1例临时透析患者PICC置管失败的原因分析和对策

胡爱珍 喻燕敏

临床上实施血液透析治疗时，颈内静脉置管因操作简便快捷、损伤小等优势被广泛作为永久血管通路尚未建立的终末期肾脏病(ESRD)患者的临时透析通路[1,2]。临时透析导管(NCC)易导致中心静脉内膜增厚、附壁血栓形成、血管狭窄等病变[3]。锁骨下静脉置管后中心静脉狭窄或闭塞的发生率超过50%[4]。PICC作为肿瘤化疗及外周静脉穿刺困难患者的中长期静脉输液血管通道，其尖端安全性最佳的留置位置为CAJ或靠近CAJ的上腔静脉下段[5]。中心静脉的狭窄和闭塞直接影响PICC导管尖端正确位置的置放。本文报道1例因置入右侧颈内静脉临时血液透析导管并延期留置后中心静脉病变致PICC置管困难的案例，以期引起临床重视及提供借鉴。

1.病例介绍

患者，女性，70岁，2020年12月28日因头晕、头顶隐痛伴四肢乏力1天入院。入院诊断：①中枢性神经系统感染；②隐球菌性脑炎；③肺部感染；④糖尿病。既往史：高血压20余年，冠心病史8年，2009年行肾同种异体移植术，2012年和2019年分别行冠状动脉造影+PCI术。

患者入院后因治疗需要拟行PICC置管。经评估，患者无置管禁忌。询问置管史，患者述多年前曾行右侧颈内静脉置管一次，超声下评估血管，颈内静脉及锁骨下静脉均无异常，右上肢血管条件优于左侧，隧选择右上臂贵要静脉置管。经评估及准备后，选用巴德单腔三向瓣膜4Fr导管及套件，行超声引导下PICC置管，按照置管流程规范操作。置管过程：预测置入长度35cm，穿刺、送鞘均顺利。当导管顺利送至30cm处时，开始感觉有明显阻力感，稍用力导管可回弹，为排除导管误入分支静脉，退出导管至20cm重新送管，仍出现以上情况，沿贵要静脉走行超声探查导管走向，于腋静脉及右锁骨下静脉均可见导管影，颈内静脉不可见。尝试多种方法送管后，均于30cm处出现送管困难情况，请血管外科协助。经再次详细询问病史，患者家属诉多年前留置颈内静脉导管用于临时血液透析，留置时间近半年，查体患者无明显上腔静脉综合征表现，血管外科医生考虑右侧无名静脉狭窄或闭塞可能，建议在DSA下行血管造影明确诊断，但因家属考虑多方面因素，拒绝行血管造影。经与家属沟通，尝试重新从左侧穿刺置管。充分准备后，左侧穿刺置管顺利，导管顺利到达上腔静脉。从以上情况分析，患者此次PICC置管困难原因为右侧无名静脉狭窄或闭塞。

2.原因分析

2.1 置管前评估不充分 本例患者曾于10余年前行肾移植手术，询问置管史时，置管人员仅了解到患者曾有颈内静脉置管史，并未详细了解置入导管类型、留置时间以及易导致的并发症等，忽视了患者的颈内静脉置管为临时血透导管，而非常规用于输液的CVC导管。PICC置管前评估需详细了解患者置管情况,预估可能存在的并发症，避免同侧穿刺,避开可能病变的血管,从而提高PICC置管成功率,减轻患者痛苦[6]。

2.2 置管人员对临时透析导管的安全风险认识不足 中心静脉狭窄或闭塞是血液透析患者常见的并发症。其形成主要与置管时的机械损伤导致血管内皮受损、继发炎性反应、内膜增殖、纤维化等一系列病变有关[7]。颈部静脉NCC原则上使用不得超过4周[8]，有文献报道临时透析导管留置超过4周极易导致中心静脉病变[3]，延期留置中心静脉NCC患者其中心静脉病变发生率可达59.3%，中心静脉闭塞发生率甚至高达21.3%。颜伟健等[9]也对47例留置右颈内静脉临时导管患者进行了研究，经彩色多普勒检查发现血管继发改变达89.36%,其中内径狭窄占38.10%。本例患者右颈内静脉NCC导管留置近半年，远远超过了4周，发生病变的可能性极大。置管人员在评估时并未充分认识到颈内静脉置管所可能导致的中心静脉病变。

2.3 穿刺部位选择欠合理 虽然患者右侧上肢血管优于左侧，按常规右侧为置管首选部位，但是考虑有右侧颈内静脉置管史，且置入导管具体情况不详，应尽量避免同侧置管，选择对侧置管。

3.处理措施

3.1 及时查找原因 遇到送管困难时，及时查找原因，导管在送至30cm时出现送管困难，根据预测长度及超声探查情况，导管应该到达了右胸锁关节位置，近无名静脉入口处，考虑最大可能原因是无名静脉存在病变，需进一步检查确诊。

3.2 寻求多学科会诊帮助诊断 在置管困难问题经尝试多种方法得不到解决时，及时寻求血管外科会诊帮助，拟在DSA下查明原因，并协助送管。经医生分析失败的可能原因后，选择从左侧重新置管，直至导管顺利送达上腔静脉。

3.3 全面评估 置管评估环节除了置管前对患者病情及一般情况,如性别、年龄、身高、疾病史、生命体征情况、自理能力及配合程度、用药史、检验结果、预穿刺部位的皮肤及血管情况、置管史等进行评估。有疑问时及时与医生沟通，并再次详细评估患者的置管史，了解患者既往置入临时血透导管的情况。

3.4 与患者及家属有效沟通 将置管情况以及需要配合的问题及时与患者和家属沟通，取得理解与配合。安慰患者，避免紧张情绪。

3.5 密切关注患者置管后的身体状况及导管情况 导管使用正常，未出现相关并发症。

4.小结

PICC是操作较中心静脉置管(CVC)，因此其安全性高、创伤较小、并发症少,留置时间长等优点，近年来被广泛应用于临床。尤其是超声及心电定位技术的应用，极大地提高了置管成功率，且降低了并发症发生率。但是，受所选置管静脉等多种因素影响，PICC导管的顺利置入和尖端位置的正确与否均存在一定的难度。对于曾有中心静脉置管史的患者应详细了解置管的类型、留置时间及有无置管后并发症等,并做好PICC置管前的全面评估,必要时邀请多学科专家团队共同评估，根据患者的情况选择适当的置管部位和血管,尽量减少或避免导致PICC置管失败的相关因素。在遇到置管困难时,及时申请多学科专家团队的会诊，最大限度地保证患者的安全。