胡雪原 李 兵 佟 琳 张伟娜 李鸿涛
(中国中医科学院中医药信息研究所,北京 100700)
清代新安名医余国珮,人称“婺源余先生”,字振行,号春山,生平著有《医理》《婺源余先生医案》等医书,提出“万病之源无非燥湿为本”,以燥湿统辖虚实、寒热之变,立法选方根据病证的润燥,湿者燥之,燥者润之,并依据寒热虚实之偏定温凉补泻之法,创造了一套独具特色的以燥湿为纲的辨证论治思想。《婺源余先生医案》共载医案七十余则,涉外感内伤六十六证,开篇自序有言“由湿化热,热能耗液,而又化燥,燥极又能化风……往往燥极生风,而成大人之痉厥,即是小儿之惊风,此种变端最多”[1]。余氏认为痉厥多由燥热化风所致,而湿亦化燥,痉厥之源无非燥湿两端。现对其从燥湿之源辨治痉厥证的思想做一简要总结。
“痉”与“厥”,清代以前往往分而论之。项背强直、甚则角弓反张为痉;突然昏倒,不省人事,手足逆冷而为厥。痉厥既痉且厥,其出现有虚实之分。新病多实,久病为虚。新病为热邪化火、外窜经脉而动风生痉,风煽火炽、内闭膻中而为厥[2]。久病为肝风内伤,心肝阴耗,液枯筋极,心神失怙。
余氏提出“万病之源无非燥湿为本,化阴化阳为变,医者必察其变而治之,内外诸症尽之矣”,认为燥、湿之气即是阴阳之气,燥、湿之变亦为阴阳之变。《医理》中有言“阳邪以燥字为纲,阴邪以湿字为领”,外感致病不外燥湿两端,而内伤亦然,“血虚生内燥,气虚生内湿,内燥则外燥凑之,内湿则外湿凑之”,故无论外感、内伤,错综变化,皆燥、湿二邪为致病之源[3]。
2.1 燥致痉厥 余氏认为“燥邪为六气之首”,强调燥邪危害极大,若感燥为病则其病尤烈。《婺源余先生医案》中阐释了外燥多为感受时气之邪,酿生燥热或湿久郁极,湿极而对化成燥。若误用发散消导,伤津劫液化燥则为药燥,亡血吐泻,汗出过多以致阴伤则为阴虚内燥[4]。除此之外,由于痰饮血瘀或气机不利而导致的水液输布障碍,造成津液相对不足也可成内燥。燥热极盛而动风,血虚液亏而生虚风,可致痉厥矣。
2.2 湿致痉厥 《素问·至真要大论》中言“诸痉项强,皆属于湿”,《素问·生气通天论》曰“湿热不攘,大筋软短……软短为拘”,指出湿热化燥,热盛则动风,风火相煽灼伤经络则拘挛抽痉起。余氏认为湿生痰饮,由内风鼓动上走空窍。凡厥逆皆由阳并于上,由于同时,湿热痞结,清浊不分,气机升降受阻,导致阴阳不相顺接,痰浊上蒙心神,遂昏不知人而厥成。
2.3 燥湿同病 燥湿二邪可单独成燥病、湿病,亦可相兼或转化,出现燥湿共存致病的局面[5]。如石寿棠所言“燥郁不能行水而又夹湿,湿郁不能布精而又化燥”。外感燥湿之邪与内生燥湿之邪,兼寒,兼热,夹杂为病,内外合邪,错综变化。在《婺源余先生医案》中常出现内湿壅盛、痰浊内阻又兼燥热伤阴,闭阻孔窍,而致肝风发痉、包络被蒙的痉厥。
3.1 暑热酿燥化风,治以救阴缓肝 《婺源余先生医案·暑热痉厥》言“热病延经数十日,腹膨,吐不止,惟渴饮不休,误经消导发散,胃液耗极”。余氏认为小儿为纯阳之体,阴液尚不充足,而又常啼哭,耗伤肝液,适逢夏热酿燥伤阴,引动内风,故而痉厥。《婺源余先生医案·暑热化燥衄血》又曰“暑热化燥,前医误进发散五剂,遂致鼻衄不止。继以痉作厥,手战唇鼓,由于亡阴,内风窍动,脉劲细,身疼难于转侧”。肝属风木,用药宜柔之、缓之、静之。燥极化风者,当用清润之品大力育阴,以柔缓治之,余氏自创清金解燥汤,选北沙参、知母、麦冬、桑叶、玉竹、芦根之类,少佐黄连、桂枝透邪外出。若阴液耗极,用梨汁、蔗浆、蚌水甘润生津,化汗退热;若久病液虚燥甚,用燕窝或人乳润燥滋液。
3.2 暑湿阻遏气机,法从苦辛通降 余氏讲“暑必兼湿,而能化风,风与水俱狂,方有波撼岳阳之势”,用苦辛相合清暑理湿,如黄连、黄柏(桂枝炒)、木通(姜汁炒)以彻内闭,选瓜蒌皮、薤白、桔梗、荷叶等宣畅气机,并佐以猪苓、薏苡仁、通草渗淡利湿。阴液已伤当紧急救阴,加入沙参、芦根、玉竹、蔗皮、石膏、寒水石之类。伏暑多湿,湿热痞结导致气机不得宣通,津液不得布散,气机升降受阻,而成肠胃之燥。《婺源余先生医案·伏暑小儿》曰“伏暑晚发多有化燥之症,或津枯无汗,舌胎焦枯,神昏谵语,甚者口噤不言,大便微泻,日行数次,痉厥者尤危,液枯燥极筋急也。”余氏用肉汤、猪肚肺汤、鸭汤等血肉有情、肥甘有汁的浓汤滋养胃阴,驱邪外出。苦辛以利湿,清暑以救肺气,养液以存津,气机自畅矣。
3.3 乖厉杂气闭窍,亟须通闭开泄 余氏谓杂气乃是天地间的一股时疫秽浊之气。“地之湿热,欲升而又为燥气阻遏”,为燥火湿热相合,发病甚暴,病情极烈,损人最速。《婺源余先生医案·暑热痧证》言“营虚不能荣养百骸,邪踞营间为麻,甚者人事昏厥,口噤不语者……吹仓公散即苏”。正气本虚,疫疠之气过卫入营,逆攻心包,神窍闭阻,用仓公散燥湿祛风,醒神开窍,辟痧丸辛香通络,驱浊开闭。并强调可配合使用林药樵先生的刺血法,刮手、足太阳经以助回神。
3.4 血虚化燥生风,当予清润滋补 《婺源余先生医案·产后腹痛》载录“产后腹痛,小腹有硬块,前医误认寒气滞于下焦,纯用温热辛香理气,痛更增剧,硬块渐长,上到胃脘,饮水进谷即吐,遂致绝食,日发痉厥数次”。妇人产后精血亏虚,血虚则运行涩滞,大肠失于濡养而燥热内结,又误用辛温发散之品导致耗气伤阴更甚,引动肝风而痉厥数次。余氏认为“儿枕痛”之说,非气滞血瘀,宜养营润燥,拟用生地、当归益阴补血,佐鳖甲、龟板咸寒之品软之,白芥子、薤白辛润开通,流利气机,北沙参清金养液以制肝木,并进蔗浆、梨汁等甘寒滋补之品以缓肝育阴。对于产后血虚发厥,余氏云“大病之余或产后虚风发厥不省,每用梨汁、蔗浆、蚌水、生地、朱麦冬、北沙参、玉竹、龟板、鳖甲之类,频频灌之,必效”。诚为经验之谈。
《婺源余先生医案》言“燥湿之气,可寒可热,医者再能因燥湿之偏,分其寒热之变,一任病情万状,总以燥湿为把柄,治之自无贻误”。故余国珮辨治痉厥,首辨燥湿,次分虚实,再析寒热。
实证痉厥以外感燥湿之气为主。燥致痉厥者,实证总以夏季发病居多,暑为阳邪,热甚可酿燥伤阴,阴不敛阳则肝风遂动,而暑热内陷心包之络则识乱神昏,口噤不语。湿致痉厥者,亦多为暑邪,暑多兼湿,湿性重浊黏滞,易阻遏阳气,导致气机不畅,升降失调,阴阳不相顺接而成痉厥。并且湿热痞结导致气液不得宣通,大肠津液告竭,液枯则筋急。诚如周学海《读医随笔》所言“六淫之邪,亢则皆见火化,郁甚皆见湿化,郁极则由湿而转见燥化”。除此之外,疫疠之气闭阻机关导致窍闭痉厥,余氏强调此类宜急早通闭利窍,肃清一切燥热痰饮瘀血后,再予清养阴液。
虚证痉厥主要由于大病或产后,血虚化燥而虚风内动,养营润燥的同时还要注重区分寒、热之证。古语云“胎前宜凉,产后宜温”,而余先生则认为此种说法非圆通也,若产后血虚热甚也必用凉润,因证而分寒热酌治,方可做到“有故无殒”。
总之,余氏从燥、湿两端阐释病机,燥者濡润之,湿者宣化之,并随时运变化和临证变通,注重顾护阴液,调畅气机,燮理阴阳。其论理独特,见解多创,有助于临床拓展痉厥病的诊疗思路。