岭南林氏正骨推拿流派诊治脊源性类冠心病综合征的经验∗

范志勇 吴 山

（广东省中医院，广东 广州 510120）

岭南林氏正骨推拿流派是岭南中医学及正骨推拿学重要学术分支，由林应强教授所创，后经流派传承人吴山教授不断发扬光大，目前已经传承4代。该学术底蕴深厚，技术方法独特，尤其是运用手法治疗脊柱及脊柱相关疾病有独到之处，现将流派对脊源性类冠心病综合征的诊治经验介绍如下。

1 重视脊源性类冠心病综合征的中西医发病机制

1.1 脊源性类冠心病综合征概述 冠心病心绞痛及心律失常症状在临床常见，多因心脏本身病变导致，但有部分患者经过检查并非由心脏因素所致，而是由于颈椎及（或）上胸椎关节紊乱、椎间盘突出或者周围软组织病变对周围脊神经、交感神经、血管、脊髓的压迫刺激，从而引起类似冠心病的胸闷、胸痛、颈背痛、气短、心悸，甚至心律失常等症状，有称为“颈源性心绞痛”，也有称“胸椎源性心悸或胸痛”等，一般统称为“脊源性类冠心病综合征”［1-4］。临床上这一类患者出现心绞痛或者心律失常症状，采用硝酸甘油或者抗心律失常药物治疗时往往疗效欠佳，而采用手法纠正“骨错缝、筋出槽”往往获得满意疗效。

1.2 以中医筋骨理论为根 中医学没有脊源性类冠心病综合征这一概念，临床出现胸闷、胸痛、颈背痛、气短、心悸等症状，可将其归属中医学“胸痹”“心悸”等范畴，从发病机制看多因骨关节错缝、椎间盘病变、颈部及胸背部肌群及韧带相关病变所致，可归属中医学“骨错缝、筋出槽”范畴。中医筋伤学将颈部及胸背部的椎间盘、髓核、肌肉韧带等软组织均归属于“筋”的范畴，将颈部及胸背部的骨关节归属于“骨”的范畴。《素问·痿证》曰“宗筋主束骨而利机关也”，《灵枢·经脉》云“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。这里表明气血保持通畅需要通过“骨为干”维持人体的主干稳定，即静力性稳定，“筋为刚，肉为墙”即指出筋肉附着于骨起到动力性稳定的效果，筋骨一起维护脊柱的稳定平衡，任何一方出现失稳容易导致筋骨失衡而发病。由既往颈性心绞痛动物模型的构建可知［5］，一种是通过破坏颈部肌群等“筋”的因素来造模，一种通过破坏骨关节、韧带等骨与筋的因素来造模，通过伤筋或者伤骨造成颈椎力学失衡诱发颈性心绞痛动物模型。根据流派经验认为，本病的发病最终在于脊柱筋骨失衡，如颈椎椎间盘突出所致本病的患者，由于髓核这一筋的因素破坏了脊柱内外平衡，触诊时可触及颈椎棘突的偏歪、颈部两侧软组织张力不一，影像学提示颈椎关节突关节错缝等，这提示筋出槽导致骨错缝；如出现胸椎小关节紊乱，由于小关节这一骨的因素破坏脊柱内外平衡，触诊时同样可以触及胸椎棘突偏歪、肋横突关节紊乱、胸背部两侧软组织肌张力不一，这提示骨错缝导致筋出槽。这些错缝关节、肿胀软组织会刺激邻近交感神经，形成类冠心病综合征。流派创始人林应强教授认为本病的发病机制一定要重视中医筋骨理论，透过症状等现象来分析本质，脊源性类冠心病综合征虽然出现胸闷、胸痛、颈背痛、气短、心悸等症状，但究其发病因素还是由于筋骨失衡所致。这为手法的筋骨评估、诊治、验证奠定研究基础。

1.3 现代神经解剖学为用 1）从支配心脏的交感神经分析［2，6-8］。颈椎横突附近的颈上、中、下交感神经节内换神经元后发出节后神经纤维，最后加入心丛。胸心神经来自第一胸椎至第四胸椎两侧的交感神经节，最后加入心深丛。可见颈、胸椎交感神经节后神经纤维和心脏密切相关，可有效调节对心脏冠状动脉的舒缩，当这些交感神经受刺激时可能出现一系列冠心病的症状。2）从椎动脉受压机制分析。当出现筋骨失衡，椎动脉受压，引起椎动脉附近的交感神经丛受刺激，使冠脉痉挛和心律失常。3）从神经受压机制分析。膈神经支配胸膜、胸骨、心包等组织，当C3～5关节紊乱时将压迫颈3～5神经前支组成的膈神经，出现胸前区痛、紧缩感等。4）从脊髓受压机制分析。多因为骨刺、椎间盘突出、后纵韧带骨化压迫脊椎脊髓或脊髓血管，出现侧角内交感神经细胞功能障碍而导致冠脉痉挛、供血不足。从以上神经解剖学看其发病机制：一是由于颈椎或者胸椎小关节紊乱、肋骨小头关节紊乱、肋横突关节紊乱或骨质增生等骨的因素所致；二是由于椎间盘髓核突出、滑膜嵌顿、颈椎或胸椎周围软组织张力过高导致，两种均可以刺激脊神经、交感神经、脊髓及椎管内外血管引起心脏临床症状。

2 临床重视筋骨评估规范化

作为岭南林氏正骨推拿流派的代表性传承人，吴山教授把“准”作为流派的一大特色及文化，流派诊治提倡“看得准、摸得准、治疗准、验证准”，以此作为林氏正骨推拿流派的核心筋伤诊疗评估要素。其中精准推拿手法施治是流派的核心。精准正骨推拿的概念：在中医学辨证论治原则的指导下，在整体观的框架下，通过望诊三要素、触诊三要素、治疗五要素、验证七要素等，以筋骨作为辨证论治目标进行手法操作及组方，因人、因时、因地灵活运用手法诊治。对每位患者，每次就诊时的筋骨辨证和用药，都是个体化的方案。

2.1 望诊三要素 除出现一系列心脏症状，流派总结本病望诊三要素：体现在望颈椎及胸椎形态及动态（即关节功能运动状态）、相关影像学等相关资料、舌象等3方面。1）如望颈、胸部形态及动态：部分患者颈背部肌肉出现局限性肿胀或隆起，颈椎及胸椎伸屈、侧屈、旋转出现功能障碍并出现症状加重。2）望相关影像学：颈椎X线片提示颈曲变直或略有反张，钩椎关节不对称，齿突不居中，寰齿间隙左右不对称、寰枢间沟不对称。胸椎X线片提示胸椎小关节或者肋横突关节紊乱。心电图检查提示正常心电图或提示轻度缺血性改变、窦性心动过缓，窦性心动过速，可伴有房性、室性早搏等。3）望舌象：心虚胆怯出现苔薄白；心脾两虚出现舌淡红；阴虚火旺出现舌红少津，苔薄黄或少苔；心阳不振出现舌淡苔白；气滞血瘀出现舌质暗或有瘀斑；痰火扰心出现舌红苔黄腻。

2.2 触诊三要素 流派总结触诊三要素，主要体现在：筋骨触摸、专科特殊检查、切脉三方面。1）筋骨触摸：有没有出现“突、陷、板、软、痛”。触诊可以在相应病变节段，如颈椎、胸椎小关节、棘突、横突等处触及明显压痛，按压这些压痛点过程中往往诱发或加重症状，同时触及单个椎体或者多个椎体前后、侧向、旋转错缝。颈椎、胸椎两侧肌肉张力，一侧板结而一侧松软等。患侧常有斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌、肩胛提肌、菱形肌、竖脊肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状的改变。2）专科特殊检查：颈椎病变所导致类冠心病综合征往往出现旋颈试验、压顶叩顶试验、臂丛神经牵拉试验等阳性。3）切脉：心虚胆怯出现脉细略数或细弦；心脾两虚出现脉细弱；阴虚火旺出现脉细数；心阳不振出现脉虚弱或沉细无力；气滞血瘀出现脉弦涩或结或代；痰火扰心出现脉弦滑。

2.3 强调鉴别诊断 本病最关键是和冠心病心绞痛、心力衰竭、心肌病、病毒性心肌炎、心肌梗死相鉴别［2，6，9-11］。以冠心病心绞痛为例：疼痛部位先胸骨后，向左肩、臂放射，疼痛性质多为绞痛、压榨痛，运动后典型心绞痛症状，颈胸椎活动对其无明显影响，心电图多提示明显异常，硝酸甘油治疗有明显效果，手法等保守治疗往往无效或微效。脊源性类冠心病综合征在诊断上尚无统一的临床标准，往往由于颈椎或者胸椎病变所诱发，心电图提示缺血性改变不明显，或轻度心律失常。通过筋骨触摸在颈背部按压时会出现诱发或加重症状，使用抗心绞痛或者抗心律失常的药物治疗常无效或疗效不佳，而用手法或者其他保守治疗纠正错缝关节或者痉挛肌肉后可以迅速缓解胸痛、心悸等症状［12-13］。从中医学角度看冠心病心绞痛属于“胸痹”范畴，常见心血瘀阻型、寒凝心脉型、痰浊内阻型、心气虚弱型、心肾阴虚型、心肾阳虚型等证型，但是临床一旦看到心痛彻背、背痛彻心、舌白、脉沉迟等症状的寒凝胸痹患者，一般需要马上急救，不属于手法治疗范畴。脊源性类冠心病综合征虽然也可出现心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、心阳不振、气滞血瘀、痰火扰心等各种证型，但临床还是以气滞血瘀多见：胸胁胀痛或者刺痛，胸闷不舒，颈痛、急躁易怒，心悸，舌质暗，苔薄白，脉弦涩为主。流派的吴山教授指出在充分筋骨评估的基础上以明确诊断及鉴别诊断，有利于下一步手法的安全、规范操作。

3 手法操作标准化

经过多年的临床实践和总结，我们发现流派手法治疗本病疗效明显［1，14］，根据筋骨评估的结果确立手法治疗流程五要素：1）首先确立手法治疗的目标节段；2）确立治疗体位；3）确立正骨推拿手法治疗目标节段关节运动的解剖界限；4）确定何种手法进行组合（一般采用两步法——理筋和正骨）施治；5）确立所选手法的力学特征。以两步法治疗脊源性类冠心病综合征（以C2/3、T4/5节段）为例。具体步骤如下。1）确立手法治疗的目标节段：根据颈背及胸背部动态（关节功能障碍）和触诊选择手法操作的目标节段为C2/3、T4/5节段。2）确立治疗体位：根据病情选择坐位、俯卧体位。3）确立正骨推拿手法、治疗目标、节段关节运动的解剖界限。4）手法采用先理筋后正骨，即第一步理筋（按揉法及弹拨法两种理筋手法）在颈夹脊穴、心俞、厥阴俞、内关穴位操作，一般2～4 min内完成，第二步正骨：如出现颈椎伸屈功能障碍采用颈椎徒手拔伸手法；如出现颈椎旋转功能障碍，采用微屈位提拉旋转扳颈法（针对上颈段紊乱），采用颈椎定点旋转手法（针对中颈段紊乱），采用前屈位提拉旋转扳颈法（针对下颈段紊乱）；如出现胸椎旋转功能障碍采用坐位定点旋转推顶法；如出现胸椎伸屈功能障碍采用垫枕俯卧叠掌按压法。5）确立所选手法的力学特征［下沉力、爆发力、快扳（压）、缓扳（压）］：爆发力冲击之前，患者处于俯卧体位或者坐位旋转体位时给予一定的下沉力（足够预备加载力）进行加压，使目标节段处于被动运动的极限位，为下一步小振幅快扳及缓扳技术奠定安全基础。整个治疗流程在3～5 min内完成，患者往往迅速缓解胸闷、心痛、心悸等症状。

由于正骨推拿尤其是颈椎旋转扳法操作过程中有一定风险，为确保推拿医疗质量安全，操作前需要把握好禁忌证：其中外伤所致寰枢关节半脱位急性期（尤其是肌肉水肿期，严禁强行扳动，咽喉部有炎症必须先消炎镇痛），椎体的肿瘤、结核，骨髓炎、颈动脉夹层、主动脉夹层、严重骨质疏松、颈椎术后内固定、严重颈部斑块形成属于手法禁忌证。

此外还需注意的是：治疗严重的颈椎管狭窄和急性期颈椎椎间盘突出慎用患者，手法操作前应该叮嘱患者口中不能有异物（如有口香糖必须先吐出）。林氏颈椎扳法时患者以坐位及低头状态下进行。如果仰头操作，椎动脉沟间隙会变得狭窄，在旋转过程中可能造成椎动脉碾压形成血栓，应避免诱发出现脑梗死。

4 治后验证规范化

流派长期的临床经验告诉我们，治疗后验证也很关键，因此制定了验证的七大流程：1）心悸、胸闷、胸痛、颈肩及胸背痛等主要症状有无明显减轻或者消失。2）治疗后颈项、胸背部或者全身出现微热感或者微出汗。3）通过望诊观察患者外形：颈背部肿胀有无改善，通过望诊动态判断颈椎及胸椎前屈、后伸、侧屈、旋转功能的恢复情况，注意做到治疗前后对比、健侧和患侧对比。4）通过触诊检查“突、陷、板、软、痛”，观察颈椎及胸椎棘突、横突、关节突关节是否已恢复到正常位置及各压痛点是否减轻或者消失。5）通过触诊观察颈部、胸背部两侧肌张力是否恢复到正常或近于正常张力，注意前后对比；两侧软组织如斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌、肩胛提肌、菱形肌、竖脊肌等因肌肉紧张而形成的索条及压痛点有没有消失或者减轻；注意做到治疗前后对比、健侧和患侧对比。6）专科特殊检查情况：如旋颈试验、压顶叩顶试验、臂丛神经牵拉试验有没有转为阴性。7）量表的检查：条件允许情况下进行相关量表检查，如检查疼痛的VAS评分有没有改善。

5 结 语

虽然手法治疗脊源性类冠心病综合征疗效很好，但有部分患者反复发作，治疗时疗效好，治疗一停则症状反复，究其原因在于没有坚持颈、胸背部的功能锻炼和忽视筋骨失养这一要素。引起疼痛反复的因素一是不通则痛，二是不荣则痛，如《正体类要》序“且肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉”。这里提示治疗筋伤病不可单纯运用手法，需要做到内外合治，以求全面［15］。流派创始人林应强教授强调在手法治疗基础上，应根据辨证的结果对心虚胆怯患者采用安神定志丸；心脾两虚患者采用归脾汤；阴虚火旺患者采用黄连阿胶汤；心阳不振患者采用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；气滞血瘀患者采用柴胡疏肝散+血府逐瘀汤；痰火扰心患者采用黄连温胆汤，手法配合中药及功能锻炼会明显减少本病复发。

虽然本病目前还没有明确诊断标准，但随着近年推拿医疗规范化、标准化的发展，流派在吴山教授的带领下与时俱进，制定相对完善的诊疗方案［16］，同时取得较好的疗效和影响力，流派的诊疗方案也得到省内外同行的大力推广，并在海南省中医院、山西长治中医研究院附属医院、梅州市中医院、揭阳市中医院、云浮市中医院等多家二甲及三甲医院成立了流派传承工作室以推广岭南林氏正骨推拿流派诊治筋伤病经验。