医康复的临床应用

戈佳磊 缪 吉 徐婉仪 肖 侃

1. 湖北中医药大学,湖北 武汉 430061；2. 华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院康复医学科,湖北 武汉 430015

2019年12月，一种新型冠状病毒在湖北省武汉市引起了急性肺炎病例爆发，之后广泛传播在全国流行，该病毒目前被命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)，现如今世界各国的病例越来越多，疫情愈演愈烈，有全球大流行的趋势。2020年2月世界卫生组织将其正式命名为COVID-19。该传染病特点主要有起病隐匿，发病急骤，传染性强，传变迅速。起初儿童并不认为普遍易感，但随着对该疾病的不断认识，和儿童感染人数不断增多，第五版国家指南[1]，也将儿童列为易感人群之一。COVID-19儿童发病时与成人的典型症状不尽相同，症状常表现为发热、干咳、乏力等症状，也可出现胃肠道症状如腹部不适、恶心、呕吐、腹痛和腹泻。虽然大多数儿童感染症状较轻，预后良好，但仍有部分危重病例在武汉被报道，因此儿童感染也应引起重视[2]。儿童COVID-19目前现代医学主要治疗仍为支持治疗及一般抗感染治疗为主，暂无药物证明其对此病具有特效性，且诸多抗病毒药物对儿童具有一定的副作用，在临床治疗应慎用[3]。中医介入能有效改善轻度及中度患者症状，对于重症患者的生命体征的改善也有一定的促进作用，且中医介入对儿童的副作用小，接受度高，在临床应用较方便，因此在此次儿童COVID-19的诊疗发挥了较为突出的作用。

1 儿童新冠肺炎的中医病机及恢复期的治疗大法

《瘟疫论原病》曰：“疫者感天地之疠气此气之来……，无论老少强弱，触之者即病。”且在不同地域，同一时期，大量患者，症状相似，也符合瘟疫“一气一病”的特点。故学术界对于新冠肺炎的定义的意见比较统一，即疫病或瘟病[4]。武汉水泊河流纵横，湿气较重，其性重浊，阻滞气机，肺气不宣，则见乏力、咳嗽，困阻脾阳，则见纳差、腹泻，入里化热可见发热，故此次中医病名应为为湿疫，病位在肺、脾[5]。一项发表在新英格兰杂志的儿童新冠肺炎的流行病学分析指出儿童COVID-19的症状主要表现为发热、乏力、咳嗽并兼有纳差、腹泻等胃肠道不适[6]，这符合中医学“湿”的发病特点。儿童感受湿疫毒邪之后，初期以邪遏卫气为基本病理变化，湿属阴邪，郁于肌表，继而邪入气分，聚于中焦则可见胸闷脘痞，恶心呕吐，纳差乏力等症状。盖因小儿“阳常有余”的生理特点，湿疫入人体之后极易从阳化热，从而导致湿热蕴肺的证候，出现干咳、咽痛、舌红苔薄黄等表现。多数COVID-19患儿的预后呈良好态势，故此疫大多患儿表现为正盛邪退的顺症。少数重症患者由于正邪相争，邪胜则入里，直达营分，出现疫毒闭肺、甚至内闭外脱的证候。

患儿进入恢复期后，邪渐去而正虚。患儿肺金已损，肺病及脾，湿亦伤脾，中气愈虚，导致脾肺两伤。小儿不耐攻伐，前期多用清热化湿之苦寒类药，虚证亦加重，加之小儿“肺脏娇嫩，脾常不足”的特点结合临床观察，得出后期多见于肺脾气虚证，这也与来自广州儿童医院的一项中医证侯的回顾性研究的结论相一致[7]。中医学认为脾属土，肺属金，两者之间的关系为五行相生，肺气充足与脾的运化有着密切的联系。同时脾肺二脏在经络上也有着密切的联系，基于脾肺二脏的关系及儿童COVID-19恢复期的证候特点，“培土生金”法可作为恢复期的治疗大法，作为恢复期患儿中医康复的指导思想，并结合具体情况辨证施治。

2 浅谈培土生金法内涵

五行相生理论是培土生金法的起源，也是其哲学基础。而五行相生理论最初起源于春秋战国时期的《管子》一书中，其书有云：“昔黄帝以其缓急作五声，以正五钟。一曰青钟大音，二曰赤钟重心，三曰黄钟洒光，四曰景钟昧其明，五曰黑钟隐其常……”，五行相生的思想就体现在其对青、赤、黄、白、黑的排列当中。基于五行相生与脏象理论，《黄帝内经》首次阐释脾与肺的相生关系，《素问·阴阳应象大论》曰：“脾生肉，肉生肺，脾主口……”，同时也探讨了肺与脾在生理及病理上的联系。《灵枢·经脉》 曰：“肺手太阴之脉， 起于中焦……”，可得出脾之精气灌输于肺，且两者皆属太阴，同气相求。《素问·经脉别论》曰 : “饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”，揭示了肺与脾协同调节人体水液代谢的生理功能。脾气虚损常导致肺气不足，脾虚则气血生化无源且不能升清，从而导致肺气不足。脾气虚则运化功能失常，水液代谢障碍而出现“痰、湿”等病理产物，影响肺的宣发肃降，出现咳嗽咯痰等症状。肺病日久，也可使脾的运化功能障碍，出现纳差、腹胀、食谷不化、腹泻等表现，可作为“培土生金之法”的理论依据。《金匮要略》中应用麦门冬汤治疗肺痿证，为此法应用之始祖，方中人参、大枣、粳米、甘草，四药同用以可补脾益气，然气升清上注于肺，配合麦冬滋养肺胃之阴，以达培土生金之效。此后历代医家逐渐将此法从理论基础向临床转化，并呈现出百花齐放的态势[8]。

随着理论研究与实践的不断深入，培土生金法的内涵不断被拓宽，补脾益肺不再是其代名词，而成为一个狭义的概念。广义的“培土生金”法有四层含义[9]，其一，培者，益也，养也，即通过补益脾脏的方式，来使得肺气生化有源，使虚损的肺脏的到恢复；其二，名为培土，实为调土，通过调节脾胃功能而治疗肺气的宣发肃降功能失常；其三，脾肺两脏生理病理密不可分，培土同时亦要养金，所以培土生金之中含肺脾同治之理；其四，培土生金类方剂中君药大多以调补脾胃为主，滋养后天，以固卫气，补益肺卫，卫气足，则邪不可干，也体现了此法“既病防变、病后防复”的治未病思想[10]。

小儿脏腑娇弱，外邪从口鼻而入多易侵袭于肺，肺失治节，卫外不固。而卫气的生成有赖于脾的运化。小儿肺脾不足，若喂养不当，或它病牵连，损伤脾胃，饮食停滞，可致脾失健运、土不生金，则肺金虚损，卫外功能下降，而招致六淫之邪侵袭。小儿呼吸系统疾病大多病位在肺，所以涉及脾脏，肺脾同治成为治愈该类疾病的关键。此次疫情来势凶猛，儿童虽症状较成人较轻，恢复期仍出现了肺脾气虚的特点，所以“培土生金”法应成为其后期康复的主要指导思想。

3 培土生金法在儿童新冠肺炎中医康复中的应用

中医康复主张从整体出发,强调辨证论治与综合治疗,以期达到人体形神功能和社会活动能力的恢复，有着“整体康复、辩证康复、全面康复”的特点[11]。中医康复是一套“组合拳”，在此次疫情中，中医康复将内服与外治相结合，形体康复与精神康复相结合取得了良好的效果。下面介绍以“培土生金”为指导思想的中医康复在儿童COVID-19的应用。

3.1 中药辨证施治 根据药性不同，培土生金的方剂不外乎3大类：甘平、甘凉、甘温3类。结合此次儿童新冠肺炎恢复期肺脾气虚的特点，应选用甘平类方剂来治疗新冠肺炎。参苓白术散作为甘平类的代表方剂，常应用于肺脾同虚，寒热虚实错杂的证候。本方以四君补脾胃之气，配以扁豆、山药、薏苡仁等淡渗利湿之品以渗湿止泻，砂仁健脾行气，贯通上下气机，使吐泻可止，桔梗为舟楫之药，助脾升清，使肺气生化有源。甘平类方剂多系四君加味，以平补脾胃为主，配以健脾行气类药物，使中州气机得调，又佐以益肺之品，可收培土生金之效。随着对新冠病毒病理研究的不断深入，发现“细胞因子风暴”是此病毒引起肺部严重损伤的关键途径。“细胞因子风暴”的病理机制仍很模糊，但主流观点认为免疫调控网络失衡、负反馈的缺失和正反馈的不断自我放大，使得多种细胞因子异常升高，最终导致细胞因子风暴。SARS-Cov、 甲型 H1N1 流感病毒、禽流感病毒的重症感染患者的血清中均发现 IL-17、IP-10、IL-6、G-CSF、GM-CSF 等细胞因子的水平显著增高[12]。现代研究[13]表明以参苓白术散为代表的甘平类方剂，可调节人体的免疫平衡，减轻以IL-2、IL-6为代表的细胞因子的释放来减轻免疫失衡对肺部尤其是气道的伤害，减轻气道高反应性，加快肺部炎症吸收，为培土生金类方剂在儿童新冠肺炎恢复期中的应用奠定了理论基础。

3.2 中医外治法 中医外治法作为现阶段中医儿科康复的主力军，在不断的实践中探索出了包括针灸、推拿、穴位贴敷等一系列康复手段手段。在此次儿童COVID-19的康复中亦起到了举足轻重的作用。在针灸方面，以培土生金为治疗大法，选穴须兼顾经络和五输穴的补泻原则辨证选穴。取穴以手太阴肺经、足阳明胃经、足太阴脾经为主，施术原则为针补重灸。重点穴位主要有足三里、三阴交、太白、太渊、商丘、经渠等穴位。针灸可通过胆碱能免疫调节通路人体紊乱的免疫功能归于稳态。有研究[14]表明电针足三里可激活胆碱能免疫调节通路可以抑制内毒素血症模型大鼠血清促炎因子 TNF-α、 IL-6 的含量调节其体内的免疫内环境，增强其免疫耐受。对手太阴经与足阳明胃经中的穴位进行针刺、艾灸等操作可调节T细胞亚群数量的平衡，与炎症相关细胞因子的释放减轻气道高反应性，减轻喘息症状。针灸对神经免疫通路的激活与调节，对内脏器官具有保护作用，使其一定程度上减少免疫损伤，在疾病的恢复期对受损器官起到修复作用。小儿推拿是在脏腑辨证的基础上，通过对儿童体表经络的刺激，达到调节脏腑气血功能的目的。其手法轻柔，见效快，临床上易于被患儿家长接受。以培土生金为指导思想的小儿推拿治疗，体现在对中脏气机的调节上[15]。具体操作上，以顺时针揉腹为核心，类似小儿推拿处方中的“君药”，按揉中脘、天枢、阑门为臣，再佐以拇指后位捏脊法施术时注重刺激肺腧、脾腧、胃、大肠、肾腧。顺时针揉腹的操作轨迹与消化系统的解剖位置大致相同，有研究表明按此法操作可促进胃肠平滑肌运动，减少肠胃的易激反应，平补脾胃，增强其运化功能。中脘为胃之募穴、腑会穴，属任脉；天枢为大肠之募穴，属胃经；阑门为经外奇穴、大肠经与小肠经交会穴，三者均居于中焦，合用治疗胃肠疾病相得益彰，达到“培土”目的。脾虚得补，中脏得健。捏脊的施术部位在背部脊旁，乃督脉、夹脊穴位，足太阳膀胱经走行之处，督脉统领一身之阳气，膀胱经中背腧穴的为脏腑精气灌注于背部之处，三者位置邻近，精气互通，可激发全身阳气和调节气机的升降出入。研究[16]表明捏脊法能有效增加尿中木糖-D的含量，这与四君子汤在动物实验中机制相似，意味着提高肠道的吸收功能，同时能增加胃肠道蠕动，促其排空，消补兼施，改善脾胃功能。穴位敷贴与耳穴压豆法都是药物刺激与辨证选穴相结合，通过药物对穴位的长效刺激来达到治疗疾病的目的。穴位敷贴的穴位选择与针灸大致相同，在小儿无法接受针灸治疗时在一定程度上可替代针灸进行治疗。通过对耳部穴位的长效刺激可以治疗内科、外科、妇科多种疾病，患儿可选取以下常用耳穴：支气管、肺、大肠、脾、胃、神门等穴位来调理疾病。以“培土生金“法为指导思想的中医外治法治疗儿童COVID-19恢复期的核心是调节胃肠道功能和提高免疫功能，体现了该法肺脾同治的观点。

4 典型病例

蔡某，女，12岁6月。因“反复发热伴头痛、头晕5天”，于2020年2月10日入武汉市儿童医院。

病程与治疗：患儿5天前接触新型冠状病毒肺炎家属后出现发热，最高达39.2 ℃，热峰5～6次/日，不伴畏寒、寒战，无流涕、打喷嚏，伴头痛、头晕，伴轻咳、无吐泻，至我院门诊就诊，查肺部CT示右肺感染，肺上叶后段胸膜下小结节，新型冠状病毒核酸阳性，门诊遂以“新型冠状病毒肺炎(普通型)”收住院。患儿入院时神清，精神尚佳，发热微恶寒，最高体温38.5 ℃，头身困重，伴咳嗽，有痰不易咯出，胸闷倦怠，腹胀纳呆便溏，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数，血常规示白细胞5.73×109/L，淋巴细胞数4.47×109/L，中性粒细胞百分比19.8%，淋巴细胞百分比69.8%，红细胞4.58×1012/L，血小板215×109/L；C反应蛋白 24 mg/L；血清谷丙转氨酶11.53 U/L，谷草转氨酶24.42 U/L，肌酸激酶76.43 U/L，痰培养等病原学检查无异常，予雾化吸入干扰素α-2b、静脉滴注利巴韦林、头孢替唑等抗感染治疗，辅以物理降温、补液等对症治疗，中医辩证：湿热郁闭，肺气不宣，为湿热闭肺证，治宜清肺开闭，利湿解毒。

处方：蜜麻黄9 g，杏仁(去皮)12 g，石膏15 g，生甘草9 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁15 g，豆蔻仁12 g，前胡12 g，桔梗12 g，僵蚕9 g，牛蒡子12 g。共5剂，每日1剂，早晚分服。

5天后热势渐退，但症见神倦懒言，面白无华，易汗出，咳嗽无力，喉中有痰，脘痞腹胀，纳呆便溏，舌淡红苔白滑，脉细无力，遂停用抗感染等治疗，中医辨证为肺脾气虚兼有湿滞，治以补脾益肺，醒脾利湿。

处方：北沙参15 g，茯苓12 g，麸炒白术 12 g，生甘草9 g，生黄芪15 g，防风9 g，桑白皮12 g，瓜蒌皮12 g，辛夷12 g，白芷12 g共10剂，每日1剂，早晚分服。并配以针灸、耳穴、小儿推拿等中医外治法。

第15天， 患儿症状好转，无咳嗽咳痰，舌红，苔薄白，脉稍数，连续两次新冠肺炎咽拭子阴性，复查肺部CT提示炎症较前片大量吸收，准许出院。出院后一周后随访患儿家属，未诉异常。

按语：患儿感受湿邪，清阳闭阻，肺失清肃，痰湿与热相和聚于体内，肺气不利，则见咳甚，胸闷倦怠，湿热蕴于脾胃，恐致脏腑运化失司，气机不畅，则见腹胀纳呆便溏，大便不爽，所以立法清肺开闭，利湿解毒，以麻杏石甘汤合三仁汤加减。二诊时患儿热势已去，但石膏药性大寒，久用恐伤脾胃，麻黄辛温发散，多用恐耗气伤津，且患儿久病体虚所以气虚为主，后期以参苓白术散合玉屏风散加减，治以补脾益肺，醒脾利湿。

5 小结

COVID-19疫情形势持续向好，疫情现阶段已得到基本控制，除了严密的防控措施外，很大程度上得益于中医药在其诊疗的全程介入。中医康复作为中医特色治疗方式，以中医基础理论为原则，辨证施治，其结合了“内服、外治、导引功法、情志疗法”等手段，针对儿童新冠的临床特点，结合临床实际进行综合康复，在整个康复过程中形体与精神的康复并重，且将两者有机结合起来，阻止病情加重，加快患儿病情康复，体现了整体康复、全面康复的特点。“培土生金”法根于五行，以藏象理论为基础，经历了从机械理论到临床应用的转变，历代医家对此法的运用用主要体现在遣方用药上，其在此次儿童COVID-19的中医康复全方位应用是其应用范围的拓展和延伸，也是辨证康复的体现。脾肺在生理相生，病理相互影响，中医康复结合培土生金法通过阴中求阳，固本培元，以鼓邪外出，无攻伐太过之弊，同时可调节患儿免疫内环境，使疾病向愈，副作用少，易于接受，对于儿童COVID-19恢复期的康复具有一定优势，值得推广。