针灸内关穴治疗冠心病的临床研究进展∗

于子璇 陈伶利△ 李金香 张书萌 刘 佳 江雨洁 李 杰△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

冠心病是一种因冠状动脉管腔狭窄、痉挛或阻塞而导致心肌缺血、缺氧乃至坏死而引发出一系列严重症状的心脏疾病［1］。根据组织缺氧持续的时间长短以及心肌受累程度的不同可出现心肌缺血、心绞痛或者心肌梗死等不同症状［2］。目前我国约有1 100万人次患有冠心病，且患病和致死人数仍在逐年增多［3］，对冠心病的防治工作十分紧迫。针灸疗法以其较低的成本，简便的操作以及明显的疗效使患者产生良好的依从性，具有很大的临床推广价值。而在广泛的临床应用中，内关穴往往被作为冠心病治疗的重要主穴。本文将针灸内关穴治疗冠心病的进展综述如下，以期为临床应用提供参考。

1 针灸内关穴治疗冠心病的理论研究进展

针灸疗法是一种借助特制针具及艾条在穴位局部或反应点施以针刺、温热等刺激以达到疏通经络，调和气血、祛除外邪的治疗方法［4］。自古以来针灸治疗“胸痹”“心痛”等心系疾病有着十分显著的疗效，多本著作中也记载了许多相关的治疗思路以及医案经验，至今仍对临床有着重要的指导意义［5］。越来越多的研究和实验也在不断探索着针灸治疗冠心病的相关机制，目前认为主要有以下几种调节方式。1）神经调节：针灸可以通过干预神经内分泌与神经递质的产生与释放调节中枢与外周神经的兴奋性，进而影响血压、心率等因素的改变［6］。2）体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内源性阿片肽类物质以及单胺类物质等与心血管内皮功能、心肌细胞活性、血脂水平有明显相关性的物质代谢均可受到针灸干预的调控，进而降低冠心病的相关风险因素［7-8］。3）炎症反应：炎症因子（白介素、干扰素等）均可导致血管内皮产生损伤，其水平的高低往往预示着心血管事件发生的可能性，针刺疗法能够调控抗炎因子与炎症因子的分泌，维持二者的平衡性，从而控制冠状动脉粥样硬化的病变进程［9-10］。

内关穴为手厥阴心包经之络穴，既是本穴之名，亦是别行络脉之称谓，既有着“循经以上，系于心包，络心系”的功效，也别走于三焦，可调节三焦之气机，有着理气、宽胸、活血、祛瘀等作用，因而对胸痹病有着特殊的疗效［11］。《灵枢·经脉》曰“手心主之别，名曰内关……实则心痛，虚则烦心，取之两筋间也”，印证了内关穴善于治疗胸痹、心痛病等心系疾病，故除对四总穴的专效记载外，亦有“心胸内关谋”之说。现代一些基于数据挖掘对针灸临床治疗冠心病选穴规律的分析中指出，内关穴是选取频率最高的穴位［12-13］，冠心病患者也往往会在内关穴位置及其附近局部出现特殊的反应［14］。大量的实验研究也表明，针灸内关穴具有缓解心前区疼痛、抑制炎性因子、保护心肌细胞、减少内皮细胞损伤、改善心肌缺血状况以及促进预后恢复等作用［15-20］。因此，在临床应用中内关穴一直作为治疗冠心病的首选穴位。

2 针灸内关穴治疗冠心病的临床应用

在临床实际运用中，不仅有单纯的针刺与艾灸疗法，同时还有电针、温针、皮内针、埋线、穴位注射、针药结合等一系列复合疗法与特殊疗法，每种针法均有其独特的疗效和擅长治疗的病证，故临床上往往会辨证采取多种疗法综合运用。

2.1 体针法 体针法通过毫针对体表经络和穴位施以不同的针刺手法刺激达到治疗疾病的效果［21］，是针灸临床治疗中使用最传统、最广泛、最普遍的一种治法。孙寒梅等［22］对大鼠进行心肌缺血造模后，分为对照组、非穴位组、外关穴组和内关穴组，针刺干预内关穴7 d，通过记录大鼠心电图变化、观察心肌形态学及超微结构变化、超声心动图检测、血清心肌酶谱等检查方式对比疗效，结果发现针刺内关穴可以改善心肌缺血对大鼠心肌组织造成的损伤，且效果优于其他穴位。何永刚等［23］将SD小鼠通过结扎冠状动脉分支造模后，随机分为对照组、模型组、假手术组和针刺组，并于术后第2天开始针刺干预，取内关穴为主穴，持续5 d，治疗结束后，通过心电图检查发现针刺组ST段的抬高趋势远低于其他组，这说明针刺内关穴可以有效地保护心肌组织，减少缺血缺氧导致的心肌梗死面积并优化心肌组织能量代谢。

2.2 艾灸法 艾灸法是指将艾叶揉搓制成的施灸工具点燃，借助热力及艾草的药效作用于体表局部的治疗方法［24］。修晟尧等［25］将64名诊断为冠心病稳定性心绞痛的患者随机分为治疗组与对照组。其中治疗组仅予以附子理中汤口服，而对照组则在前者的基础上，增加以艾灸内关穴为主要治疗的干预手段。经2周的治疗后，对照组在减低中医证候积分、缓解冠心病证候、减少硝酸甘油使用量及心电图改善等方面的表现均优于治疗组。可见配合艾灸内关穴对冠心病心绞痛的治疗效果明显优于单纯口服温阳通脉类中药的疗效，艾灸内关穴对冠心病心绞痛有着明确的改善作用。白桦等［26］随机将36只SD大鼠分为对照组、模型组和4个治疗组，分别在内关等穴处施以麦粒灸疗法1、2、3、5 d，每次治疗以灸6壮为度，并在最后一次治疗后进行急性心肌缺血模型的制作。通过对心肌损伤标志物变化的对比，发现麦粒灸内关穴可以有效防治急性心肌缺血改变。

单纯的针刺与艾灸疗法简便易行，手法丰富，用法灵活，便于术者直观掌握患者接受治疗时的反应，及时调整治疗方案，更能体现出术者针灸治疗的手法水平，并为其他复合疗法提供基础。但也因此较为依赖于术者的主观经验和判断，难以对治疗方案进行定性定量的规范化管理，也无法对疗效做出客观评判。且刺激因素单一，在治疗复杂证型以及疗法的丰富性方面具有局限性，往往需要与其他治疗方法相互配合。

2.3 温针法 温针又称为温针灸或针柄灸，一般指在留针过程中将艾炷留置于针柄上，将其点燃后加热针体，温热刺激通过针体传入施针局部组织深处［27］，是针刺法与艾灸法结合的一种独特疗法。毛丽旦［28］分别对100例冠心病心绞痛患者在内关等穴位实施温针灸和常规针刺治疗。经对比结果显示，观察组患者的血浆黏度、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯等指标与对照组相比较具有差异（P<0.05），提示温针法在促进患者血液循环的同时，可以改善异常的血脂情况。杨海艳［29］随机将120例老年动脉粥样硬化性心脏病患者分为对照组和实验组，前者采用常规药物治疗方案（抗血小板、硝酸酯类等药物），后者在药物治疗的基础上增加以内关穴为主穴的温针灸治疗。经过4周的治疗，对比两组患者理化检验结果及症状改善情况，实验组在血脂指标水平、症状积分等指标方面均取得了比对照组更好的表现。

温针灸将针刺刺激与温热刺激相结合，使艾条燃烧的热量不再停留于体表，而是传入皮下组织深层，增强了温热的渗透效果，尤其对寒凝证、湿盛证、血瘀证的治疗效果更为明显。

2.4 电针法 电针法是指在体针治疗的留针阶段，在针体上通以特定电流的治疗方法［30］，其特点是可根据不同的治疗要求，适当地调整电流刺激的强度、频率等干预方式，以达到不同的治疗效果。陈晨等［31］选取60名冠心病心绞痛的患者口服复方丹参片，其中30名患者选取内关、心俞、膻中等穴位进行4周的电针治疗并组成实验组。通过对比患者接受治疗前后冠心病心绞痛的发作频率、缓解程度及严重程度等变化，可发现实验组的总有效率（93.3%）明显高于对照组（76.7%），由此可知电针内关穴可以显著缓解冠心病心绞痛的发作症状。杨恩达［32］选取ASIC3-/-小鼠40只，分为空白组、模型组、内关组、列缺组、足三里组和非经非穴组，经心肌缺血造模后（空白组除外），对每个组进行相同的电针干预，并对比电针前后心电图、心室肌组织腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）敏感性钾离子通道蛋白、蛋白激酶的表达量改变，再次证明电针干预内关穴可以改善小鼠的心电图T波外，同时发现可以使小鼠心肌缺血后本应大量出现的ATP敏感性钾离子通道蛋白磺酰脲受体2A、磺酰脲受体2B、内向整流钾通道6.1及内向整流钾通道6.2亚基表达较前显著减少，同时也降低了小鼠蛋白激酶A和蛋白激酶C-β的表达。而组间对比则反映了电针刺激内关穴的效果要优于其他实验组，体现了内关穴的循经特异性。

电针疗法的特点在于可以通过不同频率、强度、时间和波形的选择，使其施加的电流刺激能够在整个留针期间稳定持续输出，使得电针疗法的治疗方案变得相对客观化，比较适合运用于临床及动物实验。同时通过合理选择正负极的位置，可以将点刺激扩大成线刺激甚至是面刺激，扩大其治疗的影响范围。

2.5 针药结合法 广义的针药结合法泛指针灸疗法与药物联合治疗特定疾病的一种综合疗法［33］，目前使用最广泛的是针灸治疗结合服用中药汤剂的疗法。周易等［34］选取100例不稳定型心绞痛患者并随机分为对照组与观察组。前者予以西医常规抗栓等对症支持治疗治疗，观察组则在常规西医治疗的方法上予以血府逐瘀汤配合针灸治疗（取内关穴，配以心俞、通里等穴）。经1个月治疗后，发现观察组患者典型症状的发作程度、频率、持续时间以及硝酸甘油服用的剂量等指标均较对照组显著降低，说明血府逐瘀汤联合针灸治疗的效果优于单纯西医治疗方法。此外瓜蒌薤白白酒汤、补阳还五汤、丹桂三香汤等［35-37］方剂联合针灸内关穴疗法都对不同证型的冠心病有着更好的疗效。而另一种通过直接在穴位局部肌肉注射药物的疗法称为穴位注射，又称水针［38］。温屯清等［39］选取120例冠心病心绞痛气郁血瘀型的患者予硝酸山梨酯片口服作为基础治疗，其中60例患者在基础治疗上选取内关、心俞等穴位进行1.5 mg腺苷钴胺穴位注射，并配合口服自拟方。结果治疗组心绞痛的持续时间、缓解程度及发生频率和中医证候评分均较治疗前降低（P<0.05），且均低于对照组，治疗组的总有效率为86.67%，而对照组则为66.67%。证明了常规西医药物治疗配合穴位注射的综合疗法对于冠心病心绞痛有着更好的疗效。目前亦有中药汤剂配合穴位注射的疗法在临床上不断开展和应用，可见上述几种疗法都各有优势且均优于单一疗法。

3 讨 论

目前对于针灸疗法治疗冠心病以及内关穴对治疗冠心病的特异性研究仍是当下的热点，许多学者在文献记载、作用机制、临床疗效等多个方面进行了广泛的探索，近几年相关成果不断涌现，极大地促进了针灸疗法和内关穴在冠心病临床治疗方面的应用，该疗法将进一步体现出其特有的重要性与实用性。但也要认识到还存在以下几点问题。1）在许多关于针灸疗法治疗冠心病的临床实验中，对于治疗方案的取穴，既没有统一的数量标准，也没有统一的配穴标准，有些按照教科书或相关书籍的推荐取穴，有些则按照针灸医师个人或所在单位的临床经验取穴，这也导致不同方案的实验结果之间难以进行横向比较。2）现阶段的研究更多专注于针灸单个穴位对某种疾病的临床疗效，而忽略了其配穴以及所在经络的机制和作用。从中医整体观的角度来看，针灸的治疗效果是多种刺激在多个穴位以及经络上的共同结果，配穴的不同很大程度上会影响对主穴功效的探讨。3）对于针灸的刺激量、作用程度以及实验结果的确定目前还缺乏客观化的指标。对于“得气”感的定义，以及是否产生了“得气”感，仍依靠患者及施针者的主观描述来确定，其可靠性难以保证，所产生的实验结果也不够客观，这将直接影响各实验组与对照组之间的差异性是否真实。

因此为进一步提高针灸疗法的可靠性与真实性，一方面还需要更多高质量的临床观察、动物实验和数据分析等研究来提供高等级的证据，另一方面应当制定更加客观化、数据化、标准化的治疗或实验方案，并统一治疗效果的判定标准，为针灸内关穴疗法在临床上治疗冠心病的进一步运用提供更有力的依据。