经方治疗新型冠状病毒肺炎验案3则*

2021-03-28 15:31陈小娟李旭成范彦博刘清泉
中国中医急症 2021年1期
关键词:杂病论治则症见

王 刚 王 珍 周 磊 刘 涛 陈小娟 李旭成 范彦博 刘清泉

(1.湖北省武汉市中医医院,湖北 武汉 430051;2.北京市中医医院,北京 100010)

在新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)治疗中,中医药发挥了重要作用。笔者经过临床观察,总结新冠肺炎属中医“寒湿疫”范畴[1],并在该病的诊疗过程中广泛使用经方,取得了较好的治疗效果,现报告如下。

1 卫气同病之新冠肺炎轻症

患某,女性,44岁。2020年2月3日初诊。主诉:发热6 d,咳嗽咯痰2 d。患者于2020年1月29日出现发热恶寒,测体温38.5℃,口服奥司他韦胶囊(75 mg/次,每日2次)、连花清瘟胶囊(4粒/次,每日3次),并静滴头孢哌酮舒巴坦(4.5 g/d)5 d,午后及夜间热甚,体温最高达39.4℃,2 d前出现咳嗽咯痰。刻诊见:恶风发热,体温38.7℃,无汗,咳嗽少痰,口干,尿黄,舌红苔黄略厚而干,脉浮数。血氧饱和度95%;血常规:白细胞3.48×109/L,淋巴细胞比率18.8%;肺部CT提示:双肺磨玻璃样改变;咽拭子新冠病毒核酸检测阳性。中医诊断:寒湿疫(疫毒犯肺,卫气同病)。治则:辛温宣肺兼透热。以大青龙汤加减:生麻黄15 g,桂枝10 g,杏仁6 g,炙甘草6 g,生石膏15 g(碎),生姜3片,大枣10 g,桔梗10 g。2剂,水煎取汁400 mL,分3次温服,每服间隔2 h。给予氧疗5 L/min。

2月4日二诊:患者服第1剂药后约30 min呕吐1次,随后全身绵绵汗出,体温降至37.5℃,服第2剂后未再呕吐,体温降至36.5℃,仍咳嗽,少痰而黄,口干苦,尿黄,舌红苔黄质干,脉弦。治则:和解少阳,养津宣肺。处方:柴胡16 g,黄芩10 g,生姜3片,炙甘草6 g,桔梗10 g,杏仁10 g,天花粉15 g,麦冬15 g,5剂。

2月9日三诊:患者体温正常,口干苦明显减轻,咳嗽咯痰缓解,尿色转清,大便正常,舌红苔薄黄,脉弦细。血氧饱和度96%~98%。治则:和解少阳,宣肺止咳。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,炙甘草6 g,桔梗6 g,杏仁6 g,天花粉15 g,前胡10 g,瓜蒌皮10 g,枳壳 10 g,5剂。

2月14日四诊:患者口干苦不明显,微咳无痰,略感乏力,二便调,舌红苔薄白,脉细。血氧饱和度97%~99%;复查肺部CT:双肺感染灶较前吸收明显。1月11日、13日两次检测新冠肺炎病毒核酸均阴性。治则:补脾宣肺。处方:桔梗6 g,炙甘草6 g,生黄芪15 g,党参10 g,当归10 g,白芍10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,百合10 g,10剂。出院至隔离点观察。

2020年2月25日电话随访,诸症消失,精神、体力可,饮食、二便调。嘱继续服用上方调理,巩固疗效。

按语:患者为中年女性,起病恶寒发热,属寒湿疫邪侵犯肺卫,本应辛温宣散,汗出而解,但在使用抗生素后肺卫郁闭更甚,因此恶寒、发热加重。首诊恶风发热、无汗脉浮、咳嗽咯痰,属疫毒闭卫、肺卫失宣,口干、尿黄、苔黄干,属内有燥热,治疗上予大青龙汤外以辛散寒毒、内以清热透邪,加桔梗宣肺止咳。药后呕吐、口苦,考虑与生麻黄温散太过有关,二诊微汗出热退,肺卫得宣,邪入少阳,见口苦脉弦,予小柴胡汤,因内热津伤口干去半夏,肺气上逆咳嗽去人参、大枣,加杏仁、天花粉、麦冬养阴生津。三诊燥热减,口干缓解,尿转清,在前方基础上去麦冬,加前胡、瓜蒌皮、枳壳化痰利气。四诊诸症均转好,见乏力脉细,为肺脾气虚表现,予归芍六君子加生黄芪、桔梗、百合健脾益气、养肺宣肺。

2 少阳太阴同病之新冠肺炎轻症

患某,女性,40岁。2020年1月15日初诊。主诉:发热7 d,纳差、乏力2 d。患者于1月8日17时许出现发热恶寒,测体温38.5℃,自行口服阿奇霉素分散片2片,晨起体温38℃,至社区门诊静脉点滴抗生素5 d(头孢曲松钠2 g/次,每日2次),并口服阿比多尔片,2片/次,每日3次,近2 d热势下降,体温波动37.3~37.5℃之间。刻诊见:低热,体温37.5℃,倦怠乏力,无恶寒,口苦咽干,纳差,大便溏,每日1~2次,微咳少痰,舌红苔薄白腻,脉弦缓。血氧饱和度93%;血常规:白细胞3.45×109/L,单核细胞比率5.5%,淋巴细胞比率17.5%;肺部CT提示:双肺磨玻璃样改变;咽拭子新冠病毒核酸检测阳性。中医诊断:寒湿疫(少阳太阴合病)。治则:和解少阳,健运太阴。以柴胡桂枝干姜汤加减,处方:柴胡16 g,黄芩10 g,桂枝6 g,干姜6 g,天花粉15 g,生牡蛎12 g,炙甘草6 g,茯苓15 g,陈皮10 g,藿香10 g,桔梗6 g。3剂,水煎取汁400 mL,分3次温服。给予氧疗5 L/min。

1月18日二诊:药后热退,体温波动在36.5~36.8℃之间,口苦减清,大便溏稀,每日3~4次,气短乏力,纳差,舌红苔白厚,脉弦缓。治则:和解少阳,运脾化湿。处方:柴胡10 g,黄芩6 g,桂枝6 g,干姜6 g,天花粉10 g,生牡蛎10 g,炙甘草6 g,茯苓15 g,陈皮10 g,桔梗6 g,藿香10 g,焦白术10 g,炒谷芽45 g。5剂。

1月23日三诊:患者诉口苦已不明显,大便黄软,每日1~2次,气短乏力,纳食较前增加,舌淡红苔白略厚,脉弦缓。治则:运脾化湿和中。处方:党参15 g,炒白术 10 g,干姜6 g,炙甘草6 g,茯苓10 g,陈皮6 g,藿香6 g,炒谷芽30 g,白扁豆15 g,5剂。

1月28日四诊:患者精神体力可,纳食大增,大便调,舌淡苔薄白,脉弦细。复查肺部CT:双肺感染灶吸收明显。1月25日、27日2次检测新冠肺炎病毒核酸均阴性。治则:健脾和中宣肺。处方:党参10 g,炒白术10 g,茯苓 10 g,炙甘草 6 g,大枣6 g,陈皮6 g,桔梗6 g,干姜3 g,10剂。出院至隔离点观察。

2020年2月10日电话随访,诸症消失,精神、体力可,饮食、二便调。

按语:患者为中年女性,起病以恶寒发热为特征,为疫邪侵犯肺卫,宜宣肺透邪,汗出而邪退,因使用抗生素,苦寒败中,邪势乘虚内陷,正邪交争于半表半里。少阳枢机不利,故见发热、口苦、咽干、脉弦等症,太阴脾虚,故见乏力、纳差、便溏、苔白腻、脉缓等症,治疗以和解少阳、健运太阴为法,方选柴胡桂枝干姜汤加减,此方见于《伤寒杂病论》第147条,伤寒名家陈慎吾先生曾言该条方证病机为“阳证阴转”,即是少阳太阴合病,加藿香醒脾化湿,桔梗、陈皮宣肺化痰和中。二诊热退,溏便加重,舌苔转厚腻,考虑药过苦寒、戕伐脾土表现,因此将黄芩减至6 g,天花粉减至10 g,并加焦白术、炒谷芽健脾化湿,是280条“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”顾护脾胃思想的指导。三诊少阳口苦除,疲倦乏力、纳一般,属太阴脾虚证,仿理中丸加减,加茯苓、谷芽、陈皮健脾行气和中。四诊仍以理中丸加陈皮、茯苓、大枣、桔梗和中健脾、益气宣肺善后。

3 肺胃同病之新冠肺炎重症

患某,男性,38岁。2020年1月10日初诊。主诉:发热5 d,喘气2 d。患者于2020年1月5日出现发热恶寒,体温38.7℃,自行口服连花清瘟胶囊(3粒/次,每日3次)、莫西沙星片(1片/次,每日1次)5 d,症状未见缓解,近2 d出现喘气、胸闷。刻诊见:发热,午后为甚,体温最高达39.2℃,气喘胸闷,动则心慌,口干,尿黄,腹胀,便秘,舌红苔黄厚而燥,脉数。血氧饱和度90%;血常规:白细胞3.33×109/L,淋巴细胞比率18.1%;肺部CT提示:双肺磨玻璃样改变;咽拭子新冠病毒核酸检测阳性。中医诊断:寒湿疫(疫毒闭肺,肺胃同病)。治则:宣肺解毒,降气平喘。以麻杏石甘汤合小承气汤加减,处方:生麻黄10 g,杏仁10 g,生石膏30 g(碎),炙甘草 6 g,桔梗 30 g,全瓜蒌 30 g,枳实 15 g,生大黄 10 g(后下)。2剂,水煎取汁400 mL,分3次温服,每服间隔2 h。给予氧疗5 L/min。

1月12日二诊:患者服药1剂,解臭秽稀便2次,体温降至38.4℃,药进2剂,全身绵绵汗出,体温降至37.4℃,气喘胸闷明显减轻,咳嗽,黄痰少许,尿淡黄,口干,舌红苔黄厚,脉数。血氧饱和度92%,治则:宣肺透热,化痰止咳。处方:淡豆豉6 g,生山栀子10 g,桔梗10 g,芦根30 g,生薏苡仁30 g,前胡10 g,浙贝母15 g,杏仁10 g,枳实10 g,全瓜蒌15 g。3剂。

1月15日三诊:患者体温正常,动则微喘微咳,胸闷偶作,二便正常,舌红苔薄黄,脉滑,血氧饱和度93%~95%。治则:宣肺化湿,平喘止咳。处方:芦根15 g,桃仁10 g,生薏苡仁15 g,冬瓜子15 g,前胡10 g,浙贝母15 g,杏仁10 g,法半夏10 g,全瓜蒌15 g,桔梗6 g,5剂。

1月20日四诊:患者不喘,微咳咽痒,无胸闷,饮食、二便调,舌红苔薄白,脉缓。血氧饱和度96%~98%;复查肺部CT:双肺感染灶较前吸收明显。治则:宣肺化痰止咳。处方:桔梗6 g,炙甘草3 g,薄荷3 g,牛蒡子6 g,白茅根15 g,芦根15 g,4剂。

1月24日五诊:患者不咳不喘,舌淡苔薄白,脉缓。血氧饱和度98%~100%。1月21日、23日2次检测新冠肺炎病毒核酸均阴性。治则:健脾补肺。处方:党参10 g,生白术10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g,桔梗6 g,陈皮6 g,10剂。出院至隔离点观察。

2020年2月5日电话随访,精神、体力可,饮食、二便调。

按语:患者为青年男性,起病则发热无汗、喘气胸闷,为疫毒闭结肺卫表现,口渴、尿黄、腹胀、便秘、苔黄燥,为胃肠燥热腑实表现,故首诊以麻杏石甘汤宣肺清热,小承气汤去厚朴泄热通腑消胀,加桔梗、全瓜蒌宣肺宽胸。二诊汗、下得法,全身气机通畅,余热挟湿留滞,以栀子豉汤合千金苇茎汤透热解郁、化痰除湿,加前胡、杏仁、浙贝母化痰利气。三诊体温正常,见咳嗽咳痰,为湿热停肺,继续以千金苇茎汤清肺化痰除湿。四诊痰少咽痒,乃肺湿热伤津,以桔梗汤宣肺止咳,加薄荷、牛蒡子疏风透热,白茅根、芦根养阴生津清热。五诊诸症减,苔薄白,脉缓,属肺脾气虚,以五味异功散加桔梗健脾益气宣肺。

4 《伤寒杂病论》与寒湿疫关系

东汉末年,社会动荡,战事频繁,大疫流行,针对当时大规模疫病流行,张仲景在充分继承前贤的基础上创立了《伤寒杂病论》,其在序言中言“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七……为《伤寒杂病论》,合十六卷”。可见,《伤寒杂病论》主要是治疗疫病的经验总结,属广义伤寒范畴,而《伤寒杂病论》主要针对寒邪侵犯六经后发生不同的病理变化而辨证施治,另外《金匮要略》分3篇(《痉湿暍病篇》《痰饮咳嗽病篇》《水气病篇》)专门针对水饮痰湿辨病论治,仲景用药辛温属阳居多,因此可以推测《伤寒杂病论》主要是针对寒湿类疫病的论著,所以我们借鉴经方治疗新冠肺炎是完全可行的,这与顾植山教授认识一致:“也许《伤寒杂病论》的内容难以尽括后世发生的疫病规律,但这与《伤寒杂病论》能否用于疫病辨治是两个性质完全不同的问题。排斥《伤寒杂病论》于疫病治法之外,未免矫枉过正。应重新认识和评价《伤寒杂病论》在疫病辨治中的价值”[2]。

5 新冠肺炎中医病机演变规律

新型冠状病毒被证实主要通过飞沫传播,这一点与疫病“温邪上受,首先犯肺”“凡病温者,始于上焦,在手太阴”符合,疫病通过口鼻受病,而肺常常是首发病位。

寒湿疫毒相合,从口鼻而入,始则袭人肺卫,肺卫郁闭,宣发失职,症见恶寒发热、无汗,咳声不扬或干咳少痰,舌淡苔薄白而润或白而微厚。邪在肺卫,治宜辛温宣散,处方以荆芥、藿香、苍术、羌活、紫苏叶常用,如恶寒、泡沫痰明显,病机属外寒内饮,宜用小青龙汤,这里需要说明的是,小青龙汤中生麻黄解表,其病位层次应在肺卫之外,但仍可借用麻黄宣散肺卫,然不可过用,恐汗法太过,伤及肺卫,导致邪入肺气。邪在肺卫,临床以轻症居多,汗出热退邪除,正所谓“在卫汗之可也”。若卫闭热郁燥生,症见口渴尿黄,苔黄干燥,治宜宣肺散寒兼透热解郁,处方以大青龙汤为宜。若肺胃同病,症见下利尿清,苔白中微厚,治宜葛根汤宣卫散寒、升清止利。邪在肺卫,是治疗的关键点,此期必须坚持以宣肺透邪为要,一旦过早、过量使用抗生素或不恰当运用苦寒中药,导致正气失守,戕伐脾胃,邪势必乘虚内攻,盘踞于肺气。

邪初入气分,肺气郁遏,宣肃失司,症见午后低中热,咳嗽胸闷,舌苔白腻,治宜辛宣散寒化湿,微汗而病愈,处方宜麻黄杏仁薏苡仁甘草汤,此“透气转卫”之法。若疫邪深入气分,瘀热与湿毒相合,症见午后发热,头汗黏腻,咳嗽,黄痰,胸闷,小便黄,舌红苔黄腻,治宜透邪解郁、清肺化湿,处方宜栀子豉汤合千金苇茎汤。若正邪交结相搏,少阳枢机不利,三焦水道不利,症见寒热往来、口苦咽干、呕恶纳呆、舌赤苔黄者,治宜和解少阳、化湿通利三焦,处方宜小柴胡汤合三仁汤。此期介于轻症与重症之间,仍然是治疗的关键,进则病重,退则病轻,以微汗、尿转清为疾病转归向愈的表现。若疫毒深重,肺气闭阻,症见高热无汗,身热不扬,气喘胸闷,口渴尿黄,舌赤苔黄厚,治宜宣肺清热、解毒除湿,处方宜麻杏石甘汤合小承气汤。喘促不能平卧者,加葶苈大枣泻肺汤。或失治误治,毒邪横逆三焦,“逆传心包”,蒙蔽神窍,症见谵语神昏,舌赤苔垢腻,治宜通利三焦、化痰开窍,处方以柴胡加龙骨牡蛎汤合菖蒲郁金汤等。这期患者多表现为危重症,也是新冠肺炎炎症风暴高发的阶段,一旦爆发,则容易引起急性呼吸窘迫和多脏器功能衰竭。此期中医治疗重点在通过宣清和化,达到宣畅气机目的,否则“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危”。

若湿毒内陷胃肠,症见腹痛腹泻,大便不爽,舌中黄厚腻,治宜清化湿热,处方宜葛根芩连汤合白头翁汤。若手足太阴同病,症见低热,倦怠乏力,纳差便溏,治宜健脾化湿宣肺,处方宜桂枝人参汤合人参败毒散。若少阳太阴合病,症见口苦咽干、纳差便溏,治宜和解少阳、温运太阴,处方宜柴胡桂枝干姜汤。若寒湿疫毒直中太阴,症见精神萎靡,倦怠无力,纳差,便溏或水泄,肠鸣腹胀,胸闷气短,治宜温脾化湿,处方宜理中丸合藿香正气散。若老者染病,肺肾同病,症见低热,四肢不温,嗜睡,小便清长,舌淡苔薄白,治宜外散内温,处方宜麻黄附子细辛汤。

若内闭外脱,属热者,症见胸腹灼热,四肢逆冷,治宜通腑泄热,处方宜大承气汤,属寒者,额头冷汗淋漓,治宜温里散寒固脱,处方宜茯苓四逆汤。

病情至恢复期,肺脾气阴两虚,症见气短乏力,纳谷不香,或大便软散,口干不欲饮,或咽干,咯痰不利,治宜健脾补肺、调和阴阳,处方宜炙甘草汤合六君子汤。

脾胃为后天之本,气血生化之源,《黄帝内经》有“有胃气则生,无胃气则死”,仲景《伤寒杂病论》全书时时顾护胃气,因此脾胃功能的正常直接关系着疾病的预后转归。

6 结 语

新冠肺炎中医病机演变虽符合卫气营血与三焦辨证规律,但根据其发病特点归属于中医“寒湿疫”范畴,而《伤寒杂病论》主要针对外感寒湿立法遣方,所以可将仲景方广泛运用于新冠肺炎辨证论治过程中,临床病案表明取得了较好的疗效,值得我们进一步研究。

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