苇茎汤加味治疗小儿鼻渊验案举隅

卢萍静 李雨晴 陈四文

1.福建中医药大学，福建 福州 350000；2.福建中医药大学附属厦门中医院，福建 厦门 361000

鼻渊是以鼻流浊涕为主要临床表现的疾病，相当于现代医学的急、慢性鼻-鼻窦炎。目前西医常用抗生素、鼻喷激素等药物治疗本病，虽短期内可快速缓解患儿症状，但易复发，且可能出现胃肠道不适、过敏、鼻干燥等不良反应[1]，中医药治疗本病具有其自身优势。陈四文主任医师善用中医药治疗小儿疾病，临床常用苇茎汤加味治疗小儿鼻渊。苇茎汤出自医圣张仲景所著的《金匮要略》中，具有清肺化痰、活血排脓功效，原方主要用于治疗肺痈，陈四文主任根据其病机及临床经验总结出本方应用要点：湿、痰、热、瘀四大病理因素，并在临床中用苇茎汤加味治疗小儿鼻渊，取得明显疗效，现总结如下。

1 苇茎汤病机证治特点及治疗演变

《金匮要略》原方记载：“《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”指出本方是治疗肺痈的专方。“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多浊唾沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”说明肺痈初为外邪客肺，肺失宣降而咳，肺主水，调节全身水液代谢，故当邪犯于肺，肺失宣降，生湿生痰，咳吐浊唾沫。久病则伤及肺之血脉，肺助心行血，全身血脉皆经过肺的气体交换而后运行周身，血为热凝，热盛肉腐，酿结成脓，故咳吐大量脓血痰，可有腥臭味。《医方发挥》指出本方为治疗痰热内盛，热壅血瘀之证。《金匮方歌括》认为此方以治疗湿热证为主。后世温病学家对本方进行了继承和创新，将苇茎汤加减用于治疗痰热、痰湿或湿热引起的咳、喘疾病[2]。叶天士[3]强调其活血行气、调畅肺气作用，将本方用于湿热、风温等温邪所致的肺气郁闭、肺失清肃，累及膀胱、三焦之类的疾病，大大扩宽本方的使用范围。可见，本方初期主要用于治疗肺痈，经过后世医家发挥，发展成治疗痰湿热邪所致的各种肺系疾病。然各医家应用本方大多强调其清热化痰排脓之效，陈四文主任认为其兼有的化瘀之功，对于鼻渊的治疗尤为重要。

2 小儿鼻渊特点与苇茎汤证对应关系

2.1 症状特点皆浊 浊，从水，本义指浊水，即水不清、液体浑浊。阮岩[4]主编的《中医耳鼻喉科学》中对鼻渊的定义为鼻流浊涕，量多不止，可见鼻渊之涕为不清、浑浊状。临床常见鼻渊之黄脓黏涕，或黄绿涕，或白黏涕，即为浊，浊涕是本病临床主要鉴别点。黄脓涕可见于急鼻渊及慢鼻渊急性发作期，白黏涕多见于慢鼻渊。陈四文主任采用中医取象比类思维方法，认为鼻渊所见的鼻流浊涕犹如肺叶生疮所致的咳吐浊唾、腥臭脓痰，皆有浊、脓的特点。且浊涕、脓涕为不清之水，痰亦为稠浊之水，两者本质同源于水。肺开窍于鼻，在液为涕，为贮痰之器，两者皆为肺脏宣降失常的病理产物。

2.2 病机关键皆为湿热痰瘀 病机为疾病发生、发展、变化的基本原理，实为现代医学讲述中的病理一词，即疾病的本质[5]。病机为病之机要，为疾病的关键。中医看病讲求辨证论治，而辨证论治的核心目的为辨清病机，不同病，只要病机相同，可选同一方，即“异病同治”。陈四文主任认为，小儿鼻渊病理关键为湿(痰)热与瘀互结。而苇茎汤病机关键亦为热毒留滞于肺，上犯于鼻，痰瘀互结，故可用苇茎汤治疗鼻渊。

鼻渊虽有多个证型，但各个证型的关键病理因素仍为湿、热、痰、瘀四大病理因素，且瘀对于本病的治疗亦为关键之一。陈四文主任认为，急鼻渊常见肺经风热、胆火郁热证，慢鼻渊常见脾虚湿浊证。小儿为“纯阳”之体，阳常有余，即使外感风寒之邪，也极易化热，加上小儿常易脾虚，脾虚又易夹积，积而郁热，故“热”邪在本病中起重要作用。小儿肺常不足，对外界抵抗力弱，且肺为娇脏，不耐邪侵，外感风热之邪袭肺，肺宣发肃降功能失常，津液输布障碍，邪热炼津为浊液(痰液)，浊液(痰液)上犯于鼻，发为鼻渊。小儿肝常有余，肝胆互为表里，胆气上通于脑，胆火上炎，下渗于脑，发为鼻渊。小儿脾常不足，饮食不知自节，若调护失宜，饮食不当，过食生冷或难以消化食物，损伤脾胃，脾虚生湿，湿郁化热，湿热胶着，困阻鼻窍，发为鼻渊。此外，本病早期易产生瘀血之象，一方面，邪气侵袭，内传鼻窦，邪热煎熬血中津液成瘀；另一方面，小儿窦腔狭小，感邪窦口易阻塞，局部血行不畅而成瘀。瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血和湿浊痰液相结合，湿热痰瘀，难解难分，难以除尽，故鼻流脓涕，反复发作，迁延不愈。因此，本病无论是在急性期或慢性期，化瘀排脓当贯穿始终。

3 苇茎汤组方特点

在方药组成方面，苇茎汤方剂配伍也和小儿鼻渊病机吻合。本方由苇茎、薏苡仁、瓜瓣、桃仁四味药物组成。现代苇茎常用芦根代替，张锡纯[6]在《医学中衷参西录》里写道：“苇之根居于水底，其性凉而善升，患大头瘟者，愚常用之为引经要药，是其上升之力可到脑部，而况于肺乎？且其性凉能清肺，中空能理肺气，而又味甘多液，更善滋养肺阴，则用根实胜于茎明矣。”可见用芦根效果更好。方中芦根为君，甘寒善清肺热，其形中空，专于利窍，既清热又通利鼻窍。辅以薏苡仁色白味淡，功善除湿；瓜瓣即冬瓜仁，清热化痰祛湿，两药与芦根相伍，增强清热宣肺排脓之效。佐以桃仁，活血助消痈。诸药合用，共奏清热化痰，化瘀排脓之功，这与鼻渊病机本质湿热痰瘀互结相吻合，故全方能使鼻渊之浊涕消散，湿热痰瘀解，鼻窍得通，疾病向愈。

4 苇茎汤在小儿鼻渊中的应用

虽然苇茎汤关键病机为湿热痰瘀蕴肺，但陈四文主任临床根据辨证结果，将其与其他经方合用，治疗各种类型鼻渊，无论是肺经风热型，胆火郁热型，脾虚湿浊型，随证加减，灵活化裁，每获良效，扩宽了本方的使用范围。

4.1 苇茎汤加味治疗急鼻渊 对于急鼻渊患儿，证属肺经风热者，予桑菊饮合苇茎汤加减；证属胆腑郁热者，予取渊汤合苇茎汤加减。外感热邪较重者，予加大桑叶、菊花、柴胡剂量，佐加金银花、连翘以增强疏风散热之力；肺热甚者，予加鱼腥草、黄芩清泄肺热；痰热重者，加大芦根、冬瓜仁，并予加瓜蒌、莱菔子、葶苈子增强泄肺化痰下气之效；脓涕明显者，予加白芷、皂角刺增强排脓之效；鼻塞明显者，予加白芷、细辛、苍耳子、路路通宣通鼻窍。

4.2 苇茎汤加味治疗慢鼻渊 对于慢鼻渊患儿，证属脾虚湿浊者，予六君子汤合苇茎汤加减。脾虚明显者，予加大党参、白术、茯苓剂量以增强健脾之效；兼有自汗恶风，肺气虚弱者，予加玉屏风散益气护卫，方中重用黄芪；伴有打喷嚏、鼻痒等风寒之邪者，予加桂枝、白芍、防风调和营卫，解表祛风；兼有阴虚者，予加麦冬、玄参、沙参、墨旱莲滋养阴液；若阴虚明显者，去薏苡仁减少阴伤之弊；夹积者，予加焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、神曲等健脾消食。

5 病案举隅

5.1 急鼻渊 患儿，女，5岁2个月，2020年9月22日初诊，以鼻塞、流涕、咳嗽半月为主诉就诊。家长诉病初因受凉而出现鼻塞，打喷嚏，随即出现流黄脓涕，量多，咳嗽，曾就诊于外院，诊断为“急性上呼吸道感染伴急性鼻窦炎”，予药物口服治疗后打喷嚏、鼻塞症状减轻，仍反复流涕、咳嗽。就诊时仍有少许鼻塞，流淡黄黏涕，伴咳嗽，夜间睡前及晨起明显，咳甚可吐出黄脓痰，喜抠鼻，鼻衄两次，纳可寐安，大便1～2日1行，质地偏干。查体可见鼻腔内黄黏涕，咽部稍充血，咽后壁可见黄涕；舌质红苔花剥。辨病为急鼻渊，证属肺经风热，予桑菊饮合苇茎汤加减：桑叶9 g，菊花6 g，桔梗6 g，连翘8 g，芦根9 g，生甘草3 g，冬瓜子8 g，桃仁5 g，薏苡仁8 g，川芎5 g，白芷5 g，玄参9 g，仙鹤草9 g，7剂，水冲服，分2次，早晚饭后温服。二诊，2020年10月8日，诸症明显减轻，未再鼻衄，诉时腹胀，稍口臭，舌红苔花剥，稍腻。上方去桑菊饮、仙鹤草，加路路通6 g、辛夷6 g、鸡内金9 g、炒枳壳 6 g，继服7剂。三诊，2020年10月13日，诸症好转，继服二诊方7剂而愈。

按：四诊和参，辨病为急鼻渊，证属肺经风热。患儿病初为外感风寒之邪，随即寒邪郁而化热，邪热于肺，肺气失宣，炼津为痰，痰热上犯鼻窍，发为鼻渊，故予桑菊饮合苇茎汤化裁，桑菊饮疏散风热，苇茎汤清肺化痰、化瘀排脓，加用川芎加强化瘀之功，使痰湿瘀解，白芷宣通鼻窍，仙鹤草收敛止血而止衄，因患儿大便偏干，故加玄参滋养阴液，又防薏苡仁伤阴之弊，诸药合用，既外散风热，又内清肺热，且起通窍化瘀排脓之效。二诊时考虑风热已祛，鼻衄已止，故去桑菊饮、仙鹤草，加路路通、辛夷增强宣通鼻窍之力，兼有食积，加鸡内金消食化积，时腹胀加炒枳壳理脾胃之气。效不更方，故三诊时以二诊之方继服7剂巩固疗效。

5.2 慢鼻渊 患儿，男，6岁6个月，以反复鼻塞、流涕、咳嗽2年余为主诉。2019年9月24日初诊。家长诉症状每于感冒之后复发或加重，曾就诊于我院耳鼻喉科，鼻内镜示：右侧下鼻甲肿大，诊断“慢性鼻窦炎”，予鼻喷激素、盐水洗鼻等治疗后症状虽有缓解，但易反复。既往有变应性鼻炎、扁桃体肥大病史。就诊时见：鼻塞，流白黏涕，咳嗽，偶咳出白痰，晨起清嗓，伴咽痒，大便溏。查体：鼻腔少量黏涕，双侧鼻粘膜苍白，扁桃体I度肿大，咽后壁白色泡沫涕；舌淡红，舌苔白稍腻。辨病为慢鼻渊，证属脾虚湿浊，予六君子汤合苇茎汤加味：陈皮5 g，姜半夏4 g，党参5 g，茯苓9 g，麸炒白术9 g，炙甘草3 g，桂枝 6 g，白芷6 g，芦根10 g，炒冬瓜子10 g，桃仁 5 g，生薏苡仁9 g，黄芩8 g，鸡内金8 g，路路通 6 g，徐长卿8 g。7剂，水冲服，分2次，早晚饭后温服。二诊，2019年10月8日，鼻塞、流涕症状减轻，基本不咳，续予前方加减调理半月后，再次就诊时家长诉症状基本消失。

按：四诊和参，辨病为慢鼻渊，证属脾虚湿浊，因患儿素体脾虚，湿浊内蕴，外感邪气，湿热合邪，上犯鼻窍，发为鼻渊。予六君子汤和苇茎汤加减，六君子汤健脾祛湿，苇茎汤清肺化痰祛湿、化瘀排脓，两者合用，扶正祛邪兼顾，健脾同时不忘清肺，清肺不忘祛湿，扶正不留邪，祛邪不伤正。加黄芩清热，桂枝祛风又温阳，路路通、白芷宣通鼻窍，徐长卿抗过敏[7]。诸药合用，共奏益气健脾、清热祛湿、化瘀排脓之效。效不更方，故二诊时续予前方调理半月。

6 小结

陈四文主任以湿、热、痰、瘀四大病理因素作为苇茎汤临床应用要点，证以“湿、热、痰、瘀”为病机关键，将其加减用于治疗小儿鼻渊，但又不拘泥于治疗鼻渊，更是将本方用于治疗小儿哮喘、反复咳嗽、肺炎等疾病。临床上凡是病属湿热痰瘀互结者，皆可将本方化裁使用。