姜德友教授运用经方辨治胸痹心痛经验探析∗

王佳柔 李富震 陈星燃 王 兵△ 王晨彤 指导 姜德友

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江省齐齐哈尔市中医医院，黑龙江齐齐哈尔 161000）

姜德友教授系医学博士，二级教授，龙江学者特聘教授，博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承人导师，国家中医药管理局重点学科金匮要略学科带头人，国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室负责人［1］。姜德友教授从医治学近40年，因地制宜，精研中医临床思维方法，善治各种疑难杂病［2］，尤对胸痹心痛的辨治有独到见解。

胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛［3］，严重者可表现为心痛彻背，背痛彻心，西医学冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死多属此病范畴［4］。中医学认为，胸痹心痛的发生多与寒邪内侵、饮食失节、情志失调等因素有关，其病机有虚实两个方面，分“不通则痛”与“不荣则痛”两端，大多因实致虚，重则危及生命，临证实属疑难。姜教授根据多年临证经验，结合黑龙江地区独特的气候特点及饮食习惯，提出治疗寒地胸痹当以“急则治标，缓则治本”“明察秋毫，截断病程”为原则，现总结姜教授运用经方辨治寒地胸痹心痛的临证经验，撷述如下。

1 病因病机

关于胸痹心痛的认识，始于先秦两汉时期。《灵枢·本脏》曰“肺大则多饮，善病胸痹”。认为胸痹与肺之形态大小及饮邪之量相关。《灵枢·五邪》曰“邪在心，则病心痛”。认识到其病位在心，临床表现为心痛。《素问·脏气法时论》曰“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。其对胸痹心痛临床表现的认识，与现代医学对冠心病心绞痛疼痛特点的认识尤为相似。东汉张仲景《金匮要略》设“胸痹心痛短气病脉证治”专篇论述，并创造性提出其病因病机为“阳微阴弦”，其曰“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。此观点为后世医家广为推崇。徐忠可认为仲景之言有两层含义，一者审查脉象以辨识病位，其《金匮要略论注》曰“欲知病脉，当先审脉中太过不及之形，谓最虚之处，即是容邪之处也”。二者以脉论病因病机，其曰“阳而微，虚也……阴而弦，虚邪也……是知虚为致邪之因，而弦乃袭虚之邪也”。尤在泾《金匮要略心典》进一步阐释仲景之论，其曰“阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛”。并提到上焦为阳之位，微脉代表虚之甚，虚阳受阴邪之袭，故胸痹心痛。总而言之，诸医家多认为“阳微阴弦”既示脉象，又言病机，上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳。诸医家所论之阴寒、阴邪者，多认为寒饮、痰浊、瘀血等皆可为患，如朱肱《类证活人书》曰“包络之痛，有痰涎停伏，窒碍不通而痛”。《金匮要略广注》曰“阳受气于胸中……若阳虚而血气结聚，痰饮垢腻，凝滞不行，则痹生焉”［5-6］。临证当详审病机，灵活施治。

姜教授法宗仲景，以《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中关于胸痹心痛的论述为指导，综合历代著名医家经验，结合黑龙江地区独特的气候特点及饮食生活习惯，形成辨治寒地胸痹心痛学术思想。姜教授认为胸痹心痛以正气亏虚为本，寒饮、痰浊、瘀血为标。黑龙江地区气候寒冷，极易外感寒邪，寒乘于胸，损伤胸中阳气，肺为娇脏，易受邪侵，胸阳不振，肺失宣肃，阳气既虚，又无力输布运化津液，多停而为饮，加之人们活动减少，气机易于壅滞，终致饮阻气滞，痹阻胸阳，发为胸痹心痛，此情况多见于胸痹心痛早期患者，此类患者多以气短难续、胸闷如憋就诊，且冬季多发，以标实为主，正如《医宗金鉴》曰“胸为气海……若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，而为胸痹也”。中期阳气痹阻稍久，阳虚不运，饮聚为痰，如《金匮要略心典》所云“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”。或因黑龙江地区冬季漫长而干燥，人们长期以来为抵御严寒多食用肥甘厚味之品，易损伤脾胃，脾胃健运失司而生痰浊，痰浊亦可痹阻胸中阳气，二者常相兼为患，痹阻心脉，不通则痛。因此姜教授认为胸痹心痛中期多阳气痹阻，痰浊停滞，正如《素问·异法方宜论》所云“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病”。故见胸闷、气短，甚则胸痛。然而胸痹心痛日久不愈或未及时治疗，延误病情，邪气久居，必然伤及血络，日久成瘀，瘀阻心络，不通则痛，痛如针刺，可连及后背、左臂等部位，入夜尤甚，甚者突发胸痛彻背，背痛彻心，危及生命，不可不防。

2 审时度势，分期论治

姜教授临证辨治胸痹，常依四诊而察秋毫，抓住主症，审证求因，切中病机，明确病程，分期论治，以“急则治标，缓则治本”为原则，圆机活法，及时截断病程，防病进或缠绵难愈危及生命。

2.1 初期化饮行滞，先治其标，祛邪实以安正 胸痹心痛初期，患者多因气短，胸闷甚则如憋，时胸痛，严重影响生活质量就诊，舌苔白腻，脉弦滑为主，此皆因饮阻气滞，气塞之甚，标实为急，当宣肺化饮，理气行滞，方用茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤加减，组方：茯苓20 g，杏仁15 g，甘草15 g，枳壳15 g，陈皮15 g。茯苓甘淡，健脾利水，杏仁苦温，宣肺理气，加之陈皮、枳壳健脾、行气，使气行则饮化，去邪实以安正，正如《医宗金鉴》所云“利其水，水利则气顺矣”。若伴呕恶加半夏燥湿降逆止呕；伴便干加瓜蒌润肠通便；伴乏力加生晒参健脾补肺；若见胸痛加丹参、三七以活血化瘀。国医大师何任亦认为此方可治疗胸痹轻证［7-8］。此期虽然病势较急，但病情较轻，若能及时诊治，可有效改善患者生命质量，防止病情向危重情况如心肌梗死等的转化。

2.2 中期通阳宣痹，标本兼治，养阳虚以逐阴 患者多以胸部闷痛，连及后背，怕冷为主症，舌暗苔白腻，脉沉弦，可伴有手胀、关节疼痛，有冠心病病史，多因受寒、饱食而诱发，此为阳虚不通，痰浊痹阻所致，宜通阳宣痹，行气祛痰。自拟加味瓜蒌汤，药用瓜蒌20 g，薤白15 g，桂枝15 g，杜仲20 g，丹参20 g，三七10 g，银杏叶20 g。此方化裁于《金匮要略》之瓜蒌薤白白酒汤。《本草思辨录》曰“栝蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治”。因此以甘、微苦、寒之瓜蒌开胸中之燥痹，伍辛温之薤白以行痹着之气，二药相伍，化上焦痰浊，散胸中阴寒，宣胸中气机，原方瓜蒌薤白白酒汤还有一味白酒以行气活血，姜教授认为阳虚不温，痰浊痹阻，易致血行不畅，临证常见唇暗，舌下络脉色紫，而仅白酒一味其力尚小，因此以丹参、三七、银杏叶易白酒，增加此方行气活血之力；因为患者多伴有怕冷明显的症状，因此伍桂枝温通心阳，杜仲温肾阳以益心阳，阳气不虚，痰则不能自生，诸药合用，共奏通阳宣痹、行气祛痰之功。

在临证过程中，不唯有胸部闷痛而怕冷的患者，亦常见患者胸部闷痛而热，胸痛彻背，背痛彻心，怕热明显，口干口苦，舌苔黄腻，脉滑。此类患者多有冠心病、高血压病史，多伴头晕、头胀、头昏等。此时不能再用桂枝、杜仲等辛温助阳之品，要知常达变，改为以小陷胸汤为基础方，组成：瓜蒌20 g，黄连10 g，半夏15 g，清热化痰，宽胸散结，常加罗布麻20 g，钩藤20 g以平肝阳。小陷胸汤出自《伤寒论》，治疗痰热互结之小结胸病，此处谨守“痰热互结”之核心病机，异病同治，以瓜蒌之苦润涤之，黄连之苦泻之，半夏之辛散之，除热散结于胸中，佐罗布麻、钩藤，研究表明罗布麻具有扩张血管、降血压、降血脂等药理作用［9-10］。配活血通脉药如红花、川芎等，伴头昏加郁金、石菖蒲以开窍化痰醒神，伴口干口苦加百合，厌食油腻加茵陈。但应用此方应注意中病即止，因黄连苦寒，过用则易伤脾胃阳气而反生它变，无使过之而伤其正。

2.3 日久以通为补，多用芳香，通君络以消痹 患者日久成瘀，以胸中刺痛，胸痛彻背，背痛彻心，持续时间长，入夜尤甚，舌质紫暗，脉沉涩为辨证要点，当从瘀论治，以通为补，药用芳香温通之品以散血行之瘀。《圣济总录》始以芳香温通法治疗胸痹心痛，其药多用麝香、牛黄等［11］，姜教授法宗经典，自拟“君络通”，组成：丹参20 g，三七粉10 g，红花15 g，银杏叶30 g，焦山楂15 g，粉葛20 g，功能活血通脉，化瘀止痛。心为君主之官，一主神志，二主血脉，心络即君络，君络通则胸痹心痛愈，若瘀滞较重，则配以虫类药如土鳖虫、水蛭、蜈蚣以搜风通络止痛；患者久病不愈，必有损正气，因此姜教授常强调从瘀论治不可专于攻邪而施以霸药，当稍佐补药以益气如生晒参、黄芪、红景天等。此外，亦有因长期情志不遂致瘀者，当从肝论治，疏肝解郁，行气活血，另当别论。

3 经验特色

3.1 活用经方，守法创新 “经方”一词见于《汉书·艺文志·方技略》［12］，其曰“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦之辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平”。《辞海》谓“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉张仲景的《伤寒论》《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言”［13］。徐大椿谓仲景之方为经方之祖。姜教授善用、活用经方［14-15］，主要体现在以下两方面。1）异病同治［14］。《伤寒杂病论》中所列经方，一方一证，方证相应，姜教授强调要善于从无字处读书，临证不可拘泥于条文所限，当谨守病机以扩大经方主治范围，如小陷胸汤本为仲景治疗小结胸病之方，姜教授临证谨守痰热互结之核心病机，常以此方治疗胸痹心痛、痤疮、眩晕等，异病同治，一方多用，效如桴鼓。2）守法创新：经方之理、法是经方的重要组成部分，对于辨治疑难杂病思维的建立尤为重要，姜教授立足经方理法，师古而不泥古，以不变应万变，根据黑龙江地区气候特点、饮食习惯及疾病特点，以经方为基础灵活化裁而成新方，如以丹参、三七、银杏叶易瓜蒌薤白白酒汤中的白酒，增加活血行气之功。

3.2 一药多用，因机而变 姜教授临证秉承一药多用思维，擅长根据药物的性味、归经、功效，调整药物不同配伍法则［15］，以适应病机需要，如针对胸痹心痛患者所伴随的便干症状，审机用药，若因饮阻于胸，津不下润所致者，则加瓜蒌以润肠通便，同时瓜蒌又可利气宽胸；《纲目》认为瓜蒌“润肺燥……利大肠”。《别录》认为其“主胸痹，润泽人面”［16］。若因瘀阻心脉，阴血、阴津不能下润而致者，加当归、桃仁以润肠通便，又能活血化瘀；若因气滞，木气乘土所致者，加郁李仁润肠通便，又可疏肝行滞，《本草经疏》曰“郁李仁，性专降下，善导大肠燥结，利周身水气”。又《本草新编》曰“郁李仁善入肝，以调逆气，故能达上下，不可不备也”。

3.3 活血通脉，贯穿始终 每个疾病在其发生、发展与变化中都有一个基本病机贯穿于疾病全过程，它决定着这一疾病区别于其他疾病的基本特征［17］，对于胸痹来说，其基本病机为阳微阴弦，即上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳故胸痹而痛。基于其基本病机及临床表现，又可发现其共同特点，无论是寒饮、痰浊、瘀血，甚或久病气虚，皆可导致心络痹阻，胸痹心痛，《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通”。因此，不通则痛是胸痹心痛各期患者的共同病机之一，只是严重程度不同而已，而不通则痛亦可导致不荣则痛，因此在治疗胸痹心痛的全过程中，活血通脉显得尤为重要。姜教授视血脉瘀滞的程度把握活血力度，轻则用药对丹参、三七，重则加银杏叶、红景天或施以君络通，更甚者加虫类药以增活血通脉之力。

4 病案举隅

患某，女性，68岁，2012年2月19日首诊。原有冠心病、高血压、子宫切除术后、眼底黄斑变性病史。刻诊：心胸憋闷、疼痛，后背痛，耳鸣，便干，乏力，急躁，寐差，压力性尿失禁，遗尿。舌暗苔厚，脉弦滑尺弱。西医诊断：冠心病、高血压病。中医诊断：胸痹心痛；证属痰凝血瘀，心脉痹阻；治当健脾化痰，活血通脉，兼以清热。处方：瓜蒌20 g，黄连10 g，半夏15 g，杏仁15 g，茯苓 15 g，甘草 15 g，银杏叶 30 g，罗布麻叶 30 g，葛根20 g，钩藤20 g，三七粉10 g，丹参20 g，土鳖虫15 g。7剂，水煎服。二诊（2012年2月26日）：胸闷明显减轻，睡眠好转，怕凉。上方加枳实15g，薤白15g，桂枝15g，7剂，水煎服。后随访，患者言症状明显改善。

按：姜教授常用小陷胸汤、茯苓杏仁甘草汤、枳实薤白桂枝汤等灵活组合加减治疗胸痹心痛。根据该患者临床表现，可见其证属痰凝血瘀为患，并有化热之势，故以小陷胸汤清热涤痰开结，合茯苓杏仁甘草汤以宣肺健脾，加罗布麻叶、钩藤以平抑肝阳而降血压［9-10］，加丹参、三七、银杏叶、土鳖虫以活血通脉。且姜教授尤善用葛根治疗经输不利之背痛，言其轻扬升散，升津液，起阴气，能缓颈项强痛及背痛，是活用《伤寒论》“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”［18］之论。且葛根味辛能行，可通经活络，与上述活血药配伍，可增强通脉宣痹之功，实为姜教授“一药多用”思维之具体体现。二诊，患者胸闷明显减轻，但怕凉明显，加枳实、薤白、桂枝，以增其温通心阳，行气化痰之力，使心阳得温，痰瘀可去，诸证即愈。