杨淑荣教授从气阴虚痰瘀滞辨治声带白斑经验探要

张诗芸 杨淑荣

1.江西中医药大学,江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006

声带白斑是声带黏膜上皮增生和异常角化所发生的白色斑片样表现，发病与吸烟、嗜酒、吸入刺激性物质、胃咽反流等造成的黏膜慢性炎症刺激有关，该病多见于40岁以上男性[1]。患者以声嘶、咽干、咽异物感明显等不适为主要症状，在中医属“慢喉喑”的范畴。

吾师杨淑荣师承于国家名老中医谢强教授，为谢氏五官科第七代传人，全国第二批优秀中医临床人才，江西省名中医，多年的临证工作中，杨淑荣教授认为该病多由气阴耗伤，痰瘀壅滞于喉窍，法以益气养阴、散瘀化痰治疗，在临床上疗效显著，现将杨淑荣教授治疗原则及遣方用药特点总结如下。

1 现代医学认识

声带白斑是指声带表面或边缘附着由黏膜上皮增生和异常角化所致的白色斑片样物，块状隆起，咯吐不去，常伴声带黏膜水肿或充血[1]。其病理改变包括黏膜的急慢性炎症增生、鳞状细胞增生和轻、中、重度非典型异型增生。声带白斑并非都属于癌前病变，大多数为良性或炎性病理改变，如声带黏膜的急慢性炎症增生和鳞状细胞增生[2]。本病的恶变率取决于上皮细胞不典型增生的程度，在MA Lijing等[3]的研究报告中显示有6. 1%的患者会发生癌前病变、原位癌和浸润性癌变，其中中重度非典型增生患者癌变的几率最高[4]，需行现代医学手术治疗。早期炎性改变和轻度不典型增生的声带白斑患者通过中医药保守治疗可改善症状体征及减少术后复发[5]。

2 探本溯源，阐释病机

声带白斑在喉镜下可见声带黏膜边缘呈现发白色的斑片斑块或疣状隆起物，在中医范畴属于“痰瘀互结”之证，但杨淑荣教授认为本病实属本虚标实之证候，肺脾之气阴亏虚，气停津滞，炼痰成瘀，致痰瘀壅滞于声户，变生浊物，影响声门开合。随着现代生活水平的提高，人们生活习惯发生改变，致使声带白斑的病因病机越发复杂。过度发声、熬夜劳累皆可损伤肺脾气阴，而声户高居于上，气虚无以载津上承，气不布津，津阻成痰，喉失滋养；加之现代人群普遍生存压力较大，思虑伤脾，脾土反侮肝木，土壅木郁则易气滞生瘀，嗜酒食辣则邪热郁结，炼液为痰，痰瘀壅滞于声户而变生浊物，致声门开合不利。杨淑荣教授在多年临床工作中发现，声带白斑患者尤以气阴虚痰瘀滞证为多见，肺脾气阴亏虚是发病的基础，而痰瘀壅滞为病理产物贯穿于全病程，以气阴虚损为本，痰瘀壅滞为标。

3 培土生金，同气相求

杨淑荣教授认为虽喉病系肺系疾病，仍应重视从脾胃论治。盖脾者，肺之母也。若咽喉病者兼脾土虚者，母病及子，中焦乏源则肺系愈虚；肺病日久则盗母气，亦累及脾脏。如《素问·示从容论》所述：“夫伤肺者,脾气不守,胃气不清,经气不为使。”肺之真阴损伤，可累及脾精外泄，故杨淑荣教授强调在临证中应时时顾护中焦。中焦如沤，变化水谷，注精微上于肺脉，中焦运化失司则津停液阻、痰滞浊聚，挟瘀互结于声门而变生本病，故在治疗咽喉病的过程中顾护中焦气机尤为重要，可助痰浊散、血瘀化。

杨淑荣教授认为多数声带白斑患者出现咽干梗阻、声涩难出、体倦肢重等症状，均与脾土运化失职有关，脾土虚气血生化乏源，喉门失养则见咽干梗阻；土弱则谷气不足，宗气生成乏源，胸中大气乏而声涩难出；湿气不去，困滞四肢则体倦肢重，故临证过程中杨淑荣教授善用白术、砂仁、茯苓等健脾燥湿，化痰和中之药，脾健则气津自复，咽喉得养；湿去则痰浊自化，再配伍清热活血、化痰散结之桃仁、浙贝、海藻等，使壅滞于喉门的痰瘀消散，喉门清利。杨淑荣教授认为肺脾同属太阴经脉，同气相求[6]，脾土生肺金，而金旺则营卫调和，脾安于内不受邪，两者依从附和，互补协调，母病子病，母安子安，故杨淑荣教授临证时顾护中焦、培土生金，疏肝健脾，以杜生痰之源，以复气津。

4 内外相合，效如桴鼓

杨淑荣教授注重内外治法结合，除了给声带白斑患者开处内服的中药汤剂外，还应用外治法协同治疗，包括针刺法、耳穴压豆及嗓音发声训练为一体的治疗方案，以疏经通络、益肌开音。杨淑荣教授注重针药结合，在体针上取穴精简，常用穴为咽安1号(位于颈侧下颌角正下方)、开音1号(位于颈正中线甲状软骨上缘向外旁开1寸，距人迎穴0.5寸)、开音2号(位于颈正中线甲状软骨下缘向外旁开1寸，距水突穴0.5寸)、廉泉穴及合谷穴。咽安穴与开音穴均为谢强教授经验穴[7]，局部针刺意在舒缓喉肌紧张状态，益气散瘀，通络开音；廉泉属任脉与阴维脉之会，针刺该穴可刺激到喉上神经的内脏感觉纤维[8]，从而达到理气活络、利咽开音的功效。合谷穴为兴奋转移灶取穴，对下部远端大肠经原穴合谷行泻法较强刺激, 阳明经多气多血，使合谷处的兴奋度强于病灶局部, 从而抑制病灶炎性增生兴奋, 促使声户痰瘀消散[9]。耳穴常取咽喉、扁桃体、气管、肺、脾、神门、内分泌，予王不留行籽贴压，达到刺激耳部相应的脏腑反应区，纠正阴阳失衡，辅助治病。此外杨淑荣教授发现患者错误的发声方式并指导患者进行正确的发声训练，嘱患者发气泡音进行咽部肌肉放松练习，及进行胸腹联合呼吸，如狗喘气式训练。同时注重对患者心理疏导，嘱患者保持心情平和，忌抑郁，禁硬起音发声。杨淑荣教授运用多种特色中医疗法，内外相合，能明显改善声带白斑患者的症状体征和嗓音质量。

5 圆机活法，验案举隅

患者舒某，女，66岁，江西南昌人，于2020年6月15日初诊。患者主诉为声嘶、咽干，伴发音费力2周，有声带白斑切除术病史4年。患者于2016年10月18日因声嘶、咽痛不适前往医院就诊并行声带白斑切除术，自诉术后创面恢复良好，余症悉除。近期因多言而出现声嘶，伴发音费力2周，继前往医院就诊并行喉镜检查，结果示：双侧声带白斑。医院建议手术治疗，但患者欲保守治疗故前来就诊。现症见：声音嘶哑、发音费力、咽干不适，易疲劳，不耐多言，面色少华，无恶心呕吐吞酸，二便平，舌淡偏紫，苔白腻，脉细弦滑。电子鼻咽喉镜示：咽后壁少许淋巴滤泡增生，双声带充血，双侧声带前中1/3段见白斑样新生物附着，咯之不去，声带运动可，闭合欠密。西医诊断:声带白斑;中医诊断:慢喉喑。辨证为气阴两虚, 痰瘀壅滞;治以益气养阴，散瘀化痰。处方：白花蛇舌草15 g，浙贝母10 g，南沙参10 g，茯苓15 g，木蝴蝶5 g，党参15 g，香附 10 g，五味子5 g，桔梗5 g，薄荷 6 g，桃仁10 g，红花5 g，生牡蛎20 g，海藻10 g。共7剂，每日1剂，水煎内服。针灸处方：合谷、廉泉、咽安1号、开音1号、开音2号，先针下部合谷穴，再针局部穴，针刺咽安1号时针尖朝口腔斜刺0.5～0.7寸，针刺开音2穴时针尖均朝向喉结部斜刺0.5～0.7寸[7]，平补平泻，留针过程中嘱患者采用谢氏呼吸吐纳法以调整呼吸，深吸慢呼，吸气时舌抵上腭以交通任督，呼气时舌放下，待津涎满口时徐徐咽下。留针30分钟，隔日1次。针刺后用王不留行籽贴压耳穴，隔日1次，交替单耳贴压；嘱患者忌食辛辣，忌抑郁，宜声休，并进行每天约半小时的发声练习。

二诊：2020年6月22日, 患者发音费力情况稍好转，面色较红润，疲乏感减轻，但声嘶无明显改善，咽干仍在，舌淡偏紫、苔薄白腻, 脉细弦滑。继守上方加石斛15 g。共7剂，每日1剂，煎服法同上。针刺及耳穴压豆治疗如前，医嘱同前。

三诊：2020年6月29日,患者声嘶有所减轻，疲乏感消失，咽干大减，舌偏紫，苔薄白，脉弦细。间接喉镜示双声带充血改善，白斑样新生物附着范围有所减小。处方:当归10 g，赤芍10 g，生地 10 g,桃仁10 g,红花5 g,柴胡6 g,炒枳壳10 g，桔梗10 g，甘草6 g，玄参10 g，海藻10 g，昆布 10 g，白花蛇舌草10 g，浙贝母 10 g，木蝴蝶10 g。共7剂，每日1剂，其他治疗及医嘱同前。

四诊：2020年7月5日,发声大有改善，音色较前悦朗，咽微干，舌淡苔白，脉滑。复查电子鼻咽喉镜结果示：左声带表面尚平整，右声带前中边缘仍稍增厚，双侧白斑样新生物基本消失，运动良好，闭合佳。予以第三诊方去生地、加石斛10 g、南沙参10 g，共14剂以巩固疗效，每日1剂，煎服法如前，调摄法同上。随访至今3个月，患者声嘶改善，情况稳定。

按语：患者有声带白斑切除术病史，声户素虚，又加之近来多言，病灶复起。多言损气则不耐劳累，发音费力；气虚无以载津，津阻成痰，气滞成瘀，痰瘀壅滞于声户则声嘶、咽干不适；脾气素虚，气血乏源，不荣于上则面色少华。杨淑荣教授认为该患者证属气阴亏虚，痰瘀壅滞证，法当从气阴论治，治其根源，痰瘀自去。杨淑荣教授认为当固本为要，补其脾气，气能生津，兼以消肿散结。方用党参、甘草以缓益脾气，培土生金；香附助行气不滞，痰无以聚；五味子生津又敛精；加白花蛇舌草、浙贝母、木蝴蝶消肿散结、利喉开音；桃红药对散瘀最要；生牡蛎为软坚散结之尖兵，配伍海藻可去痰湿结滞；治上焦如羽，运用薄荷、药引桔梗以轻清载药于上而利咽。二诊时患者诉耐力好转，咽干仍在，杨淑荣教授考虑到患者服用前方后气虚明显改善，继守前方，加益胃生津之石斛以改善咽干症状。患者三诊时声嘶及咽干明显好转，杨淑荣教授认为当下应去结滞于喉窍的瘀痰为主，兼顾护津液，以散瘀化痰为要，转方为会厌逐瘀汤加减，气行血行则瘀血自去，并配伍之白花蛇舌草、浙贝母、木蝴蝶以散结化滞，利咽开音。四诊时患者音色较前悦朗，少许咽干，故去生地防滋腻助痰阻津，加石斛、南沙参以益肺胃津、滋养声户。杨淑荣教授临证时无不体现以益气养阴、散瘀化痰为法，顾护中焦脾气津；用药之余，还运用针刺配合耳穴压豆以疏通气血，通络开音，痰浊瘀血自去则声户清利，声出悦朗；此外，杨淑荣教授指导声带白斑患者进行嗓音发声训练，以养成良好的发声方式和习惯。

6 小结

声带白斑虽是临床难治性疾病之一，但近年来许多医者运用中草药和中医特色疗法治疗本病，能有效改善轻中度声带白斑患者症状体征与预防术后复发，故医者在治疗前进行临床分型，可避免不必要的手术治疗，运用中医特色疗法亦可达到较好的临床疗效。杨淑荣教授认为本病辩治应病证结合，注重气阴调节，以及痰瘀消散，顾及中焦，补虚泻实，固本之气阴，祛滞喉之邪，以恢复声门的正常开合，同时在合理饮食、调畅情志下，配合针药和正确的嗓音发声训练，能明显改善声带白斑患者的症状体征和嗓音质量。杨淑荣教授对声带白斑疾病已经形成一个具有确切疗效和鲜明中医特色的诊疗方案，值得学习推广。