罗笑容教授从肝脾论治配合推拿治疗小儿抽动症临证经验

林晓红 温晓莹 陈秀梅*

1.广东省中医院罗笑容名医工作室，广东 广州 510120；2. 广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

罗笑容教授，生于中医世家，祖辈几代行医，在岭南享有盛誉。罗笑容教授幼承庭训，投身中医，对中医儿科有很独到的见解，从事儿科临床医、教、研工作60多年，现为广东省中医院主任医师，主任导师，儿科学术带头人，1993年被广东省人民政府授予“省名中医”称号，为第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。笔者有幸侍诊于旁，受益良多，其治疗小儿常见病多发病有着丰富的经验，现将其从肝脾论治配合小儿推拿治疗儿童抽动障碍的经验介绍如下。

小儿多发性抽动症( Multiple tics，MT) 又称为Tourette 综合征或抽动-秽语综合征( Tourette syndrome，TS) ，起病于儿童和青少年时期，是一种常见的复杂的神经精神障碍性疾病。发病以男性多见，常在4～12岁起病，少数患儿至青春期后可自行缓解，部分延续至成人。其临床特征为不自主、突发、快速反复的肌肉抽动，抽动涉及1个或多个部位，如眨眼、斜视、皱鼻、噘嘴、努嘴、摇头、缩颈、耸肩、甩臂、伸臂、腹肌抽动、扭动肢体等。有时抽动同时伴有暴发性、不自主异常发声或秽语，发声表现为喉鸣声、吼叫声，甚至转为刻板咒骂和污秽词语；可继发精神行为异常及心理障碍，如强迫观念、注意力涣散、学习困难、性情急躁等[1]。本病病程较长，起病缓慢难以治疗，病情反复容易波动。不寐疲劳、焦虑紧张时容易加重，放松愉悦时减轻。严重影响患儿正常的生活和学习及身心健康，给家庭带来沉重的精神负担。且其发病率呈逐年增长趋势[2]。目前发病原因及机制尚不清楚，西医[3]认为本病发病多与遗传、神经递质失衡，精神心理、代谢紊乱等有关。目前西医治疗为口服抗精神病类药物如多巴胺受体阻滞剂，如氟哌啶醇、匹莫齐特、泰必利，以及α2-肾上腺素能受体激动剂如可乐定等药物[4]，需长时间服药，且容易因嗜睡、头晕、乏力、心动过速、排尿困难及椎体外系反应等不良反应出现而减药、停药甚至终止治疗。

中医古籍中并无抽动症一词的记载，但有过相似症状的描述。根据其临床特点，可将本病归于“痉证”“痉风”“肝风证”“慢惊风”“抽搐证”“瘛疭”等范畴[5]。中医学多认为抽动症的病因与先天禀赋不足、内伤饮食、外感六淫、病后失养、产伤、窒息及情志失调等因素相关[6]。中医认为其在于脏腑功能失调，标为风痰，虚实皆可见，多种病机并存，往往比较复杂。

1 从肝脾两脏入手论治小儿抽动症

1.1 病理特点 小儿为纯阳之体，亦为稚阴稚阳，阴阳相对不足，容易失调。肝常有余，肝易兴奋、激动、多动恣意，阳动有余，而阴静不足[7]。肝主筋，其华在爪，开窍于目，主疏泄、调达气机。肝属木，木生风，肝为风脏。《素问》曰：“风胜则动”“风胜乃摇”“诸风掉眩,皆属于肝”。肝与风气相通，肝病可动风，发生皱眉、挤眉弄眼、缩鼻、张口等以动为特征的症状和证候。现代生活节奏快压力大，竞争激烈，儿童要承受来自学习、生活、家庭以及社会的压力，家长过度溺爱，只重视智商的教育，忽略情商和逆商，加之课业负担、电子游戏、电视网络等不良因素影响，儿童日益情绪化，心理承受能力差[8]。可总结为情志失调，肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，久而化火生风，肝风内动。脾主肌肉四肢，为后天之本，脾主运化，为气血生化之源。小儿本就脾常不足，如若饮食偏嗜不节，脾失健运，不能运化水谷精微，聚而成痰，郁久化热动风，风痰上扰头窍，而致频频眨眼、努嘴、摇头等。如今社会小儿过食肥甘厚味、生冷、寒凉之品，滥用抗生素，亦令脾益虚损，土虚木乘风动而见抽动。

1.2 病因病机 罗笑容教授认为抽动症病因与先天禀赋不足、五志化火、过食肥甘、外感六淫或脏腑功能受损有关，病机涉及五脏，核心责之于“肝”，与心脾肺肾相关，其中与脾关系最为密切[9]。其本为脏腑功能失调，标为风痰，虚实并见，多种病机共存。肝为刚脏，藏魂，主藏血，体阴而用阳，喜条达，主疏泄，其气主动主升，为风木之脏，“其声为呼，在变动为握”。小儿肝常有余，若肝阴不足，肝阳偏亢，肝风内动，则见头面抽动、摇头扭颈、肢体摇动等。脾藏意，属土，为至阴之脏，小儿脾常不足，易为饮食所伤，或他病及脾，气血生化无源，四肢肌肉失于濡养，则肌肉挛缩，出现努嘴、嘴角抽动、腹肌抽动等。脾虚肝亢，“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”[10]即脾虚生痰；“脾土虚弱，肝木乘之”[11]，土虚木亢，肝亢生风，风痰相生，合邪流窜经络脉道，出现肢体多部位的反复发作性抽动。风痰是主要的病理因素，其中以风为主，风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，其性善行而数变，风从内生，风盛则动。因此辨证从风论治，以肝为中心，肝风内动、脾虚生痰是抽动症的主要病机。

1.3 治法方药 抽动症虽症状表现各异，罗笑容教授认为其以“肝”为主，与脾密切相关，脾虚肝旺为基本病机，提出治疗应“扶土抑木”，以平肝熄风健脾为法，临床治疗多应用四逆散合四君子汤合温胆汤。方中有柴胡、芍药、枳实、甘草、党参、茯苓、白术、半夏、陈皮、竹茹。方用四逆散疏肝解郁、调和肝脾，四君子汤益气健脾，温胆汤理气化痰、和胃利胆。其中取柴胡入肝胆经，疏解肝郁，透邪外出；白芍养血敛阴柔肝，调畅肝气；佐以枳实理气解郁破结；半夏辛温，燥湿化痰和胃；陈皮性温，加强理气化痰之功；茯苓、白术健脾渗湿，以杜生痰之源；其中竹茹性偏寒，如脾虚痰浊稍甚，可改为姜竹茹，避免伤脾亦可加强燥湿化痰之力。若胸闷痰多可加石菖蒲、郁金化痰开窍；频频抽动肝风明显，可加天麻、钩藤、木瓜平肝柔肝熄风；心烦梦多痰热扰心神者，宜予浮小麦、远志、龙骨宁心安神。除辨证给药外，还可结合抽动部位和伴随症状，局部对症用药，如眨眼、皱眉可予白芷、蝉蜕、白蒺藜；擤鼻酌加辛夷花、苍耳子疏风通窍；摇头可用天麻平肝熄风；缩脖子可加葛根解肌；肢体抽动可予木瓜、伸筋草舒筋活络；腹肌抽动者用芍药甘草缓急舒筋；喉中发声、清喉者可加玄参、射干、僵蚕清热利咽；伴失眠者可加酸枣仁、合欢皮、何首乌养心安神；伴注意力不集中可用远志、益智仁宁心定志；伴多动症可酌加龙骨、珍珠母平肝潜阳。用药时还可酌情使用动物类“熄风”药，如地龙、僵蚕、蝉蜕等，但注意其寒凉之性，慎过量而伤脾。

2 抑木扶土推拿法治疗小儿抽动症

小儿推拿以中医整体观念为基础，遵从阴阳五行、脏腑经络等学说，运用推、拿、点、揉、按、掐、摩等手法刺激特定的穴位或经络，使经络畅通、气血调和，达到恢复脏腑功能、燮理阴阳的作用[12]。小儿推拿手法具有轻快柔和、平稳着实的特点，绿色安全无副作用，患儿容易接受，可实现良性的刺激。我科小儿推拿在罗笑容教授从肝脾两脏辨证论治抽动症的基础上，提出抑木扶土推拿法治疗脾虚肝旺型小儿抽动症。抑木是通过清肝经手法达到平肝疏肝的作用；扶土是通过补益脾土起到益气健脾的作用。推拿处方具体如下：补脾经500次，清肝经300次，补肾经300次，头部四法各100次，拿揉风池、肩井各100次，推颈后三线各100次，揉肝俞、脾俞、肾俞各100次，捏脊5遍。补脾经益气健脾化痰；清肝经平抑肝木、疏肝调气；补肾经滋水涵木、养肝柔肝；揉肝脾肾俞调节脏腑气机；拿揉风池、肩井、推颈后三线疏风通利局部经络肌理；头部四法镇静安神、宁心定志；捏脊健脾补肾、调理脏腑阴阳气血。根据抽动具体症状随时调整穴位，放松局部肌肉，疏通经络，缓解症状，临床多能奏效。

3 验案举隅

患儿，男，4岁半，2018年5月16日初诊。主诉：发现不自主皱眉、缩鼻2月余。两个月前患儿无明显诱因开始出现不自主皱眉、缩鼻，现至我院门诊就诊，症见：频发皱眉、缩鼻、舔衣、发声，无甩手、腹肌抽动，注意力不集中，多动，脾气暴躁，纳可，睡眠可，二便调。查体：神清，精神可，面色萎黄，气池紫暗，舌质淡，舌尖稍红，苔白腻，脉滑。咽充血阴性，心肺听诊正常。西医诊断为抽动障碍；中医诊断为肝风，辨证属脾虚肝旺、风痰内扰，治以疏肝健脾，祛风化痰，清热安神为法。中药处方：党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草10 g，柴胡5 g，白芍10 g，陈皮3 g，法半夏6 g，竹茹10 g，钩藤5 g，牡蛎 15 g，石菖蒲5 g (先煎)，蜜远志(炙远志)3 g，地龙6 g。水煎服，日1剂，早晚温服，共7剂。推拿处方：清补脾200次，清肺平肝300次，头部四法各100次，揉人中、承浆各100次，揉足三里100次，推天柱骨100次，拿揉风池、肩井各100次，擦肺俞(红)、按揉肝俞、脾俞、肾俞各100次，揉太冲100次，共6次。6月24日复诊，偶吸吮手指，皱眉、缩鼻、舔衣、发声等抽动症状消失，就诊时因外感咳嗽3天，予中药调方纯中医治疗后咳嗽治愈，无抽动发作。随访1年，抽动无复发。

按：患儿平素脾气暴躁，情志过极，面色萎黄，气池紫暗，脾胃虚弱，土不制木，土虚木乘，脾虚肝旺，痰生风动，而见频发皱眉、缩鼻、舔衣、发声抽动，注意力不集中为心肝火旺，心神不宁；结合舌质淡，舌尖稍红，苔白腻，脉滑，辨为脾虚肝旺，兼有心火之证。罗笑容教授用四君子、四逆散合温胆汤化裁以疏肝解郁、健脾化痰、祛风通络，酌加清热平肝养心之品。其中四君子汤益气健脾化痰；柴胡疏肝解郁退热，白芍柔肝敛肝；法夏、陈皮此二陈理气健脾，燥湿化痰；竹茹化痰，清心除烦；钩藤配合血肉有情之品的地龙，清热平肝、息风止痉之效佳；牡蛎平肝潜阳，重镇安神；石菖蒲、蜜远志祛痰开窍，安神益智。小儿推拿辨证用穴，清补脾经平补、配合揉足三里以健脾化痰；清肝经、揉太冲平抑肝木，疏肝解郁；揉肝脾肾俞调节脏腑气机；拿揉风池、肩井疏风通利经络；头部四法，揉人中、承浆以镇静安神，宁心定志；配合清肺经、擦肺俞利肺经以克木。中药内服，推拿外治，效如桴鼓。

4 结语

多发性抽动症患儿免疫力较低，病程长，症状容易反复，若治疗不及时，部分症状可持续至成年，对患儿学习、工作、生活及身心健康产生不良影响。罗笑容教授遵从万全“肝常有余，脾常不足”的理论，肝为风木之脏，主藏血，体阴而用阳，主疏泄，肝有余则动风肢摇；脾为后天气血生化之本，脾虚生痰，土虚木乘，风痰相生，辨证考虑脾虚肝旺、风痰内扰，治以疏肝健脾、化痰熄风为法，配合抑木扶土推拿法内服外治综合治疗，以达到阴阳调和，在我院临床实践中广泛应用，疗效稳定可靠。