妊娠早期胚胎发育监测

杨柳

(沈阳市妇幼保健院，沈阳 110014)

妊娠早期指妊娠13+6周或之前。妊娠早期易产生胚胎丢失，如自然流产和生化妊娠发生率约占31%，有25%的育龄女性经历过自然流产，异位妊娠发生率占2%～3%。随着高龄孕妇增加，妊娠合并症增多，导致胚胎丢失率增加，使得早期胚胎监测变得尤为重要。早期胚胎监测不仅可以早期发现异常妊娠、预测妊娠结局，还可对多种不良妊娠及妊娠并发症进行早期干预。英国皇家妇产科学会已提出建立“早孕监护室”的指南,我国目前也有些地区开设了早期胚胎发育监测门诊。

1 早期妊娠的诊断

1.1 停经 停经是早期妊娠的第一信号，育龄期女性一旦月经逾期，应怀疑妊娠。除停经外，还会有恶心伴或不伴呕吐、乳房增大和压痛、尿频但不伴尿痛、乏力、轻度下腹部不适但不伴出血等。这些症状不具特异性。

1.2 血绒毛膜促性腺激素 如果没有腹痛和阴道流血，检测血绒毛膜促性腺激素(hCG)和阴式超声代替妇科检查。

2 早期妊娠面临风险

在妊娠12周前自然流产中50%～60%与胚胎绒毛染色体异常有关，40%～50%是其他因素引起的。引起流产的母体因素包括孕妇严重疾病(严重感染、高热、严重心衰和贫血、肝肾疾病、血栓前状态)、子宫病变(子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症和宫腔黏连)影响胚胎着床和发育、内分泌异常(黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症)和甲状腺功能减退以及未控制的糖尿病等，孕妇严重疾病均不利于胚胎发育。免疫功能异常(抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮患者、封闭抗体缺乏)、高龄(预产期年龄＞35岁)等均为引起自然流产的危险因素。其他可导致妊娠早期流产的因素还有环境因素、创伤刺激、母体病毒感染等。

3 胚胎发育监测对象

有2次自然流产史、预产期年龄＞35岁、阴道流血、辅助生育受孕者、不孕妇女妊娠、子宫内膜异常、吸烟或酗酒、低叶酸摄入及符合产前诊断指征者。

4 胚胎发育监测内容

4.1 监测内容 判断胚胎是在子宫内还是子宫外；解读血hCG和孕酮值，做出超声检查合适时间的判断；预测胚胎活力；评估孕龄。

4.2 胚胎发育监测术语 ①不确定生存力的宫内妊娠：经阴道超声检查显示宫内孕囊无胚胎心跳，但无妊娠失败的确切表现。②不明位置的妊娠：尿液或血清妊娠试验呈阳性，但经阴道超声检查未发现宫内妊娠和异位妊娠。

5 胚胎发育监测方法

5.1 生化检测指标

5.1.1 血人绒毛膜促性腺激素(hCG) 其主要功能是维持黄体持续产生孕酮，是反映早孕期胚胎发育最常用和最重要的监测指标，监测其动态变化有助于判断异常妊娠，如胚胎停止发育和异位妊娠。

受精卵着床(排卵后约6 d)后，即月经周期第21天由合体细胞滋养层分泌一种糖蛋白，进入母体循环中，这是检测到hCG的最早时间。当≥5 IU/L为妊娠特异性标志。

月经周期正常的怀孕女性，在预期来月经但没来的第1日，中位血清hCG浓度为239 mIU/mL，体外受精胚胎移植后第12日的中位h C G浓度为118 mIU/mL。

疑似异常妊娠时，第一次血h C G间隔48 h重复测，最低增幅取决于血h C G初始值。如初始血hCG＜1 500 IU/L，正常妊娠48 h后增加＞53%；hCG＞3 000 IU/L，增幅＞33%，均提示99%为宫内孕(正常胚胎)。如hCG随着时间下降，考虑胚胎发育异常。异位妊娠时hCG可以增加，但是增涨幅度小于正常妊娠。所以动态监测血hCG变化，有助于判断妊娠结局，预测胚胎活力，预测妊娠部位优于血孕酮。

h C G的浓度在妊娠8～10周时达峰值，均值为 6万～9万 mIU/mL，正常范围0.55万～1.5万 mIU/mL或以上，除受孕后1～3周以外，h C G值对估计孕龄没有帮助。妊娠8～10周后，h C G水平下降。血h C G的浓度＞1 500 IU/L，可以做阴式超声见到妊娠囊；血hCG的浓度＞3 500 IU/L，可以做腹式超声见到妊娠囊。

5.1.2 血孕酮(P) 孕酮从分泌期开始增加，黄体期孕酮浓度在6.5～32.2 ng/L，至孕10周数值没有差异，不建议在孕期定期监测复查。

仅靠单次的孕酮低值不能可靠地检出黄体期异常，因为孕酮水平会因排卵后出现的黄体生成素(LH)脉冲而升高，该值可能恰巧在两次LH脉冲之间，因此，黄体期的血清孕激素浓度可出现显著起伏，而单次孕酮水平＞5 ng/mL通常提示孕前黄体功能正常。

血清孕酮暂无统一标准,停经＞6周后，血孕酮＞25 ng/mL提示宫内妊娠，胎儿存活率＞99%；＜5 ng/mL，和不良妊娠结局有关(自然流产或异位妊娠)；孕酮在5～25 ng/mL，待定状态，复查血hCG和孕酮，结合超声检查。

如果没有腹痛和阴道流血或超声显示宫内孕囊胎芽胎心，不需要重复检查hCG和孕酮。

5.1.3 血雌二醇(E2) 雌二醇月经后持续升高，直至在排卵前1 d左右达到峰值。随后出现中期峰，在黄体期出现第二个峰值，妊娠后持续增加，因此早孕期不需要监测雌二醇浓度。

5.2 经阴道超声检查

5.2.1 超声下胚胎发育规律 按照末次月经天数妊娠标志在超声检查中首次出现的时间：妊娠4.5～5周，符合妊娠的孕囊或宫腔积液；妊娠5～6周，卵黄囊，持续存在至约10周；妊娠5.5～6周，有心脏活动的胎极；在稍晚些时候，通过经腹超声检查亦可观察到这些结构。

5.2.2 阴式超声的安全性 妊娠5周后阴道超声可确定是否宫内妊娠，在此之前属于妊娠定位的“盲区”。阴道超声较腹部超声敏感度高，育龄女性尿妊娠试验阳性、出现阴道流血与下腹隐痛甚至胃肠道症状时，建议行阴道超声检查排除异位妊娠并明确妊娠部位及胚胎发育情况。

5.2.3 早期妊娠超声检查的项目 ①确定是否妊娠；②了解孕囊部位、数目；③胚胎是否存活；④测量头臀长度；⑤估计胎龄；⑥鉴别单和(或)双卵双胎； ⑦了解子宫及附件情况以及早期胎儿畸形筛查。

5.2.4 自然流产的超声诊断标准 孕囊平均直径≥25 m m，且不含卵黄囊或胚胎；胚胎头臀径≥7 m m，且无心脏活动。若孕囊或胚胎小于上述数值，则应在1～2周后复查超声。随时间推移而出现胚胎停止发育：超声显示孕囊中无卵黄囊， ≥2周后仍无胚胎心跳。盆腔超声显示孕囊中有卵黄囊，≥11 d后仍无胚胎心跳。妊娠失败的潜在预测因素包括：孕囊异常、卵黄囊异常、胎心率缓慢以及绒毛膜下血肿。

5.2.5 输卵管妊娠的超声诊断标准 经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法，而腹腔镜检查已不再是诊断的金标准。输卵管妊娠超声所见是与卵巢分离且可活动的附件肿块。约50%～60%输卵管妊娠患者的附件肿块性质为混合性或者非囊性。20%～40%的患者超声表现为子宫外的空孕囊，15%～20%显示含有卵黄囊和(或)胚芽的宫外孕囊，可有或没有胎心搏动。子宫内膜表现或厚度、盆腔游离液区均不能辅助诊断输卵管妊娠。

6 孕龄的评估

阴道超声检查中最早在妊娠4.5～5周时可看到孕囊，孕龄(d)=30+孕囊平均直径(MSD)(mm)，但不应将M S D用于计算预产期或在可见胚极时用于计算孕龄。在妊娠7～10周时测量头臀径(C R L)是计算妊娠时间最准确的生物测量参数(±3 d)；在妊娠10～14周时，误差范围为±5 d。计算公式：①胎龄(天数)=胚芽长度(CRL，mm)+42； ②胎龄(孕周，周)=头臀径(CRL，cm)+6.5