中医诊治射血分数保留性心衰的研究进展*

朱明建 杨 洁 张文斌 庄 欣△

（1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

射血分数保留性心衰（HFpEF）的患者约占慢性心力衰竭发病患者的一半左右，随着心血管疾病发病率的升高，慢性心力衰竭患者的增多，HFpEF的患者也随之增多［1］。HFpEF是慢性心力衰竭的一种，近年来临床医生对HFpEF的关注程度不断提高。HFpEF是指左室射血分数正常或接近正常的患者出现心力衰竭的临床综合征，通常定义为射血分数在50%或以上［2］。HFpEF的发病率约为心衰患者的一半［3］，并呈现逐年增高的趋势［4］，HFpEF的发病并非单一因素导致，而是多种不同病理因素作用的结果，给治疗带来巨大挑战，目前西医治疗无最佳方案，且需要长期治疗，费用高。中医治疗本病的优势明显。近年来关于中医药治疗HFpEF的报道较多，中医通过辨证，分型论治，且与西医结合达到标本兼治的目的。本文通过综述近年来中医对HFpEF的临床研究最新情况，为中医治疗HFpEF提供依据。

1 HFpEF中医病名的认识

中医中没有HFpEF病名，但它是心衰的一个分型，所以HFpEF属于中医心衰的范畴。中医认为心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证，是多种慢性心系疾病反复发展，迁延不愈的最终结果。在中医文献中许多病名例如“心痹”“心咳”“心水”“心胀”等都与心力衰竭相符，可见中医对心衰的研究历史悠久。《黄帝内经》中记载了对心衰最早的描述，虽未提及心衰的病名，但“心胀”“心痹”的表现当归属心衰病的范畴。心衰一词最早见于西晋王叔和的《脉经·脾胃论》，其曰“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”［5］，从而正式出现了心衰的病名。

2 HFpEF中医病因病机的认识

心衰的发病多因久病耗伤、感受外邪、七情所伤、劳倦内伤等因素引起心阳亏虚，血运无力，瘀滞在心，血脉不通，内而气血郁阻，迫使血液外泄，抑制水津回流，导致心衰的发生［6］。心气不足，心阳亏虚是心衰的根本病机。心气心阳亏虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰浊和水饮是主要的病理产物，所以慢性心衰的病机可以用“虚”“痰”“瘀”概括［7］。对于心衰的病机，现代许多专家学者提出不同的见解，例如袁国强等［8］提出“气阳虚乏-络瘀水停-络息成积”的病理机制，指出气、血、水等病理因素相互作用影响，从而推动心衰的发生及发展。岳良明［9］认为心衰的发生，心肾阳虚是关键因素，病理实质为气、血、水的病理变化。华新宇等［10］基于“血不利则为水”的观点认为，瘀血存在于心衰的整个病机变化过程中，水瘀交阻是心衰恶化的关键因素。在心衰中医治疗上，总的治疗原则是补气温阳，活血利水，兼顾阴津。早期以心肺气虚为主，治疗上补益心肺，中期以气阴两虚，瘀血内阻为主，治疗上补气养阴、活血化瘀，后期以阳虚水泛、喘脱亡阳为主，治疗上温阳利水，回阳固脱。

综上所述，HFpEF的治疗应该遵循中医心衰的治疗原则，通过温补心气心阳、活血化瘀、利水消肿、兼顾阴津，来纠正HFpEF的病机和改善其症状，心衰属于慢性疾病，是多种心脏疾病发展的最终结果，中医在调治慢性病方面有着独特的优势和理念，并在长期的历史实践中积累了丰富的经验。

3 HFpEF的中医分型治疗及相关研究

中医对HFpEF的证型分类较多，根据目前的文献［11］和《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［12］，HFpEF的证型分为气虚血瘀证、阳气水泛证、气阴两虚证。

3.1 气虚血瘀证 气虚血瘀证的HFpEF患者多为心气虚衰，气能推动血液运行，因心气虚衰无力推动血液运行导致心血瘀阻。现代药理研究显示，益气、活血可以增强心肌收缩功能，从而增加左心室的排血量，进而提高心肌耐缺氧能力，同时还可以促进微循环［13］。

赵丹丹等［14］通过益气活血法治疗并总结发现，该疗法可以缓解患者胸闷憋喘等临床症状，改善心功能，提高生活质量；改善心肌能量代谢；同时抑制炎性细胞因子活性；改善血流动力学及血液流变学；抑制心室重构，达到治疗目的。周爱民等［15］运用保元汤合血府逐瘀汤治疗HFpEF发现，治疗组效果明显高于对照组，方中运用人参、黄芪、桃仁、红花等大量益气活血的药物，改善气虚血瘀型心力衰竭的临床症状，降低炎性因子的反应，减少心肌细胞凋亡，抑制心室结构重塑，效果明显。陈彤等［16］通过运用参芪保心汤治疗HFpEF的气虚血瘀证患者临床疗效显著，并认为心气虚是本病的根本病机，补益心气，气能行血，推动血液运行，增加排血量，可以改善心脏功能、中医症状，提高患者的生活质量，并且安全可靠，进一步证明中医辨证论治对治疗HFpEF有明显的优势。另外吴炜［17］也做了类似的研究，其对黄芪保心汤治疗HFpEF的临床疗效进行观察，发现黄芪保心汤可益气活血，改善心脏射血分数、提高心功能，增强患者活动耐力，改善患者胸闷心悸及憋喘症状，其他理化指标亦得到明显改善，黄芪保心汤有助于更好地改善心功能，其疗效要比单用西药治疗更明显。杨勇娟［18］通过研究自拟益气养心汤治疗心力衰竭临床疗效显著，并认为心衰因心功能受损，出现瘀血、炎性反应，治疗组明显改善患者心功能，降低炎症炎性反应及氧化应激水平，从而改善临床症状，因而自拟益气养心汤可以用来治疗HFpEF。

由此可见，对于气虚血瘀证HFpEF的治疗，益气活血法是治疗大法，贯穿治疗的始终，益气可以改善心气虚衰，增强心肌功能，降低心肌耗氧，因为本病发病的中心环节为血瘀，活血可以改善标实的临床表现。

3.2 阳虚水泛证 阳虚水泛多为心阳虚衰，无法温煦水液，水液停留心脏，出现胸闷、心慌、气短、水肿等症状。温阳利水法早在张仲景的《伤寒论》中就得到了运用，在涉及心衰的3个方剂的运用上，都取得了良好的效果［19］。近年来中医药治疗HFpEF（阳虚水泛证）的研究和报道比较多，倪晋宝［20］在葶苈大枣泻肺汤合真武汤治疗心力衰竭的效果分析中指出本方中熟附子、白术可以温补心阳心气，改善心功能，葶苈子、茯苓、车前子等可以利水强心，减轻心脏负担，整方具有增加心肌收缩力、减轻心脏负荷、增加心脏射血量优势，因此葶苈大枣泻肺汤合真武汤治疗HFpEF（阳虚水泛证）均有良好的效果。张秋［21］进一步证实葶苈大枣泻肺汤合真武汤治疗心力衰竭的有效性，认为该方明显改善慢性心衰患者的左室射血分数，降低患者的BNP水平，提高冠脉血流量，降低心肌耗氧。高旭阳［22］运用温阳利水法治疗心衰的临床疗效显著，认为此治疗方法可以抑制血小板产生，降低血栓发生率，改善心衰进程中淤血带来的问题，延缓病情进展。张民昌［23］亦运用温阳利水法治疗心力衰竭，以桂枝、附子温通经脉，助阳行水达到治疗目的，通过助阳行气、燥湿利水缓解患者症状，改善心功能。有学者运用中西医结合的方法进行临床研究，亦取得良好的效果。张念民［24］研究显示单纯西药不能有效控制心力衰竭，运用温阳利水的中药配合，能有效缓解心力衰竭的临床症状，改善患者心脏功能和TNF-α水平，发挥协同治疗作用。李辉［25］将参附强心汤应用于HFpEF患者治疗中，运用党参、附子温补心阳，认为其功效相当于西药之正性肌力药，车前子、葶苈子利尿渗湿，类似于利尿剂，从而达到温阳利水的效果使心阳得温，水饮得利，不仅能改善患者的心功能，缓解临床症状，还能进一步提高治疗效果。张苏洁等［26］也对参附强心汤治疗HFpEF进行研究，得到相似的结论，进一步证明了温阳利水法的有效性。

综上所述，阳虚水泛证由于心气（阳）不足，推动血液无力，供血和供氧也相应不足，无法满足机体的代谢需求，继而产生呼吸困难、疲惫、呼吸困难、疲惫、体液潴留等症状，温阳可以改善心功能，改善血循环，利水可以纠体液潴留等，标本兼治，为临床治疗HFpEF（阳虚水泛型）提供了借鉴。

3.3 气阴两虚证 心之气阴两虚，表现为心气虚不能推动血液运行，心阴虚不能濡养心脉，导致心功能受损。气阴两虚是难治性心衰的病理基础，而在整个病理过程中，血脉瘀滞又为病机中的主要环节。黄瑄等［27］认为，益气养阴法可以改善心脏功能，减缓临床症状，改善心脏射血分数、降低BNP等客观指标有一定疗效。韩景荣等［28］用益气养阴祛瘀法治疗HFpEF的临床研究表明，中药配合西药联合治疗，能够改善血流动力学紊乱，减轻心脏负荷，缓解临床症状，改善心肌细胞代谢，保护衰竭心脏，降低高危心律失常，减少死亡率。桂青等［29］研究表明生脉散及其加味方配合常规西药可提高慢性心力衰竭的临床疗效，提高心脏射血分数，改善心脏功能，有效抑制心室重构，并且可增加患者活动耐力，提高患者生活质量。潘春梅等［30］研究发现，具有益气养阴功效的参麦注射液能够改善心脏舒张功能，降低患者血浆BNP、LVEDD，增加E/A比值、6MWT，降低中医证候积分，提高患者生活质量，临床效果好，安全性好。鲁英杰等［31］研究显示，益气养阴法治疗老年慢性心衰具有改善心功能，降低血清炎性反应的作用，提高生活质量方面临床疗效确切。HFpEF患者中疑难、危重患者可以运用益气养阴的方法辅助常规西药治疗，营养心肌，改善心脏功能，降低高危患者的心律失常，降低死亡率，是一种较好的治疗方案。

4 讨 论

中医辨证论治，辨病辨证相结合，整体观念，强调个体化的治疗方案，可以根据HFpEF患者的具体的，病因、病机、证型制定具体的治疗方案。李刘英等［32］通过运用强心益脉汤治疗射血分数保留心力衰竭（气虚水停夹瘀型）是中医个性化治疗方案的较好证明，他们根据辨证，对气虚水停夹瘀型患者进行临床观察，发现益气利水、活血化瘀的方案配合西药治疗HFpEF可进一步提高射血分数保留性心衰患者的治疗效果。HFpEF是心衰中起病比较隐匿，病因错综复杂，鉴别诊断比较困难，西医治疗效果不佳。我们可以发挥中医的优势，拟定个性化的治疗方案，辅助西医常规药物治疗，改善临床症状，提高患者生活质量，为患者提供个体化的治疗方案。目前研究大多属于单中心、小规模研究报道，因此仍需大规模多中心研究，以期为HF-pEF中医治疗提供理论基础和新的治疗方案。