脑血栓形成

丁丽 齐中华

（1.大连医科大学附属第二医院神经内科，辽宁 大连，116027；2.大连医科大学附属第一医院神经内科）

脑血栓形成是由于脑动脉壁病变，尤其是在动脉粥样硬化的基础上发生血流缓慢、血液成分改变或血液黏度增高而形成血栓，致使动脉管腔明显狭窄或闭塞，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致相应部位脑梗死的一种缺血性脑卒中，又称动脉粥样硬化性脑血栓或血栓性脑梗死，是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。

1 病因和发病机制

脑动脉血管壁病变是脑血栓形成的基础。脑动脉血管管壁粥样硬化或炎症改变均可使动脉内膜粗糙、管腔狭窄，血液中有形成分如红细胞、血小板、纤维蛋白原等，尤其是血小板易黏附在内膜病变部位；黏附聚集的血小板，又可释放出花生四烯酸、5-羟色胺、二磷酸腺苷(ADP)等多种具有使血小板聚集及血管收缩物质，可加速血小板的再聚集，并形成动脉壁血栓。血栓逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞而致脑梗死。在动脉硬化的基础上，如因血液成分变化引起血液黏度增高，因代谢障碍造成高脂血症、异常蛋白质血症，以及因心血管功能障碍而出现血流动力学变化，也都会促使血栓形成。

脑血栓形成的主要病因如下。①动脉粥样硬化：是本病首要病因，导致动脉粥样硬化性脑梗死，患者常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。主要发生在管径500 μm以上的动脉，其斑块导致管腔狭窄或血栓形成，可见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，以动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部。②动脉炎：包括钩端螺旋体动脉炎、大动脉炎、梅毒性脑动脉炎、结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、结核性脑动脉炎、巨细胞动脉炎、红斑狼疮、胶原系统疾病等。③其他：包括药源性(如可卡因、安非他明)，血液系统疾病(如红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、镰状细胞贫血、纤溶酶原激活物不全释放伴发的高凝状态等)，遗传性高凝状态(如抗凝血酶川缺乏蛋白C缺乏和蛋白S缺乏)，抗磷脂抗体(如抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物)，脑淀粉样血管病，烟雾病，肌纤维发育不良和颅内外(颈动脉和椎动脉)夹层动脉瘤等。此外，尚有极少数不明原因者。

在血栓形成过程中，如侧支循环供血充分，可不出现症状或只出现短暂性脑缺血症状，如侧支循环供血不良则症状严重。血栓一般在数小时内即可形成，形成后可顺行性或逆行性发展，从而使更多的分支闭塞。血栓又可在几天内自行溶解，栓子可破碎流入远端血管或阻塞其分支。

2 病理

脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感，脑动脉闭塞导致缺血超过5 min可发生脑梗死缺血后神经元损伤，具有选择性轻度缺血时仅有某些神经元丧失，完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均发生坏死。脑梗死发生在颈内动脉系统约占80%，椎-基底动脉系统约为20%。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等。脑缺血一般形成白色梗死，梗死区脑组织软化、坏死伴脑水肿和毛细血管周围点状出血，即贫血性梗死。如果闭塞的血管再开通，再灌注的血液经已损害的血管壁大量渗出，使白色梗死转变成红色梗死，即出血性梗死。大面积脑梗死可发生出血性梗死。缺血缺氧性损害可出现神经细胞坏死和凋亡两种方式。脑缺血性病变首先表现为凝固性坏死，然后是坏死组织液化，最后形成囊腔。病理分期如下。

2.1 超早期(1～6 h) 病变脑组织变化不明显可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀线粒体肿胀空化。

2.2 急性期(6～24 h) 缺血区脑组织苍白和轻度肿胀，神经细胞胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。

2.3 坏死期(24～48 h) 大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。

2.4 软化期(3 d～3周) 病变区液化变软。

2.5 恢复期(3～4周后) 液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕、大病灶形成卒中囊，此期持续数月至2年。

3 临床表现

脑血栓形成一般多见于中年以上和老年人群，60岁以上有脑动脉硬化、高脂血症和糖尿病的患者最易发生。部分患者发病前有前驱症状，如头晕、一过性肢体麻木无力等短暂性脑缺血发作(TIA)症状。起病较缓慢，多在夜间睡眠中发病，次晨醒来才发现半身肢体瘫痪；部分患者白天发病，常先有短暂缺血发作症状，以后进展为偏瘫。脑血栓患者在发病时多数无意识障碍、头痛、呕吐等症状，局灶体征进展缓慢，多在数小时或2～3 d内达到高峰。少数患者脑梗死范围较大或累及脑干网状结构，则可出现不同程度的意识障碍，如同时合并严重脑水肿也可伴有颅内高压症状。脑血栓形成的临床表现，常与梗死血管的供血状况直接有关，包括以下几种类型。

3.1 颈内动脉系统脑血栓形成 共同特点是一侧大脑半球受累，出现病变对侧三偏症状：中枢性偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，如优势半球损害可出现失语。具体如下。

3.1.1 大脑中动脉 供应大脑半球外侧面包括额叶、顶叶、颞叶、脑岛的大脑皮质和皮质下白质，深穿支则支配基底节和内囊膝部及前1/3。大脑中动脉及其分支是最容易发生闭塞的脑血管。主干闭塞及深穿动脉闭塞时，常可引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及失语(优势半球)；皮层支闭塞则分别可引起失语、失用、对侧偏瘫(上肢重于下肢)、感觉障碍等。

3.1.2 大脑前动脉 供应大脑半球内侧面前3/4包括旁中央小叶、胼胝体的前4/5和额极，其深穿支则供应内囊前肢和尾状核。大脑前动脉皮层支闭塞常可引起对侧下肢感觉和运动障碍，并伴有排尿障碍(旁中央小叶)，强握、吸吮反射、智力及行为改变(额叶)。深穿支由于累及纹状体内侧动脉——Heubner动脉，常出现对侧上肢及颜面中枢性瘫痪。但临床上大脑前动脉闭塞较少见。

3.1.3 颈内动脉 严重程度差异颇大，取决于侧支循环状况，颈内动脉卒中可无症状，症状性闭塞出现单眼一过性黑矇，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神经节节后纤维受损)伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)，优势半球受累伴失语症非优势半球可有体象障碍。颈动脉搏动减弱或血管杂音亦可出现晕厥发作或痴呆。

3.2 椎-基底动脉系统脑血栓形成 主要供应脑干和小脑及大脑后动脉血供区。

3.2.1 大脑后动脉 主要供应枕叶、颞叶底部、丘脑和中脑等。主干闭塞常引起对侧偏盲和丘脑综合征。深穿支包括丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉，一旦闭塞时常可引起丘脑综合征，包括偏轻瘫、偏身感觉障碍、丘脑性疼痛、舞蹈手足徐动症、半身投掷症、垂直性凝视麻痹等症状。

3.2.2 椎动脉 主要供应延髓、小脑后下部及颈髓上部，其分支较多。椎动脉主干闭塞，常引起延髓背外侧综合征，亦称Wallenberg综合征。对侧痛温觉和同侧颜面痛温觉减退、Horner征、前庭神经和Ⅸ、Ⅹ脑神经障碍，以及小脑共济失调。累及椎动脉内侧分支则可引起延髓内侧综合征，对侧上下肢瘫和同侧舌瘫，伴有对侧深感觉丧失。但有时一侧椎动脉闭塞由于代偿可不出现症状，只有两侧椎动脉供血不足时，才出现症状。

3.2.3 基底动脉 基底动脉分支较多，主要分支包括：小脑前下动脉、内听动脉、旁正中动脉、小脑上动脉等，临床表现也比较复杂，常构成各种综合征。基底动脉主干闭塞可引起脑桥软化，使患者迅速死亡或产生闭锁综合征，患者四肢瘫痪(包括颜面)，不能讲话，但神志清楚，并能用睁眼、闭眼活动表示意思。临床常见的基底动脉分支引起的综合征，如Weber综合征，同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫；Millard-Gubler综合征，同侧面神经和展神经麻痹，对侧偏瘫和感觉障碍；Foville综合征，病侧凝视麻痹。内听动脉病变则常引起眩晕发作，伴有恶心、呕吐、耳聋等症状。

4 辅助检查

4.1 脑卒中部位影像学检查

4.1.1 头部CT 多数患者发病24 h后头部CT逐渐显示低密度梗死灶。发病后2～15 d可见均匀片状或楔形的明显低密度灶，大面积脑梗死伴脑水肿和占位效应出血性梗死呈混杂密度。但有时CT不能显示脑干和小脑较小梗死灶。

4.1.2 头部磁共振(MRI) 磁共振(MRI)可清晰显示早期缺血性梗死，对于识别急性小梗死灶和后颅窝梗死方面明显优于CT。梗死后数小时即出现T1低信号、T2高信号病灶。功能性磁共振(MRI)弥散加权成像(DWI)可早期诊断缺血性脑卒中，发病2 h内即可显示缺血病变，为早期治疗提供重要信息。

4.2 血管病变检查

4.2.1 颈动脉彩超 可发现局部的斑块及狭窄。强回声及等回声斑块为不稳定斑块，低回声及混合回声斑块为不稳定斑块。不稳定斑块容易导致脑梗死。斑块的性质比斑块的大小及管腔狭窄程度更重要；斑块的厚度比斑块的长度更重要，斑块越厚对血流的影响越大。

4.2.2 经颅多普勒(TCD) 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或侧支循环有一定帮助，也用于检查微栓子和监测治疗效果。

4.2.3 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA) 可发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉炎、脑底异常血管网病、动脉瘤和动脉畸形等，评估侧支循环状态，为脑卒中血管内治疗提供依据。

4.2.4 脑血管造影(DSA) 为脑血管病变检查的“金标准”。

4.3 实验室检查 ①腰椎穿刺检查：脑脊液是流通于大脑和脊髓表面的一种清亮液体。只有在患者不能做CT检查、临床又难以区别脑梗死与脑出血时采取该法，通常患者的脑压及脑脊液常规正常。②生化检查：主要是查找脑血管病危险因素，如脂代谢紊乱、高血糖、高同型半胱氨酸血症等。

5 诊断和鉴别诊断

5.1 诊断标准 ①中年以上的高血压或动脉硬化患者；②安静状态下或睡眠中急性发病；③迅速出现局部脑损伤表现，并且能由某个动脉供血区域的功能受损造成解释；④CT或磁共振(MRI)发现脑梗死病灶；⑤有明显感染或炎症疾病史的年轻患者，应该考虑动脉炎导致血栓形成的可能。

5.2 鉴别诊断 脑血栓形成除了要与出血性脑血管病鉴别外，还需与脑栓塞、短暂脑缺血发作鉴别。此外，也要与其他颅脑疾病，如颅内占位性病变、脑瘤、硬膜下血肿、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病等鉴别。

6 治疗

急性脑梗死治疗的根本目标是挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤。

6.1 药物治疗

6.1.1 静脉溶栓治疗 发病后立即就诊，如无禁忌证力争在3～6 h治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半 暗带。

6.1.2 抗血小板聚集治疗 常用阿司匹林和氯吡格雷。

6.1.3 抗凝治疗 目前，急性期抗凝治疗仍存在争议，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。

6.1.4 降纤治疗 对于不适合溶栓并经过严格筛选的患者，特别是高纤维蛋白血症者，可选用降纤治疗。

6.1.5 其他改善脑血循环药物 急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关。除前述药物外，目前，国内改善脑血循环的药物主要有丁基苯酞和人尿激肽原酶。

6.1.6 他汀药物 脑血栓形成患者发病后应尽早使用他汀药物开展二级预防，常用药物包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。他汀药物的种类及治疗强度的选择需个体化。

6.1.7 神经保护治疗 包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂等。

6.1.8 其他药物治疗 如中成药、扩容药和扩血管药物等。

6.2 手术治疗 ①血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。②对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄＜70%或经药物治疗无效者，可考虑进行颈动脉内膜切除术。③幕上大面积脑梗死有严重脑水肿占位效应和脑疝形成征象者，可行开颅减压术。

6.3 其他治疗

6.3.1 康复治疗 应早期进行并遵循个体化原则制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法。

6.3.2 合并症处理 包括脑水肿和颅高压、梗死后出血、癫痫、感染、上消化道出血、深静脉血栓形成、吞咽困难及心脏损伤等合并症的治疗。

7 预后

脑血栓形成比脑出血的病死率低而致残率高。脑血栓形成的病死率为10%，致残率达50%，存活者中40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。因此，该疾病需要早期发现、早期治疗，终生服药，预防复发，有利于疾病预后。